Доклад по больному Подготовила студентка гр 618 Пшеницына

Доклад по больному. Подготовила: студентка гр. 618 Пшеницына Е. Г. Руководитель: ассистент кафедры к. м. н Шуткова А. Ю.

Официальный анамнез. Мальчик Н Дата рождения: 24. 12. 2011 г. Дата поступления в ДГКБ № 1: 27. 12. 2011 г в 7 отделение (на 4 сутки жизни); в 8 отделение 07. 02. 2012 г; в 4 отделение 10. 02. 2012 г. Кем направлен: родильный дом № 1. Диагноз направившего учреждения: ППЦНС, смешанного генеза, синдром двигательных нарушений, кефалогематома правой теменной кости, неонатальная желтуха, ЗВУР, группа риска ВУИ.

Акушерско-гинекологический анамнез. Мать – 33 года; Место работы: домохозяйка; Гинекологический анамнез: здорова; Беременность 3, роды 2: 1 беременность – м/а в 8 недель в 2008 г; 2 беременность – преждевременные роды в 2010 г, мальчик –здоров; Настоящая беременность на фоне ОАГА: На учете не стояла;

Токсикоз в начале и в конце беременности ( тошнота на запахи); ОРВИ- на 7 месяце беременности( повышение температуры тела до 38, кашель, насморк); Отеки в конце беременности; Роды 2 срочные, быстрые, в головном предлежании ( 1 период 3 ч20 мин, 2 период 10 мин, безводный период 10 мин , воды мекониальные с запахом); СЗРП; Хроническая фетоплацентарная недостаточность; Хроническая никотиновая и алкогольная зависимость.

Оценка по шкале Апгар- 8/8 балов; Масса тела-1650 г ( соответствует 28 недели гестации); Длина тела-44 см (соответствует 29 недели гестации); Окружность головы-27 см (соответствует 27 недели гестации); Окружность грудной клетки-25, 5 см (соответствует 26 недели гестации);

Анамнез заболевания. Состояние с рождения средней тяжести, (по ЗВУР) крик слабый. Кефалогематома правой теменной кости, 2*2 см без увеличения, мягкая. В легких дыхание пуэрильное, ЧД 48 в минуту. Тоны сердца ритмичные, отчетливые. ЧСС 146 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Рефлексы снижены, тонус переменный. На 1 сутки единичный клонус стоп. Без нарушения дыхания, без повторений. На 3 сутки- иктеричность кожи головы и груди.

• Абстинентный синдром: • ребенок неактивен, крик слабый, периодические эпизоды возбуждения с болезненным криком. • Ребенок не усваивает пищу, плохо сосет, часто срыгивает.

В ОАК от 26. 12. 11 г (на 2 сутки жизни): гемоглобин- 221 г/л, Эритроциты-5, 98 *10*12/л, Лейкоциты- 11, 4 *10*9/л, Сегментоядерные-30, 8%, Лимфоциты- 59, 6%, Моноциты- 9, 6%, Сахар крови- 2, 18 ммоль/л Общ биллирубин-235 мкмоль/л Прямой-40 мкмоль/л

лечение: 5% р-р глюкозы Р-р калия хлорида, кальция глюконата Викасол Этамзилат Амписид фототерапия Ребенок 27. 12. 11 г (на 4 сутки жизни)переведен в 7 отделение ДГКБ № 1.

Состояние при поступлении: Соматический статус. Состояние тяжелое, беспокоится при осмотре. Низкая масса тела у ребенка рожденного в срок – 1533 гр. Кожа желтушная, на грудной клетке рассеянная уртикалная сыпь, акроцианоз. В зеве - чисто. Выраженная пастозность голеней, стоп, внизу живота. Перкуторно (над легкими) легочный звук. Аускультативно дыхание проводится равномерно, несколько ослаблено. ЧД 54 в минуту. Тоны сердца ритмичные. Приглушенные. ЧСС 148 в минуту.

Живот вздут, мягкий, безболезненный. Селезенка не увеличена. Пуповинный остаток сухой, на скобке, умеренная гиперемия кожи на верхнем участке пупочного кольца Мочеполовые органы сформированы правильно, по мужскому типу. Слева крипторхизм. Стул желтый, мазевидный. Мочится удовлетворительный.

Неврологический статус: Менингеальные симптомы отрицательны Большой родничок 3* 3, 5 см, не выбухает. Крик слабый, периодические эпизоды возбуждения с болезненным криком. Голову запрокидывает назад. В правой теменной области гематома 2*2, 5 см. Кожа над ней не изменена. Глаза открывает, симптом «Грефе» непостоянный. Рефлексы новорожденных: Опора недостаточная, рефлекс автоматизма ходьбы, ноги перекрещивает в нижней трети голеней. Сухожильные рефлексы коленные d=s, оживлены. Мышечный тонус несколько повышен. Черепно –мозговая иннервация не нарушена.

Диагноз при поступлении: Перинатальное гипоксически –геморрагическое поражение центральной нервной системы, острый период, синдром двигательных нарушений, повышенной возбудимости, средней степени тяжести. Неонатальная желтуха средней тяжести. ЗВУР по гипопластическому типу. Группа риска ВУИ. Кефалогематома правой теменной области. Рекомендовано: Питание по 10 мл 7 р/день Антибилтики -Цефотаксим в/в, Антиоксиданты-Аскорбиновая к-та Десенсибилизирующая терапия Инфузионная-Глюкозо-солевые р-ры Фототерапия

Общий анализ крови. Данные лабораторных исследований. показатель 28. 12. 11 г 24. 02. 12 14. 03. 12 Гемоглабин г/л 191 95 105 Эритроциты*10*9/л 6, 0 3, 3 3, 5 Цветовой показат. 0, 96 0, 86 0, 92 Ретикулоциты Гематокрит % Тромбоциты*10*9/л 13 10 57 276 Лейкоциты*10*9/л 10 10, 6 8, 6 Палочкоядерные % 3 2 2 Сегментоядерные% 41 32 24 Эозинофилы% 5 2 3 Лимфоциты% 44 57 63 7 7 8 Моноциты%

показатель 28. 12. 11 г 28. 02. 12 г 19. 0312 г 5, 0 1 1 Цвет Светложелтый Светло-желтый Светложелтый Прозрачность Полная полная Полная Реакция Кислая Белок г/л - - Отр. Глюкоза г/л - Отр. Кетоновые тела - - - Эпителий ед. в поле зрения Переходный единичный переходный единичный Переходный единичный Лейкоциты 0 -1 1 -2 0 -1 эритроциты - - - Количество, мл

СРБ- от 28. 12. 11 г- отрицательный. Биохимия крови от 28. 12 биллирубин общ повышен до 466 мкмоль/л за счет свободного, умеренно повышен Ас. Ат до 1, 15 мкмоль/л К 10. 01. 12 биллирубин снизился до 21, 31 мкмоль/л ИФА - от 24. 01. 12 г. Ig G к Mycopl. hominis- сильно-положительно. • Копрограмма –по возрасту

Инструментальные исследования: Ro-графия грудной клетки: от 27. 12. 11 пневмопатия, отечная форма. ЭКГ- от 28. 12. 11 гипертрофия миокарда правого предсердия. Снижены процессы реполяризации миокарда желудочков. ЭХОКГ –от 21. 01. 12 дополнительная трабекула в полости ЛЖ. Закрывающаяся артериальная связка. ООО 3, 7 мм с левоправым сбросом. Узи ОБП от 29. 12. 11 холестаз, деформация желчного пузыря, уплотнение поджелудочной железы.

НСГ от 29. 12. 11 и 27. 01. 12 постгипоксические изменения, очаговые зоны перивентрикулярной лейкомаляции, киста правой субэпиндимальной зоны. Незрелость, стабильная дилятация передних рогов боковых желудочков. КТ от 6. 02. 12 признаки гипоксическиишемического поражения головного мозга. Умеренные признаки внутричерепной гипертензии.

Консультация специалистов. Невролог: от 16. 01. 12 (на 24 день жизни) Взгляд четко не фиксирует, на звук реагирует слабо, голову в вертикальном положении не удерживает, неэмоциональный. Диффузный мраморный цианоз в покое. Самостоятельно не сосет, кормится через зонд. Мышечный тонус повышен в сгибателях ног, переменный в сгибателях рук, D=S Сухожильные рефлексы оживлены с ног. D=S Опора на стопу умеренно снижена, рефлекс автоматической ходьбы не вызывается, хватательный, ладонноротовой умеренно снижены Офтальмолог : от 02. 12 Частичная атрофия зрительных нервов.

Проведенное лечение. 1. инфузионная терапия: глюкозо-солевыми растворами с учетом физиологической потребности. 2. кормление через зонд, с увеличением разового объема до 6070 мл, каждые 3 часа 3. антибактериальная терапия: - Цефтриаксон с29. 12 -13. 01 по 80 мг в/м 1 р/д - Цефабит с 18. 02 - 10. 03 по 140 мг в/м - Цефотаксим 27. 12 - 29. 12 по 80 мг в/в кап 2 р/д • 4. ноотропная и метаболическая терапия: - Кортексим с 23. 01 - 01. 02 по 2, 0 - Элькар с 12. 02 -13. 03 по 3 кап * 2 р - Актовегин с 16. 01 -23. 01 по 0, 5 - Вит В 6 , С

• • - 5. дегидратационная терапия: Диакарб с 11. 01 -07. 02 по ½ пор Аспаркамс 11. 01 -07. 02. по ½ пор Лазикс 6. симптоматическая: Магний сульфат, калий хлорид 29. 12 -3. 01 Урсосан с 27. 12 -7. 01 Фолиевая кислота с 09. 02 Реланиум 06. 02 Вит Д

Осмотр Состояние ребенка на 16. 03. 12 г ребенка тяжелое. Начал сосать самостоятельно по 10 мл смеси, остальные 60 мл докармливаются через зонд Сосет плохо, долго, быстрое утомляется. На увеличение объема через соску срыгивает. Вес-2970 гр; прибавка в весе низкая, Рост 48 см, отставание в росте. На осмотр реагирует вяло. Глаза открывает. Кожные покровы бледно- розовые, с мраморным оттенком, чистые. Цианоз носогубного треугольника, акроцианоз. Слизистые оболочки чистые. В зевеспокойно. Носовое дыхание затруднено, отделяемого нет. Перкуторно над легкими ясный легочный звук.

При аускультации- дыхание пуэрильное, хрипы не выслушиваются. ЧД- 40 в минуту. Тоны сердца ясные, чистые, ритмичные. ЧСС- 138 в минуту. Границы сердца: праваяпо правой парастернальной линии, верхняя 2 ребро, левая- на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии; Живот мягкий, безболезненный, доступен глубокой пальпации. Печень у края реберной дуги. Селезенка не увеличена.

Мочеполовые органы сформированы по мужскому типу. Крипторхизм слева. Мочится удовлетворитель но. Стула при осмотре не было.

Неврологический статус: Взгляд фиксирует слабо, на звук реагирует не постоянно. Голову в вертикальном положении не удерживает, периодическое запрокидывание головы назад. Ребенок малоэмоционален, не улыбается. Не сформирован комплекс оживления. ОГ – 34, 4 см, Огр-34 см. Большой родничок 3, 5*3, 5 см не пульсирует, не напряжен. ЧМИ без видимой патологии. Мышечный тонус повышен в сгибателях, больше в дистальных отделах. Сухожильные рефлексы с расширением рефлексогенной зоны. Опора на дистальные отделы стоп, с подошвенной флексией пальцев. При беспокойстве отмечается тремор кистей, подбородка, запрокидывание головы.

Обоснование диагноза: 1. на основании акушерского анамнеза. 2. Анамнеза заболевания. 3. Данных объективного осмотра (неврологический статус) 4. Динамики состояния ребенка. 5. На основании лабораторных и инструментальных данных.

Заключительный диагноз: Стойкое перинатальное поражение нервной системы, смешанного генеза( постгипоксическигеморагического, метаболического) с синдромом задержки в психо-моторном развитии, двигательных нарушений, растройства вегетативной нервной системы, внутричерепная гипертензия. Алкогольная эмбриофетопатия, абстинентный синдром в анамнезе. Дисплазия тазобедренных суставов. Частичная атрофия зрительных нервов. Пневмопатия. МАРС: дополнительная трабекула в полости левого желудочка. Закрывающаяся артериальная связка. ООО 3, 7 мм с лево-правым сбросом. Нормохромная анемия, средней степени тяжести.

Вопросы: 1. Какие признаки эмбриофетопатии есть у данного ребенка? 2. Чем обусловлена тяжесть поражения нервной системы и нервно психическое развитие?