Доказательные подходы в лечении невропатической боли. Значение для практикующего врача. Чурюканов Максим Валерьевич Доцент кафедры нервных болезней Первого МГМУ им. И. М. Сеченова, официальный представитель РФ в Европейской Федерации боли (EFIC) г. Новосибирск 17. 10. 2014 г.
Вопросы для рассмотрения • Клинические особенности невропатической боли • Оценка невропатической боли • Фармакотерапия невропатической боли • Понятие фармакорезистентной невропатической боли • Нефармакологические подходы к лечению невропатической боли
“Эффективность” лечения боли • 66% пациентов - отмечается нерациональное использование анальгетиков • 60% пациентов - проводятся необоснованные исследования • 70% пациентов - получают от врачей неверное объяснение происхождению своей боли Павленко С. С. , 2002
Патопсихофизиология боли Ткань Рецептор Периферическая часть проводящей системы Центральная часть проводящей системы Восприятие боли сенсорный компонент эмоциональный, когнитивный компоненты Психофизиологическая интеграция Поведение По акад. РАМН, проф. Н. Н. Яхно, 2011
Основные причины развития невропатической боли Центральная невропатическая боль Периферическая невропатическая боль Травма спинного мозга Дибетическая полиневропатия Рассеянный склероз Радикулопатии Сирингомиелия Алкогольная полиневропатия ОНМК Тригеминальная невралгия Новообразования Туннельные невропатии Вертеброгенная миелопатия Постгерпетическая невралгия Болезнь Паркинсона ОВДП, ХВДП Другие Tasker et al. , 1992; Rogano et al. , 2003; Andersen, 1995; Osterberg, 2005; Vermote et al. , 1986; Indaco et al. , 1994; Solaro et al. , 2004; Gonzales et al. , 2003; Svedsen et al. , 2005; Canavero, Bonicalci, 2007; Haanpaa et. al. , 2010
Распространенность невропатической боли в Российской Федерации Общее кол-во пациентов – 85 923 (40, 2%-М; 59, 8 -Ж) С жалобами на боль – 33 664 (39%) Невропатическая боль – 15 301 (17, 8%) ДПН – диабетическая полиневропатия ПГН – постгерпетическая невралгия КРБС – комплексный регионарный болевой синдром Н. Н. Яхно и соавт. // Боль, 2008.
Патофизиология невропатической боли Центральные механизмы • Повышенная возбудимость • Утрата тормозного контроля • Реорганизация Сенситизация • Периферическая • Центральная НЕВРОПАТИЧЕСКАЯ БОЛЬ Периферические механизмы • Повышенная возбудимость мембран • Эктопические разряды • Транскрипционные изменения Moisset X, Bouhassira D. Neuroimage 2007; 37(Suppl 1): S 80 -8; Scholz J, Woolf CJ. Nat Neurosci 2002; 5(Suppl): 1062 -7.
Невропатический компонент при хронической боли Результаты российского и международных исследований показывают, что у 34 -37% пациентов с хронической болью в спине наблюдается невропатическая боль или ее компонент. Ноцицептивная боль Периферическая сенситизация Центральная сенситизация Хроническая боль в спине смешанного типа ~37% случаев Freynhagen R, et al. , 2006, Яхно и соавст. , 2008
3 L-подход к диагностике невропатической боли Listen – Слушать Locate – Локализовать Look - Смотреть Freynhagen R et al. 2008, 2009
Сенсорные феномены, характерные для невропатической боли Спонтанные Постоянные Поверхностные Пароксизмальные Глубокие Вызванные Аллодиния Механическая Гипералгезия Температурная Статическая + парестезия/дизестезия Тепловая Динамическая Холодовая Bouhassira D. et. al, 2004; Hatem S. , 2010
Скрининговые инструменты в отношении невропатической боли • Включают опросники DN 4, ID Pain, Pain DETECT, LANSS и NPQ • Предусматривают характеристик боли использование описательных • Используются до или во время приема пациента • Некоторые требуют осмотра пациента и использование опросника (LANSS, DN 4) • Другие требуют только использование опросника (Pain. Detect) и могут быть заполнены пациентом до приема врача Bouhassira D, et al. Pain. 2005; 114(1 -2): 29 -36. Portenoy R. Curr Med Res Opin. 2006; 22(8): 1555 -65. Freynhagen R, et al. Cur Med Res Opinion. 2006; 22(10): 1911 -20. Bennett M. Pain. 2001; 92(1 -2): 147 -57. Krause SJ, Backonja MM. Clin J Pain. 2003; 19(5): 306 -14. 6. Backonja MM, Krause SJ. Clin J Pain. 2003; 19(5): 315 -6.
Шкалы оценки невропатической боли Симптомы Покалывание, пощипывание Ощущение прострелов, прохождения электрического тока Жжение, печение Онемение Боль, провоцируемая легким прикосновением Болезненный холод или морозящая боль LANSSа + + DN 4 а + + NPQ + + Pain DETECT + + ID Pain + + + + + Боль, вызванная умеренным давлением + Боль, вызванная теплом или холодом + Боль, вызываемая изменением погоды Боль, ограниченная суставамиb Зуд Временное распределение Распространение боли Вегетативные нарушения Клиническое исследование Аллодиния при исследовании кисточкой Повышение порога на легкое прикосновение Повышение порога на покалывание + о + + + + + Smart K. M. et al. Mechanisms-based classifications of musculoskeletal pain: Part 2 of 3: Symptoms and signs of peripheral neuropathic pain in patients with low back (±leg) pain / Manual Therapy, 2012, 17, 345 e 351.
Принципы ведения пациента с невропатической болью Лечение основного заболевания Диагноз Фармакологическое и нефармакологическое лечение невропатической боли Лечение сопутствующих расстройств
Принципы терапии невропатической боли 1. Ограничения поступления ноцицептивной импульсации из зоны повреждения в ЦНС (местные анестетики) 2. Активация структур антиноцицептивной (опиоидные аналгетики, антидепрессанты) системы 3. Устранение генерации эктопических импульсов в периферических нервах и торможение возбудимости центральных ноцицептивных нейронов (антиконвульсанты) 4. Нормализация психологического состояния пациента
Фармакотерапия невропатической боли Местные агенты Пластырь с 5% лидокаином, капсаицин Опиоиды Оксикодон, трамадол, фентанил, морфин, гидрокодон Антидепрессанты ТЦА – амитриптилин, нортриптилин, дезипрамин, имипрамин, доксепин СИОЗСН – дулоксетин, венлафаксин Антиконвульсанты Прегабалин, габапентин, карбамазепин, окскарбазепин, вальпроаты, ламотриджин, топирамат Препараты для Опиоиды, зиконотид интратекального введения
Рекомендации на основании 105 -и клинических исследований Периферическая невропатическая боль Да Постгерпетическая невралгия или локальная невропатия Нет Лидокаин местно Да ТЦА противопоказаны Нет Прегабалин/габапентин ТЦА противопоказаны ТЦА (СИНЗСН) Да Нет ТЦА (СИНЗСН) Прегабалин/габапентин Трамадол, оксикодон Finnerup NB, et al. Pain. 2005; 118(3): 289 -305 Finnerup NB, et al. Pain. 2010; 150(3): 573 -81
Ступенчатая фармакотерапия невропатической боли (НБ) Шаг 1 • Оценить боль и установить диагноз НБ • Выявить и провести лечение причины НБ • Выявить коморбидные заболевания (напр. , сердечную, почечную или печеночную патологию, депрессию и др. ) • Объяснить диагноз и план лечения пациенту, определить реалистичные ожидания Шаг 2 • Начать терапию заболевания, вызвавшего появление НБ, если это возможно • Начать симптоматическое лечение одним из следующих препаратов: - α 2 -δ лиганды кальциевых каналов: прегабалин или габапентин - антидепрессанты: ТЦА (нортриптилин, дезипрамин) или СИОЗНС (дулоксетин, венлафаксин) - для пациентов с локальной периферической невропатической болью: лидокаин местно или его сочетание с одним из препаратов терапии первой линии - для пациентов с острой НБ, невропатической онкологической болью или эпизодическими обострениями высокоинтенсивной боли, а также в случаях необходимости быстрого уменьшения боли во время титрования дозы препаратов первой линии могут использоваться опиоидные анальгетики, трамадол или их сочетание с одним из препаратов первой линии • Оценить возможность нелекарственного лечения данного пациента и, при необходимости, начать его
Ступенчатая фармакотерапия невропатической боли (НБ) Шаг 3 • Регулярно проводить повторную оценку боли и связанного со здоровьем качества жизни • При значительном снижении боли (в среднем боль снизилась до уровня ≤ 3) и переносимых побочных эффектах – продолжить терапию • При частичном уменьшении боли после адекватно проводимого лечения (среднее значение боли сохраняется на уровне ≥ 4/10), добавить один из других препаратов первой линии • В отсутствие адекватного уменьшения боли (боль уменьшилась менее чем на 30%) в целевых дозах после адекватного лечения, включить в лечение альтернативные препараты первой линии Шаг 4 • Если монотерапия препаратами первой линии или их комбинации не дают желаемого результата, следует рассмотреть препараты второй линии или направить пациента к специалисту по боли или в мультидисциплинарный центр боли
Что делать, если фармакологического контроля невропатической боли недостаточно ? Только 30 -40% пациентов с хронической невропатической болью достигают >50% регресса при фармакотерапии [Attal N. et al, EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain, 2006].
Фармакорезистентная невропатическая боль “боль, которая не отвечает на лечение препаратами с доказанной эффективностью, проведенное в соответствующие сроки и в адекватных дозах”[Hansson P. T. et al. , 2009 ] Фармакорезистентная невропатическая боль (ФНБ) • должна быть предпринята попытка лечения болевого синдрома, по крайней мере, четырьмя препаратами с доказанной эффективностью при невропатической боли • продолжительность лечения каждым из этих препаратов должна быть не менее 3 месяцев, либо до тех пор, пока побочные эффекты не помешают приему препарата в адекватной дозе • несмотря на лечение, интенсивность боли снижается не больше чем на 30% или остается на уровне 5 баллов по 10 -балльной ВАШ; и/или продолжительно текущий болевой синдром приводит к существенному ухудшению качества жизни [Smith B. H. et al, Towards a definition of refractory neuropathic pain for epidemiological research. An international Delphi survey of experts. BMC Neurol 2012; 12: 29. ] Истинная ФНБ, соответствующая определению, данному международными экспертами, встречаются только у 5% пациентов с “возможной” невропатической болью [N. Torrance et al. , PAIN, 2013].
Способ применения Прегабалина-Рихтер
Нейростимуляция Схематическое изображение различных процедур, на примере пациента с болью в левой руке из-за травмы периферического нерва EFNS guidelines on neurostimulation therapy for neuropathic pain. Cruccu G. et al, 2007
Доказательства эффективности нейростимуляции Периферическая стимуляция (ЧЭНС, ПНС) Стимуляция спинного мозга (ССМ) Стимуляция глубинных структур головного мозга Стимуляция моторной коры Стандартная высокочастотная ЧЭНС возможно лучше плацебо (уровень С) и, возможно, хуже акупунктуры или другой электрической стимуляции (уровень В) Уровень В доказательности эффективности ССМ при синдроме оперированного позвоночника и КРБС I типа. Позитивные данные в отношении КРБС II типа, поражений периферических нервов, диабетической невропатии, постгерпетической невралгии, фантомной боли, повреждения спинного мозга Позитивные данные в отношении боли при поражении периферических нервов, фантомной боли, лицевой боли (экспертное мнение, требующее подтверждения) Уровень С доказательности эффективности в отношении КРБС, центральной или периферической лицевой невропатической боли EFNS guidelines on neurostimulation therapy for neuropathic pain. Cruccu G. et al, 2007
Комплексный подход в лечении невропатической боли Фармакотерапия Физиотерапия Дополнительные виды терапии Психотерапия Обучение Гигиена сна Биологическая обратная связь
Результат внимания и кропотливой работы
Клиника нервных болезней им. А. Я Кожевникова Первого МГМУ им. И. М. Сеченова 119021, г. Москва, ул. Россолимо, 11 Регистратура 8 (499) 248 -63 -00 Платный прием 8 (499) 248 -67 -31
WWW. PAINRUSSIA. RU
Скачать презентацию Доказательные подходы в лечении невропатической боли Значение для
Новосибирск_17.10.2014.ppt