Докладчики Муксинова Марина Есаулова Татьяна Инфаркт миокарда До

Докладчики: Муксинова Марина Есаулова Татьяна Инфаркт миокарда До, во время и после операций

Артур У. Уоллес, доктор наук, анестезиолог в Калифорнийском университете, Сан-Франциско «Даже мысли об операции увеличивают риск сердечного приступа»

Характер перенесенного инфаркта (транмуральный или субэндокардиальный) не влияют на степень риска

Сроки периоперационных ИМ С патологическим зубцом Q В течении 72 ч после операции(обычно на 23 сутки) Без патологического зубца Q В первые сутки

Оценка степени риска для больного с уже установленным диагнозом ИБС обычно основывается на факторах, относящихся к трем группам: 1. Факторы риска связанные с самим больным 2. Функциональные резервы пациента 3. Факторы риска, связанные с операцией

Факторы риска связанные с самим больным делятся на три группы : • большие, • средние, • малые.

Большие факторы риска (признаки нестабильной ИБС) Инфаркт миокарда < 6 недель Ишемия миокарда класса 3 -4 Остаточная ишемия после инфаркта миокарда Клинические признаки ИБС и недостаточности кровообращения • АКШ или чрескожная коронарная ангиопластиска < 6 недель • •

Факторы риска средней тяжести (признаки стабильной ИБС) • Инфаркт миокарда > 6 недель, но < 3 месяцев (> 3 месяцев при наличи осложнений), подтвержденный анамнезом и ЭКГ • Ишемия миокарда класса 1 -2 • Остутствие симптомов после инфаркта при использовании максимальной консервативной терапии • Задокументированная ишемия миокарда в периоперационном периоде при предыдущей операции

Факторы риска средней тяжести (признаки стабильной ИБС) (2) • Немая ишемия (Холтеровский мониторинг) • АКШ или чрезкожная коронароангиопластика > 6 недель, но < 3 месяцев (> 6 лет применении антиангинальной терапии) • Вентрикулярная аритмия • Сахарный диабет • Возраст старше 70 лет • Фракция изгнания ЛЖ менее 35%

Малые факторы риска: Положительный семейный анамнез Множественные заболевания сосудов Гиперхолестеринемия Курение Нарушения ЭКГ (аритмия, гиперофия ЛЖ, нарушения внутрижелудочковой проводимости) • Состояние после неосложненного ИМ без какой-либо медикаментозной терапии • АКШ или чрезкожная ангиопластика более 3 мес. , но менее 6 лет без необходимости в сопутствующей терапии. • • •

Функциональные резервы пациента • Одним из важных детерминантов периоперативного риска является переносимость больным физической нагрузки. • При отсутствии клапанной патологии фракция изгнания левого желудочка считатся достаточно надежным показателем функционального резерва миокарда.

Факторы риска, связаные с операцией Хирургические операции с точки зрения периоперативного стресса можно разделить на три группы: • Небольшие; • Процедуры средней степени риска; • Операции высококй степени риска.

Небольшие операции (риск коронарных осложнений менее 1%) • Эндоскопические операции • Амбулаторная хирургия • Операции на молочной железе и поверхностных структурах • Глазная хирургия • Пластическая и восстановительная хирургия

Процедуры средней степени риска (риск коронарных осложнений 1 -5%) • Небольшие сосудистые операции (включая эндартерэктомии) • Абдоминальные и торакальные операции • Нейрохирургические операции • Ортопедические операции • Простатэкстомии

Операции высококй степени риска (риск коронарных осложнений более 5%) • Экстренные операции среднего риска, крупные оперативные вмешательства • Операции на аорте и крупных сосудах • Длительные операции, сопровождаемые массивной кровопотерей • Ситуации с нестабильной гемодинамикой

Реваскуляризация • Реваскуляризация существенно снижает частоту коронарных осложнений после некардиологических операций. • Летальность у пациентов, которым было сделано АКШ на трех КА, с существенно сниженной вентрикулярной сократимостью составляет 0, 9% против 2, 4% без АКШ. • Любая операция, произведенная в течение 6 недель от ЧКАП сопровождается значительным риском тромбоза стента.

Сахарный диабет • У больных диабетом риск заболеваний коронарных сосудов от 2 до 4 раз выше, чем у обычного населения; • Диабет часто ассоциирутеся с немой ишемией.

Патогенез интраоперационного инфаркта миокарда Стенозирующий коронарный атеросклероз Нарушение функция эндотелия при уже существуещем ИБС Сужение просвета сосудов Коронарный тромбоз Снижение коронарного кровотока ? Ангиоспазм Ишемия миокарда Инфаркт миокарда Предоперационное эмоциональное перевозбуждение пациета (страх перед операцией)

Клиническая картина постоперационного ИМ Ø Артериальная ГИПОтония; Ø Сердечная недостаточность; Ø Аритмии; Ø Изменения психического статуса; Ø Отсутствие типичного болевого синдрома

Предоперационное обследование Ø Холтеровский мониторинг Ø ЭКГ с нагрузкой Ø Дипиридамол-таллиевое сканирование Ø Фракция изгнания левого желудочка Ø ЭКГ с нагрузкой добутамином Ø Коронарная ангиограмма

Прогноз зависит от : • размеров зоны инфаркта, • исходной функции левого желудочка, • наличия или отсутствия шока и аритмий

Фармакологическая подготовка (ПРЕДМЕДИКАМЕНТАЦИЯ) Бета-блокаторыпозволяют предохранить миокард от ишемии медикаментозным путем При лечении атенололом: периоперативная летальность (от кардиологических осложнений) снижается на 8% частота ишемических осложнений снижается на 15% При лечении бисопрололом: частота кардиологических летальных в 10 раз исходов и осложнений снизилась

Лечение 1. Нитроглицерин, антиаритмические средства, инотропные средства. 2. При обширном интраоперационном инфаркте миокарда, нестабильности гемодинамики или постоперационный ИМ в ранний периодэкстренная коронарная ангиография и баллонная коронарная ангиопластика.

Лечение (2) 3. Если инфаркт миокарда диагностирован во время коронарного шунтирования или в ранний послеоперационный период — ревизия шунта или наложение новых шунтов. 4. При тяжелом кардиогенном шоке — вспомогательное кровообращение (либо экстракорпоральная мембранная оксигенация).