Доклад на тему: Патологическая анатомия и классификации новообразований печени. Докладчик: Черкашин Владислав, 3 курс.
Опухоли печени разделяются на три категории: 1) Доброкачественные. Самые частые – это гемангиомы. Частота встречаемости 2 -3% от общей популяции. Чаще всего они не требуют никакого лечения. 2) Первичные злокачественные опухоли. Наиболее часто встречается гепатоцеллюлярная карцинома – возникает из печеночных клеток, которая осложняет почти всегда хронические заболевания печени, в частности цирроз и холангиоцеллюлярный рак, развивающийся из клеток внутрипеченочных желчных протоков. 3) Метастатические опухоли печени. Являются самыми частыми злокачественными новообразованиями, и они могут являться первичным проявлением онкологического заболевания.
Все новообразования печени малосимптомны (кроме гепатоцеллюлярной карциномы). Они чаще всего обнаруживаются случайно - при УЗИ органов брюшной полости. При обнаружении требуется дифференциальная диагностика с паразитарными кистами, абсцессами. В зависимости от условий выявления, для постановки диагноза иногда достаточно назначения неинвазивных методов визуализации печени (УЗИ, КТ, МРТ), но в определенных случаях приходится прибегнуть к гистологическому исследованию с помощью пункционных методов забора материала, или открытой биопсии.
Гистологическая классификация опухолей печени (ВОЗ, 1983) 1. Эпителиальные доброкачественные: · печеночноклеточная аденома, · аденома внутрипеченочных желчных протоков, · цистаденома внутрипеченочных желчных протоков. 2. Эпителиальные злокачественные: · гепатоцеллюлярный рак, · холангиокарцинома, · цистаденокарцинома желчных протоков, · смешанный гепатохолангиоцеллюлярный рак, · гепатобластома (злокачественная опухоль у детей), · недифференцированный рак. 3. Неэпителиальные опухоли: · Гемангиома, · инфантильная гемангиоэндотелиома, · гемангиосаркома, · эмбриональная саркома, др. 4. Различные другие типы опухолей: · тератома, · карциносаркома, др. 5. Неклассифицируемые опухоли; 6. Опухоли кроветворной и лимфоидной тканей. 7. Метастатические опухоли.
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ Гемангиома Кавернозные гемангиомы, самые частые опухоли печени после метастатического поражения, с которыми их необходимо дифференцировать. В общей популяции встречаются у 2 -3% людей. Гистологически представляют собой большое количество расширенных сосудистых синусов, в которых замедлен коровоток. Женщины более предрасположены к их появлению, что связывают с воздействием эстрогенов.
Они выглядят как ограниченное объемное образование, гипоэхогенное, не вызывающее сдавление соседних структур, четко отграничено. В 50% случаев они множественны, что осложняет дифференциальную диагностику с метастатическим поражением печени. Размер, в основном, менее 4 см. В случае большего размера они становятся симптоматичными и могут осложняться тромбозом, или кровотечением, что сопровождается интенсивной болью. В литературе описаны гигантские гемангиомы, вовлекающие целую долю и иногда почти всю печень. В процессе своего развития они могут склерозироваться, замещаться фиброзной тканью. Иногда они могу расти, но чаще всего сохраняют стабильный размер.
www. baermed. ch www. polysalov. vipvrach. ru
При размере новообразования 2, 5 см в диаметре и более методом выбора является эмиссионная компьютерная томография одиночных фотонов (SPECT) с использованием эритроцитов, меченных технецием 99 т. Медленный ток крови, поступающей из нормальных артериальных сосудов, через каверны гемангиомы приводит к тому, что она скапливается в этом своеобразном депо. Происходит аккумуляция меченых эритроцитов, а на отсроченных снимках (выполненных через 1 -2 ч) выявляется повышение радиоактивности в данной зоне. PECT подтверждает диагноз гемангиомы, т. к. обладает 100 % специфичностью. Однако он не всегда определяет гемангиомы маленького размера, тромбированные, облитерированные или расположенные вблизи основных внутрипеченочных сосудов. Поэтому чувствительность данного метода в целом ниже и составляет 80 -90 %. Неусиленное (А) и усиленное (В) компьютерное изображение гемангиомы в правой доле печени medportal. kz
Гепатоцеллюлярная аденома Редкая опухоль, почти всегда возникает на фоне высокого уровня эстрогенов, либо при их использовании в терапевтических целях, либо применении гормональных контрацептивов (риск возникновения х100 раз), соответственно чаще встречается у женщин. Гистологически образования представлены в виде узла, состоящего из обычных гепатоцитов, с естественной архитектоникой, но имеющий тенденцию к росту. Образование может быть бессимптомным, либо проявляться через некроз (боль), в случае некроза или кровотечения. Так же может озлокачествляться в гепатоцеллюлярную карциному. Формально показано хирургическое удаление vsepropechen. ru www. volgogradru. com
а - Гепатоцеллюлярная аденома. Гистологический срез. Опухоль однородного строения, с патологическим сосудистым рисунком и отсутствием портальных трактов. б - Гепатоцеллюлярная аденома. При большом увеличении видны мономорфные гепатоциты, снижение митотической активности, рост толстых дезорганизованных печеночных пластинок, которые, как и нормальная ткань печени, содержат клетки Купфера и клетки эндотелия. meduniver. com
Фокальная узловая гиперплазия Это так же редкая опухоль, похожая на печеночную аденому, но с наличием центрально-расположенной фиброваскулярной ножкой. Она видна при КТ с контрастированием, либо при МРТ в 30 -50% случаев. Отсутствует риск злокачественного перерождения, или кровотечения. а - Фокальная узловая гиперплазия с центральным звездчатым рубцом. Трихромная окраска по Массону (х 12). б - Фокальная узловая гиперплазия. На гистологическом срезе видно гамартоматозное строение поражения, когда цитологическое строение паренхимы гепатоцитов и портальных областей в норме, но архитектура самого поражения атипичная. в - Фокальная узловая гиперплазия при гликогенозе, обнаруженная во время аутопсии meduniver. com
Гемангиома meduniver. com
ПЕРВИЧНЫЙ РАК ПЕЧЕНИ Неопластическая пролиферация гепатоцитов является самым частым первичным раком печени. После двадцати-тридцати лет течения хронического заболевания печени, в 90% возникает злокачественное перерождение. В странах Африки и Азии, с высоким уровнем заболеваемости гепатитом В, этот рак является одним из самых распространенных и занимает ведущие позиции в структуре онкологических заболеваний. Во Франции он один из самых редких. Ежегодно в мире от первичного рака печени погибает более 300 000 человек. В России заболеваемость первичным раком печени не превышает 3 -5% среди всех злокачественных опухолей. Ежегодно регистрируются более 8000 новых случаев заболевания. Мужчины болеют примерно в два раза чаще, чем женщины.
Первичный рак печени макроскопически представлен 3 -мя разными видами: 1 узловой 2 массивной 3 диффузной формами. Это деление предложено H. Eggel в 1901 году, оно поддерживается большинством исследователей и употребляется до настоящего времени vmede. org
Узловая форма рака. В паренхиме печени обычно находят несколько сравнительно одинаковых по размеру опухолевых узлов, располагающихся в одной или обеих долях печени. Решить какой из опухолевых узлов является основным не представляется возможным. Вокруг основных больших узлов могут быть мелкие, по всей вероятности, метастатические узлы. Иногда в печени находят мелкие опухолевые узелки одинаковой величины, разбросанные по всему органу. В центре опухолевых узлов как крупных, так и мелких, наблюдаются очаги некроза с кровоизлияниями. Возможно слияние отдельных узлов и образование крупных конгломератов самой разнообразной формы doktor 77. ru medguru. ua
Массивная форма первичного рака печени имеет два варианта. В первом она представлена одним крупным узлом (массивная простая форма), во втором – одним крупным узлом с метастазами по периферии (массивная форма с сателлитом). Встречается почти в 25 % случаев первичного рака печени. Опухоль обычно располагается в правой доле печени и иногда достигает огромных размеров. При массивной форме рака ЦП встречается очень редко. www. myshared. ru gidmed. com
Диффузная форма. По внешнему виду и некоторым другим признакам значительно отличается от двух предыдущих форм. Она встречается реже предыдущих видов, представлена опухолью в виде неравномерной инфильтрации печени или множественными мелкими опухолевыми узлами, с трудом дифференцирующимися от узлов регенераторной гиперплазии, причем у всех больных имеет место поражение обеих долей и в большинстве случаев протекает на фоне цирроза печени. Встречается реже, чем предыдущие; составляет около 12 % всех случаев первичного рака печени. Печень не увеличена в объеме. На фоне атрофического цирроза развивается милиарный карциноматоз печени. www. myshared. ru www. nedug. ru onco. debryansk. ru
Микроскопические формы первичного рака печени. Гепатоцеллюлярный рак (печеночно-клеточный рак, гепатома, злокачественная гепатома) представлен клетками, напоминающими гепатоциты. Нередко сочетается с циррозом печени. Цвет опухолевой ткани зависит от секреции желчи, участков кровоизлияний, некроза и может изменяться от сероватобелого до зеленовато-коричневого. Для ГЦР более характерна мягкая консистенция опухоли. Плотная консистенция свидетельствует о наличие грубой коллагеновой стромы. Микроскопически наиболее частым вариантом является трабекулярный, при котором опухолевые клетки выглядят крупнее и лишь в редких случаях мельче нормальных гепатоцитов. Кроме этого варианта в ГЦР можно обнаружить ацинарные, тубулярные, папиллярные и тиреоидные структуры. onkolog-24. ru
Согласно классификации ВОЗ, рекомендуется выделять: 1. Псевдожелезистый вариант. Характеризуется наличием разнообразных железистоподобных структур в виде канальцев, иногда содержащих в просветах желчь, кистозно расширенных полостей, заполненных фибринозным экссудатом, клеточным детритом или гомогенным веществом, напоминающим коллоид и придающим сходство с фолликулами щитовидной железы. 2. Компактный вариант - имеется тесное прилегание трабекул друг к другу, в результате чего синусоиды становятся почти не различимыми и опухоль имеет строение солидного пласта. 3. Скиррозный вариант. Чаще всего соответствует трабекулярному с обильной фиброзной стромой, разделенной тяжами опухолевых клеток. В некоторых случаях может встречаться ГЦР с грубой коллагеновой стромой, так называемый фиброламеллярный вариант. Эта опухоль наиболее распространена у женщин, часто встречается в раннем возрасте, не связана с циррозом печени, с тенденцией к обособленности и поэтому хорошо поддается хирургическому лечению
КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ TNM (2002) Т – первичная опухоль Tх – недостаточно данных для оценки первичной опухоли T 0 – первичная опухоль не определяется T 1 – солитарная опухоль без сосудистой инвазии T 2 – солитарная опухоль с сосудистой инвазией или множественные опухоли ≤ 5 см T 3 а – множественные опухоли более 5 см T 3 b – одиночная или множественные опухоли с инвазией крупных ветвей воротной и печеночных вен T 4 – опухоль с прямой инвазией в соседние органы, исключая желчный пузырь, или прорастание висцеральной брюшины
N – регионарные лимфатические узлы (регионарными лимфатическими узлами являются узлы ворот печени, расположенные в гепатодуоденальной связке) Nx – недостаточно данных для оценки поражения лимфоузлов N 0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов N 1 – есть поражение региональных л/у (л/у ворот печени, вдоль НПВ, вдоль общей печеночной артерии) М – отдаленные метастазы Мх – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов. M 0 – нет данных за наличие отдаленных метастазов. M 1 – наличие отдаленных метастазов. G – гистопатологическая дифференцировка Gх – степень дифференцировки не может быть установлена. G 1 – высокая степень дифференцировки. G 2 – средняя степень дифференцировки. G 3 – низкая степень дифференцировки. G 4 – недифференцированные опухоли. p. TNM – патологическая классификация p. T, p. N и p. M категории соответствуют T, N и М категориям. p. N 0 – при гистологическом анализе материала регионарной лимфаденэктомии должно быть исследовано не менее трех лимфатических узлов.
Оценка фиброза (F) F 0 – сумма баллов 0 -4 (от отсутствия фиброза до умеренно выраженного) F 1 – сумма баллов 5 -6 (выраженный фиброз или цирроз) Морфологические характеристики Балл Нет 0 Склерозирование портальных трактов с формированием или без формирования фиброзных прослоек (септ) 1 Фиброзное замещение большинства портальных трактов 2 Фиброзное замещение большинства портальных трактов с единичными мостовидными портопортальными прослойками 3 Обширное фиброзное замещение портальных зон с формированием мостовидных порто-портальных и порто-центральных прослоек 4 Выраженные мостовидные фиброзные септы с формированием одиночных ложных долек (неполный цирроз) 5 Цирроз 6 Степень выраженности фиброза Нет/слабо выраженный фиброз F 0 Цирроз/вы- раженный фиброз F 1
Группировка по стадиям Стадия I - T 1 N 0 M 0 Стадия II - T 2 N 0 M 0 Стадия IIIA - T 3 а. N 0 M 0 Стадия IIIВ - T 3 b. N 0 M 0 Стадия IIIС - T 4 N 0 M 0 Стадия IVА - любая. T N 1 M 0 Стадия IVБ - любая. T любая. N M 1
Метастатические опухоли печени Патологоанатомические характеристики метастатических опухолей печени повторяют таковые первичных опухолей – источников метастазирования в печень. Наиболее частые локализации рака при метастазах в печень: желудок, поджелудочная железа, толстая кишка, молочная железа, легкое. Более редкие локализации первичных опухолей, метастазирующих в печень: пищевод, яичники, меланома кожи, предстательная железа, почки. Наиболее значимый путь метастазирования: портальная эмболия опухолевых клеток в печень. Для большинства метастазов аденокарциномы пищеварительного тракта, молочной железы, легкого в печень характерны солидные плотные белесоватые узлы неправильной или округлой формы. Метастазы рака яичников в печень представлены чаще множественными белесоватыми очагами с четкими контурами, кистозного или солидно-кистозного строения и мягкой консистенции. Метастазы светлоклеточного рака почки как правило имеют четкие контуры, светлокоричневого цвета и практически не отличимые по консистенции от печени. Метастазы эндокринноклеточных опухолей имеют четкие контуры, разного цвета (от темнокоричневого до светло-желтого), солидного строения, не намного более плотной консистенции по сравнению с паренхимой печени.
Спасибо за внимание
Скачать презентацию Доклад на тему Патологическая анатомия и классификации новообразований
Патанатомия и классификация.pptx