Доля больных с ВИЧ-инфекцией в УР у которых

Доля больных с ВИЧ-инфекцией в УР, у которых установлен диагноз хронического гепатита В и /или С • 70 • 63 • 60 • 55 • 51 • 48 • 50 • 44 • 40 • 30 • 20 • 10 • 4. 6 • 0 • 2007 • 8. 3 • 7. 6 • 4. 4 • имели ВГС среди состоящих на "Д" учете • имели ВГВ среди состоящих на "Д" учете • 2008 • 2009 • 2010 • 8 • 2011

Влияние ВИЧ на туберкулез HCV инфекции – Более высокая (в 2 – 8 раз) концентрация РНК HCV в крови (ниже частота спонтанного выздоровления); – более тяжелое течение HCV инфекции; – более высокая частота (в 2 – 5 раз) и более быстрое развитие цирроза; – более высокая летальность вследствие болезни печени; – более частое развитие гепатотоксичности приеме АРТ, противотуберкулезной или антибактериальной терапии и, как следствие, прекращение АРТ; – более высокая частота передачи ВГС от матери к ребенку: с 5 до 2 О%

ВИЧ-инфекция и гепатит С Учитывая неблагоприятное взаимовлияние ВИЧ-инфекции и ГС, отрицательную роль ХГС при лечении ВИЧ-инфекции, каждый ВИЧинфицированный пациент, страдающий хроническим гепатитом С (имеющий РНК НСV в крови), должен рассматриваться как кандидат на назначение этиотропной терапии.

Основные противопоказания к противовирусной терапии ВГС декомпенсированный цирроз печени тяжелые сопутствующие заболевания сопутствующие аутоиммунные заболевания злоупотребление алкоголем, активное употребление наркотиков психические заболевания в анамнезе беременность кормление грудью возраст моложе 18 лет гиперчувствительность к одному из препаратов

Лечение ХГС у пациентов, страдающих наркоманией и алкоголизмом Основная часть пациентов с ХГС имеет опыт употребления наркотиков в анамнезе Факторы, определяющие принятие решения о лечении: - приверженность к лечению - переносимость лечения (психосоматические расстройства) Единичные эпизоды употребления наркотиков не являются основанием для исключения пациента из программы лечения

Противопоказания к терапии Наркомания не является абсолютным противопоказанием к лечению ГС, т. к. она не отражается на его результатах, если пациенты завершают полный курс противовирусной терапии

Показания для лечения ХГС у больных ВИЧ-инфекцией Всем ВИЧ-инфицированным пациентам с ХГС (при наличии РНК HCV) показано лечение гепатита С до начала ВААРТ При количестве CD 4+лимфоцитов < 200 кл/мкл ( 350) сначала проводят ВААРТ, а после увеличения числа CD 4+лимфоцитов подключают терапию ХГС Методические рекомендации Минздравсоцразвития России «Профилактика и лечение сопутствующих заболеваний (туберкулез, вирусные гепатиты, ИППП) у взрослых и подростков больных ВИЧ -инфекцией» от 20. 12. 2006 г. № 7126 -РХ.

Цели проведения противовирусной терапии ГС Первичная цель: Достижение устойчивого вирусологического ответа. Вторичные цели: Регресс фиброза. Исчезновение внепеченочных проявлений ВГСинфекции. Уменьшение риска передачи вируса. Если не удается достичь УВО, то проведение интерферонотерапии способствует замедлению прогрессирования фиброза печени и предупреждению неблагоприятных клинических исходов (терминальная стадия печеночной недостаточности, гепатоцеллюлярная карцинома)

Что делать, если решение о необходимости лечения принято? Показатель Комментарии Генотип ВГС и уровень РНК ВГС (количественный анализ) Ал. АТ, Ас. АТ Влияют на сроки лечения Антитела к пероксидазе, гладким мышцам, микросомальным антигенам печени и почек (анти. LKM 1), а также антинуклеарные антитела Уровень ТТГ, глюкозы в плазме, ферритина или железа в сыворотке Прогноз эффективности лечения ЭКГ Выявление ИБС, которая при вызванной лечением анемии может перейти в декомпенсированную фазу Пег-ИФН и рибавирин противопоказаны беременным Оценка выраженности цитолитического синдрома Биопсия печени, фибросканирование, сывороточные Оценка степени фиброза. Биопсия полезна, но маркеры не обязательна, когда решение о начале лечения принято Показатели свертываемости крови, общий белок, Оценка белково-синтетической функции альбумин печени Женщинам - тест на беременность УЗИ печени и уровень альфа-фетопротеина Каждые 6 мес. при наличии цирроза

Препараты, применяемые для лечения гепатита С Интерфероны: › пегилированный ИНФ (Пегасис) a-2 a 180 мкг/неделя п/к › пегилированный ИНФ (Пегинтрон) a-2 b 1, 5 мкг/кг/неделя п/к Нуклеозидные ингибиторы: › рибавирин 800 -1200 мг/сутки внутрь

Стандарты комбинированной терапии в РФ Препараты Пегасис [1] + Рибавирин [1] 200 мг капсулы разделенные на 2 приема в день Пег. Интрон [2] + Ребетол [3] 200 мг капсулы Разделенные на 2 приема в день Генотип 1 или 4 Генотип 2 или 3 180 мкг/неделю подкожно <75 кг 1000 мг/день ≥ 75 кг 1200 мг/день 800 мг/день 1. 5 мкг/кг/нед подкожно (выпускается 5 форм: 50, 80, 100, 120, 150 мкг) Дети: 60 мкг/м 2/нед < 65 кг: 800 мг/день 65 -85 кг: 1000 мг/день 86 - 105 кг: 1200 мг/день > 105 кг : 1400 мг/день Дети: 15 мг/кг/день

Стойкий вирусологический ответ, % Стойкий ответ при различных режимах лечения ХГС 4 3 3 2 1 1 y, Lindsay K. L. et al. Hepatology , 2001; 34: 395 -403 2 Mc. Hutchinso n J. G. et al. N. Engl. J. Med. , 1998; 339: 1485 -1492 2 Poyn ard T. et al. Lancet, 1998; 352: 1426 -1432 3 Manns M. P. et al. Lancet, 2001; 358: 958 -965 4 Mc. Hutchinson J. G. et al. Gast roenterology, 2002; 123: 1061 -1069 1

Частота рецидивов • Пег. Интрон • Пег. ИФН альфа- 2 а

Мониторинг ответа на лечение Пег. ИФН + рибавирин Быстрый вирусологический ответ (БВО) РНК ВГС не определяется на 4 -й неделе терапии Ранний вирусологический ответ (РВО) РНК ВГС определяется на 4 -й неделе, но не определяется на 12 - й неделе Устойчивый вирусологический ответ (УВО) РНК ВГС не определяется на 24 неделе Нет ответа Уровень РНК ВГС падает менее чем на 2 log 10 от исходного уровня на 12 -й неделе лечения Частичный ответ Уровень РНК ВГС падает более чем на 2 log 10 от исходного уровня на 12 -й неделе лечения, но РНК ВГС все еще определяется на 12 и 24 неделе лечения Ускользание ( вирусологический прорыв) Повторное появление РНК ВГС после достижения вирусологического ответа в любое время в течение терапии

Оптимальная продолжительность терапии ХГС у больных ВИЧ-инфекцией РНК HCV отр W 12 W 24 G 2/3 W 4 24 недели терапии * G 1/4 > 2 log сниж РНК HCV полож РНК HCV отр РНК HCV полож < 2 log сниж РНК HCV W 48 G 2/3 G 1/4 W 72 48 недель терапии 72 недели терапии Стоп * Для пациентов с исходно низкой вирусной нагрузкой (<4 х105 МЕ/л) и минимальным фиброзом печени Soriano V, Puoti M, Sulkowski M, Cargnel, Benhamou Y, peters M, Mauss S, Brau N, Hatzakis A, Pol S, Rockstroh J. AIDS 2007 in press

Рекомендации по длительности лечения ХГС Пег. ИФН в сочетании с РБВ больных ВИЧинфекцией • 24 недели • 2 или 3 генотип ВГС, • исходно низкая виремия (< 400 000 МЕ/л), • наличие быстрого вирусологического ответа на 4 неделе терапии • минимальный фиброз (отсутствие цирроза) • 48 недель • 1 или 4 генотип ВГС, • высокая виремия, • отсутствие БВО на 4 неделе терапии • наличие выраженного фиброза • 72 недели • 1 или 4 генотип при отсутствии БВО и наличии РВО (12 неделя)

Показатели, свидетельствующие о возможности достижения УВО при терапии ХГС Пациенты с 2 и 3 генотипом ВГС Отсутствие цирроза Возраст моложе 40 лет Высокий уровень АЛТ (> 3 ВГН) Низкий уровень РНК HCV < 400 000 МЕ/мл Число CD 4 (+) клеток более 500 в мм 3 Концентрация РНК ВИЧ в плазме менее 10 000 копий/мл Отсутствие употребления алкоголя

Процент пациентов с неопределяемым уровнем РНК HCV в процессе лечения ХГС в зависимости от генотипа HCV

Распределение больных с ВИЧинфекцией и ХГС в УР в соответствии с генотипами • РФ • УР • 0, 6 % • 16% • 34% • 41% • 55% • 1 • 2 • 3, 4 • 3 % • Нетипируемые • 47, 7 % • 2, 3% • 1 • 2 • 3 • Нетипируемые

Как оценивают эффективность и безопасность лечения Показатель Комментарии Общий клинический анализ крови (с лейкоцитарной формулой) и активность аминотрансфераз РНК ВГС – качественный анализ РНК ВГС – количественный анализ Каждые 4 недели Количество CD 4 -лимфоцитов Каждые 12 недель Через 4 недели лечения (для оценки БВО), 24, 48 недель лечения (на 72 неделе при длительном лечении), а также через 24 недели после окончания лечения На 12 неделе лечения

Основные нежелательные явления противовирусной терапии Рибавирин Гемолитическая анемия – 2% Препараты ИФН Гриппоподобный синдром – 100% Нейтропения – 13% Тромбоцитопения – 2% выпадение волос – 0% Депрессия – 2% Нарушение функции щитовидной железы – 0% Потеря веса – 2%

Гематологические нарушения у пациентов с ВИЧ/ВГС, получающих противовирусную терапию • Два пути продолжения лечения • применение гемопоэтических факторов • коррекция доз ПЕГ-ИФН и РБВ

Применение гомопоэтических факторов • Позволяет сохранить эффективность лечения • Эритропоэтин 10 000 - 40 000 ЕД/неделю с дальнейшим уменьшением дозы • Гранулоцитарный колониестимулирующий фактор 300 -480 мкг ежедневно подкожно в течение 5 дней.

Коррекция доз Пег. ИФН и РБВ ↓дозы РБВ до 600 мг/сут ↓ дозы пег. ИФН на Прекращение 70, 50 или 25% терапии Абсол. число нейтрофилов - <750/мкл <500/мкл Число тромбоцитов - 25 00050 000/ мкл <25 000/мкл Hb в отсутствие заболеваний сердца 85 -100 г/л - <85 г/л ↓ Hb при на >20 г/л в заболеваниях сердца течение любых (стабильное 4 нед. лечения состояние) <120 г/л, несмотря на прием сниженной дозы в течение 4 нед.

Влияние терапии Пег-ИФН и РБВ на течение ВИЧ-инфекции Количество CD 4+ лимфоцитов в среднем снижается на 100 клеток/мм 3 Процентное содержание CD 4+ клеток не меняется Уровень РНК ВИЧ снижается в среднем на 0, 5 log 10 Нет доказательств, что терапия гепатита С ускоряет прогрессию ВИЧ-инфекции

Изменение среднего уровня СD 4 и ВН ВИЧ на фоне противовирусной терапии

АРВ-препараты, рибавирин, пегилированный интерферон НИОТ: Зидовудин Фосфазид Абакавир Необходимо избегать назначения зидовудина и фосфазида в связи с повышенным риском развития/усугубления анемии и нейтропении Абакавир имеет с рибавирином одинаковый путь метаболизма, конкурирует за метаболические ферменты ИП: Калетра, Атазанавир ННИОТ: Стокрин (увеличение риска психических расстройств) ИИ: Исентресс

Клинический пример Пациентка Р. , 35 лет Антитела к ВИЧ обнаружены в 2000 году при постановке на учет по поводу беременности. Беременность прервана. Диагноз: ВИЧ-инфекция, стадия 4 Б, фаза ремиссии на фоне АРТ: 3 ТС/ZDV+LPV/r. Цирроз печени НСV-этиологии, генотип 1 А, стадия начальных проявлений, умеренной активности. ХПКН субкомпенсация (7 баллов по шкале Чайлд-Пью). ПГ 1 -2 ст. Гиперспленизм.

Клинический пример В 2008 году появилась возможность проведения противовирусной терапии ХГС, получено согласие пациентки. В схеме АРТ произведена замена комбивира на абакавир + ламивудин Начата терапия: Пег. Интрон 100 мкг/нед. Ребетол 1000 мкг/сутки (Вес 64 кг)

Клинический пример Показатель До лечения 12 недель 24 недели 48 недель Не опр. РНК НСV МЕ/мл 2, 3 * 10 Hb г/л 119 94 105 118 Эритроциты 12 *10 /л 3, 91 3, 36 3, 07 3, 0 Лейкоциты *10 9 /л 3, 5 2, 6 2, 1 лейкостим 2, 2 лейкостим АЛТ МЕ/Л 63, 9 27, 2 28, 1 39, 4 АСТ МЕ/л 69, 4 41, 3 34, 9 45, 8 СД 4 кл/мкл 592 450 500 517 5

Клинический пример РНК ВИЧ не определялся на всем протяжении лечения Успех лечения в данном клинически сложном случае был определен благодаря адекватному подбору доз препаратов