Доказательная медицина применения ингибиторов АПФ при ИБС ______________

Доказательная медицина применения ингибиторов АПФ при ИБС _______________ Е. М. Идрисова – профессор кафедры факультетской терапии Сиб. ГМУ, Главный клинический фармаколог Сибирского Федерального округа

Основные направления в лечении ИБС: стенокардии Улучшение прогноза/предупреждение осложнений: o o o Аспирин / клопидогрель Липидоснижающие (статины) Бета - блокаторы (после ОИМ) и. АПФ (периндоприл, рамиприл) Реваскуляризация миокарда Улучшение качества жизни/ устранение или уменьшение стенокардии и ишемии миокарда: o Антиангинальные/ антиишемические препараты: нитраты, ББ, АК, триметазидин o Реваскуляризация миокарда (АКШ, ангиопластика)

Ингибиторы АПФ: от лечения осложнений к их профилактике CONSENSUS SOLVD HOPE PROGRESS QUIET EUROPA Профилактика осложнений TRACE AIRE SAVE GISSI-3 ISIS-4 ХСН ОИМ Лечение осложнений

Все пациенты с ИБС TRACE, AIRE, SAVE, - AIRE применение и. АПФ у больных с СН после ИМ SAVE

TRACE: оценить долговременную эффективность Трандалоприла, у больных с тяжёлой ЛЖН, развившейся вскоре после ИМ. 1749 пациентов в течение 2 -6 N Engl J Med. 1995 дней после ИМ, ФВ<35% Трандалоприл 1 мг или плацебо Длительность 24 -50 месяцев o Смертность o Повторный ИМ

AIRE: оценить эффекты Рамиприла у больных с ИМ, осложнившемся умеренной СН (до III ФК). Lancet. 1993 2006 пациентов с ИМ и СН (до III ФК), развившейся в любое время от ИМ; в возрасте >18 лет Рамиприл с 2, 5 до 5 мг -2 р или Плацебо на 3 -10 день ИМ Длительность 15 мес. o Общая смертность o Сердечно-сосуд. смертность o Повторный ИМ

SAVE: оценить эффекты Каптоприла, у больных перенёсших ИМ с ФВ<40%, но без СН (бессимптомная дисфункция). 2231 пациент с ИМ, ФВ <40% в возрасте от 21 до 80 лет на 3 -16 день ИМ назначали Каптоприл с 12, 5 до 25 мг -3 р или Плацебо на 3 -16 день ИМ Длительность - 42 мес. o Смертность o Риск развития СН o Повторный ИМ Circulation, 1997

GISSI – 3: Изучить влияние раннего назначения Лизиноприла на смертность больных, перенесших ИМ без и с наличием клиники СН Lancet. 1994 18895 пациентов в течение 24 ч после ИМ без и с СН. Лизиноприл от 2, 5 мг до 10 мг/сут или НТГ трансдермально В течение 6 нед. и через 6 мес: o Общая смертность + тяжёлая СН

ISIS – 4: Изучить влияние раннего назначения Каптоприла на смертность больных, перенесших ИМ. Lancet. 1995 58 050 пациентов в течение 24 часов после ОИМ. Каптоприл от 6, 25 мг до 50 мг в день или мононитрат, плацебо течение 5 недель. Результаты: Оценка 35 -дневной летальности ¯ смертности в группе каптоприла на 6, 87%* ¯ смертности в группе плацебо на 7, 33% Выявлено незначительное достоверное смертности

Повышение уровня брадикинина Активность плазменного АПФ (m. U/мл) P<0. 01 15 Брадикинин (пг/мл) 120 P<0. 05 112. 8 12. 7 10 80 5 40 2. 4 16. 9 0 Ингибирование АПФ и повышение уровня брадикинина у больных с ИБС на фоне терапии Престариумом 0 Исходно Престариум Morishita T, Tsutsui M, Shimokawa H et al. Jpn J Pharmacol. 2002; 88: 101 -107.

Повышение фибринолиза • HEART – рамиприл n=120, ИМ – 24 ч • Престариум Освобождение ТАП (нг/мин/100 мл) 700 500 * ** Престариум 4 мг/сут Лозартан 50 мг/сут Контроль 300 Пациенты с АГ (n=34) * P <0. 05 vs контроль ** P <0. 05 vs лозартан 100 -100 0 0. 2 0. 6 Брадикинин (нг/мин) 2. 0 Minai K et al. Jpn Circ J. 2001; 65(suppl I-A).

Улучшение функции эндотелия Поток - зависимая дилатация (%) после 6 месячной терапии 7. 1 5. 2 P<0. 01 6. 4* • TREND Квинаприл • BANFF • Престариум Пациенты с N АД (n=40) Больные с АГ (n=160) Престариум 4 мг 4. 8 Нифедипин 30 -60 мг 5. 1 Амлодипин 5 -10 мг 5. 7 5. 6 0 2 4 Атенолол 50 -100 мг Телмисартан 80 -160 мг 6 % 8 P<0. 01 vs другая терапия Ghiadoni L et al. Hypertension. 2003; 41: 1281 -1286.

и. АПФ: замедление прогрессирования атеросклероза QUIET Квинаприл SCAT Эналаприл колич. КАГ n=468 5 лет PERSPECTIVE Периндоприл колич. КАГ, n=400 3, 9 года УЗИ в/сосуд нд ? PERFECT Периндоприл УЗИ арт. ? SECURE Рамиприл PART-2 Рамиприл колич. КАГ n=500 3 года n=300 3, 9 года ↓* плечевой УЗИ сонных n=732 4, 5 года ↓ * артерий УЗИ сонных n=600 4 года артерий нд

Повышение коронарного резерва у больных с ИБС Коронарный кровоток, мл/мин * P=0. 001 Исходно +67%* n=14 2. 1 Престариум 4 мг 12 месяцев 3. 5 Schwartzkopff B et al. Hypertension. 2000; 36: 220 -225.

Антиишемические эффекты у больных ИБС Депрессия сегмента ST (мм) систолическая дисфункция ЛЖ Индекс подвижности стенок ЛЖ P < 0. 05 6 Индуцированная нагрузкой - 42% 5 P < 0. 05 2. 5 4 2 3 1. 5 2 1 1 0. 5 0 - 39% 0 До После 3 месяцев До терапии Престариумом Morishita T et al. Jpn J Pharmacol. 2002; 88: 100 -107. После 3 месяцев терапии Престариумом

Все пациенты с ИБС SOLVD, SAVE, AIRE, TRACE - применение ингибиторов АПФ у больных с СН после ИМ SOLVD SAVE AIRE TRACE HOPE - применение ингибиторов АПФ у больных с высоким риском осложнений

HOPE: Оценить эффект Рамиприла у больных из группы высокого риска, при отсутствии дилатации ЛЖ и ХСН 9541 пациент >55 лет ИБС, ИМ, ЦВБ, СД, АГ в анамнезе или другие факторы риска Рамиприл 20 мг или Vit Е 400 МЕ или Плацебо Длительность – 4, 5 года o Сердечно-сосуд. смертность o Инсульт o Повторный ИМ Can J Cardiol. 1996

Все пациенты с ИБС SOLVD SAVE EUROPA - применение AIRE Престариума у всех больных стабильной ИБС TRACE HOPE EUROPA SOLVD, SAVE, AIRE, TRACE - применение ингибиторов АПФ у больных с СН после ИМ HOPE - применение ингибиторов АПФ у больных с высоким риском осложнений

HOPE vs EUROPA Характеристика пациентов HOPE EUROPA 9541 12218 Возраст (лет) 66 60 Женщины (%) 27 15 Подтвержденная ИБС (%) 80 100 ИМ в анамнезе (%) 53 65 Периф. атеросклероз (%) 43 7 Инсульт/ТНМК (%) 11 3 Диабет (%) 38 12 АГ (%) 47 27 Гиперхолестеринемия (%) 66 63 Количество больных

HOPE vs EUROPA Сопутствующая терапия HOPE EUROPA Антиагреганты* 76% 92% -блокаторы 39% 62% Статины 29% 58% Пациенты в исследовании EUROPA получали лучшую профилактическую терапию по сравнению с пациентами в исследовании HOPE * Mostly aspirin

Эффективность Периндоприла 8 мг 1 р/сут у больных стабильной стенокардией без СН. Lanset, 2003 12218 пациентов со стабильной стенокардией и без СН Периндоприл с 2 -4 до 8 мг в сут или Плацебо Длительность – 4 года o Смертность + нефатальный ИМ + остановка сердца с успешной реанимацией o Риск развития СН o Риск развития ИМ

Клиническое значение исследования EUROPA – новое направление в лечении больных ИБС В масштабах нашей страны это означает спасение дополнительно 125 тысяч больных от риска развития преждевременной смерти от сердечно-сосудистых причин и ИМ в течении 4 лет При численности населения г. Томска 495 тысяч людей – это спасение дополнительно 14 от числа проживающих в г. Томске

Показания к назначению и. АПФ у больных ИБС o ИБС, осложненная сердечной недостаточностью o У больных с инфарктом миокарда o ИБС в сочетании с артериальной гипертонией o ИБС в сочетании с сахарным диабетом l. Назначение Престариума является необходимым всем больным со стабильной ИБС независимо от возраста, наличия или отсутствия стенокардии, факторов сердечно-сосудистого риска и функционального состояния левого желудочка. Рекомендации ВНОК , Томск, окт. 2004

Спасибо за внимание! С праздником 8 марта!