Докaзательная медицина и реальная клиническая практика Инсульты этология

Докaзательная медицина и реальная клиническая практика Инсульты: этология, патогенез, особенности клинического течения и лечения. Acute Stroke: Diagnostik and treatment. Зав. кафедрой нервных болезней ТМА, Член Всемирной организации по борьбе с инсультом Проф. Рахимбаева Г. С.

Purpose: Student tell about importance educational work in preventive maintenance cerebrovascular diseases (about ecological factor, factor intoxication by alcohol, smoking, drug, about stressful factors).

КЛАССИФИКАЦИЯ ЦВЗГМ Classification of CVDB I. Доинсультные ЦВЗ 1. ВСД 2. Начальные проявления НКГМ 3. ДЭ 4. ПНМК 5. Малые инсульты Prestroke CVD 1. VVD 2. 1 st clinical symptoms of BBCD 3. DE 4. TBBCD 5. Small strokes

II. О Н М К A B B C D Ишемические 1. Тромбоз 2. Тромбоэмболия 3. Эмболия 4. Атромботические Ischemic 1. Trombosis 2. Tromboemboly 3. Embolia 4. Atrombotic

Геморрагические 1. Паренхиматозные 2. Субарахноидальные 3. Субарахноидально-паренхиматозные 4. Вентрикулярные Hemorrhagical 1. Parenchimatous 2. Subarachnoidal 3. Subarachnoidal-Parenchimatous 4. Ventricular

III. Х Н М К C B B C D 1. В стадии компенсации 2. В стадии субкомпенсации 3. В стадии декомпенсации 1. Compensation stage 2. Subcompensation 3. Decompensation stage

Определение инсульта Инсульт - синдром острого сосудистого поражения мозга, представленный очаговыми неврологическими и общемозговыми симптомами, сохраня-ющимися не менее 24 часов или заканчивающийся смертью больного в эти или более ранние сроки. Definition Stroke – syndrome of acute brain vascular catastrophe characterized by focal and common brain symptoms lasting more than 24 hours or has letal exit in early terms.

По степени распространенности инсульт является наиболее значимой причиной заболеваемости и длительной нетрудоспособности. Он также является второй по распространенности причиной деменции, наиболее частой причиной эпилепсии у взрослых и частой причиной депрессии.

Драматическая статистика по ЦВЗ: По прогнозам экспертов ВОЗ частота цереброваскулярных заболеваний к 2020 году (ХНМК, ОНМК, деменция) возрастет на 75% ! Характер инсульта ИИ ГИ 70 - 2080% 30% -Летальность в среднем от 30 -35% до 45 -48% в течении года - Возврат к труду: не более 10 -17% больных, 25 -30% - пожизненные инвалиды. - Причина смерти - в 60, 5% повторный инсульт - Повторный инсульт: развивается в 9 -15 раз чаще, чем в популяции Argentinio C, Prencipe M. 2000.

Причины смертности в России (Mortality in Russia) болезни с-мы кровообращения blood circulation diseases в том числе ИБС (IDH) 56, 9% 28% цереброваскулярные болезни (CVD) 20, 1% Бокерия Л. А. , 2007

Исход ишемического инсульта Exits of stroke Выздоровление (recovery) Летальный исход (letal exit) 37 -40% 11 -13% 80% Инвалидность (disability) Национальный регистр России, 2006

Stroke The term “stroke” encompasses both ischemic and hemorrhagic disturbances of the cerebral circulation producing central neurological deficits of acute or subacute onset. Ischemia accounts for 80 to 85% of stroke, hemorrhage for 15 to 20%.

ФАКТОРЫ РИСКА: Risk factors 1. Наследственная предрасположен-ность 2. Недостаточность физической актив-ности – гиподинамия. 3. Алиментарный фактор (употребле-ние большого количества пова-ренной соли, жирная пища, ограничение овощей) 4. Курение Психо-эмоциональный фактор 6. Экологический фактор 7. Инфекционные болезни и интоксикации. 1. hereditary factor 2. hypodynamia 3 alimentary factor 4 smoking 5 psychic emotional factor 6 ecological f 7. infectious diseases

ЭТИОЛОГИЯ ИНСУЛЬТОВ 1. Атеросклероз 2. Гипертоническая болезнь. 3. Сочетание атеросклероза с артериаль-ной гипертензией. 4. Симптоматическая гипертензия. 5. Артериальная гипотония (гипотензия). 6. Болезни крови. 7. Патология сердца. 1 aterotrombosis 2 hypertonic d. 3 Aterotrombosis+ hypertonic d 4 Symptomatic hypertension 5 hypotension 6 blood diseases 7 heart failure

В 80% случаев инсульт имеет ишемический генез, при этом в 50% причиной являются поражения брахиоцефальных ветвей аорты (in 80% cases stroke has ischemic genesis) Системные заболевания systemic diseases • Атеросклероз – 80% Врожденная патология inborn pathology • Патологические деформации pathological deformations aterotrombosis • Неспецифичекий аортоартериит – до 5% nonspecific aortoarteriitis • Фибромускулярная дисплазия - 1% fibromuscular displasia • Транспозиции и диспозиции брахиоцефальных ветвей аорты. Transpositions of

Ишемический инсульт Инфаркт миокарда Заболевание периферических артерий 19% 9 - 18% 15% ИМ в течение 5 лет 26% инсультов в течение 6 лет инсультов в течение 5 лет АГ и Атеросклероз наиболее частые причины НМК процессы системные, коморбидные, прогрессирующие с возрастом. Профилактика НМК должна проводится при поражении любого сосудистого бассейна

ОКОЛО 80% ТИА И ИНСУЛЬТОВ ПРОИСХОДЯТ В РЕЗУЛЬТАТЕ МИКРОЭМБОЛИИ Сердечные эмболии в среднем только в 15% случаев являются причинами ишемического инсульта Heart embolias consist 15% of ischemic stroke reasons

Частота ежегодных повторных инсультов достигает 9 -10 % Rate of annual repeating strokes is 9 -10% В течение 5 лет повторный инсульт развивается у 24 -45% больных перенесших инсульт in 5 years 24 -45% develop repeating stroke Большинство превращаются в стойких инвалидов. Из них 15 -17% нуждаются в посторонней помощи Most have been disable…

Обновлено: 14. 03 16: 47

ИШЕМИЧЕСКИЕ ИНСУЛЬТЫ ischemic strokes Атеротромботический Эмболический (кардиоэмболический, тромбоэмболический, жировая эмболия, газовая эмболия, эмболия околоплодными водами) Гемодинамический Лакунарный Гемореологическая микроокклюзия Aterotrombotic Embolic Hemodynamic Lacunar Hemoreological microocclusion

Ишемические инсульты (Ischemic s. ) Атеротромботический инсульт (Aterotrombotic s. ) Связан с атеросклеротическим поражением церебральных или прецеребральных сосудов. Растущая атерома сужает сосуд и способствует формированию тромба, вызывающего закупорку сосуда. Connected with aterotrombotic occlusion of cerebral vessels.

The Contents to lectures: Stroke A stroke is an acute focal or global impairment of brain function resulting from a pathological process (e. g. thrombus, embolus, vessel rupture) of the blood vessels. Its causes, in order of decreasing frequency, are ischemia (80%), spontaneous intracerebral or intraventricular hemorrhage (15%), and subarachnoid hemorrhage (5 %). The signs and symptoms of stroke are usually not specific enough to enable identification of its etiology without further diagnostic studies. CT, MRI, cerebrovascular ultrasonography, ECG, and laboratory testing are usually needed.

Types of infarct. There are three basic types of brain infarct, distinguished from each other by the caliber of the occluded arteries: Territorial infarcts are mainly produced by occlusions of the main trunks or major branches of cerebral arteries (cerebral macroangiopathy), which may be due to thrombosis, embolism, or other causes. The infarct includes both cortex and subcortical white matter and sometimes the basal ganglia and thalamus (Fig. 6. 12). It is usually possible to infer which vessel has been occluded from the pattern of neurological deficits that are produced.

МР - ангиография Признак турбуленции Стеноз ВСА в устье 70%

МР – ангиография

Ишемические инсульты ЭМБОЛИЧЕСКИЕ ИНСУЛЬТЫ EMBOLIC STROKES Мерцательная аритмия Кардиомиопатии Пристеночный тромб при инфаркте миокарда Бактериальный эндокардит Миксома предсердия Cardiomyopathy Trombus in myocardium infarction Bacterial endocarditis Myxoma

Субстраты эмболии сосудов мозга агрегаты тромбоцитов агрегаты эритроцитов кусочки кальция кристаллы холестерина части атеромы сгустки фибрина

Гемодинамический инсульт Hemodynamical stroke Возникает на фоне стенозирующего грубого поражения магистральных артерий в условиях резкого падения АД. Caused by rough stenosis of main arteries+low arterial pressure

Лакунарные инфаркты LACUNAR S. Наиболее частая их причина- гипертоническая микроангиопатия, эмболия, атеросклеротическое поражение. Cause – hypertonic microangiopathy, embolia, aterotrombosis

Сценарии развития ОНМК, приводящие к лакунарному (мультиинфарктному) состоянию мозга ДЭ, СКН, деменция Разрыв бляшки Микроэмболии Микрососудистая обструкция Варианты: Микроэмболизация мозговых сосудов Липогиалиноз Артериолосклероз Разрыв микроаневризм (внутримозговые микрогематомы) Topol EJ, Yadav JS. Circulation 2000; 101: 570– 80, Falk E et al. Circulation 1995; 92: 657– 71

Гемореологическая микроокклюзия Hemorheological microocclusion Причина её в изменении реологии крови, приводящем к окклюзии микроциркулятор-ного русла. Cause – blood rheology changes.

Патоморфология ишемических инсультов Pathomorphology of ischemic s. При ИИ развиваются инфаркты, т. е. очаговые некрозы мозга. Инфаркты могут быть от микроскопических до обширных размеров. Инфаркты мозга бывают: Белыми (серыми) Красными Смешанными Brain infarctions may be White Red Mixed

Патом огия Белые инфаркты составляют 85 -90%, характеризуются дряблостью, набуханием и побледнением вещества мозга, стушеванностью границ. В дальнейшем происходит ограничение очага, увеличивается дряблость, и вещество мозга в области инфаркта превращается в бесструктурную крошащуюся массу серого цвета.

Патоморфология Pathomorphology Обширный белый инфаркт в коре, белом веществе и подкорковых узлах. White infarction in cortex, white substance and ganglia.

Красные инфаркты (составляют 1 -5%) бывают обычно небольших размеров, развиваются только в сером веществе мозга, чаще всего в коре, реже – в подкорковых узлах. В белом веществе они не встречаются. Red infarctions consist 1 -5% of all

Развитию красного инфаркта всегда предшествует ишемия, затем присоединяется кровоизлияние в ишемизированную ткань.

Патоморфология Pathomorphology of red infarction Красный инфаркт в области коры надкраевой извилины.

Патоморфология Смешанные инфаркты такие, которые на одних участках являются белыми (серыми), на других – красными.

атоморфология Смешанный инфаркт в бассейне левой средней мозговой артерии Mixed infarction in left a. cerebri media

Общие патофизиологические механизмы поражения головного мозга при ОНМК Mechanism of brain lesion 1. Снижение мозгового кровотока или кровоизлияние; 2. Локальные воспалительные реакции головного мозга; 3. Глутаматная эксайтотоксичность; 4. Внутриклеточное накопление кальция; активация внутриклеточных ферментов; 6. Повышение синтеза NО и развитие оксидантного стресса; 7. Экспрессия генов раннего реагирования; 8. Отдаленные последствия ишемии; 9. Апоптоз 1. Blood circulation deficit or hemorrhagia 2. Local brain inflammation 3. Glutamate excitotoxicity 4. High intracellular calcium concentration 5. Intracellular enzymes activation 6 NO synthesis increasing 7. Expression of early reacting genes 8. Ischemia 9. Apoptosis

Транзиторные ишемические атаки (ТИА) transitory ischemic attacks преходящие минутные, часовые, но не более 24 часов, приступы речевых нарушений, парезов, онемений руки и/или ноги, нарушения зрения, походки и статики и др. Transitory minute, hour, not more than 24 hours – speech disturbances, disturbances. paresis, vision, statics

ИНСУЛЬТ РАЗВИВАЕТСЯ БЕЗ ПРЕДВЕСТНИКОВ У 50 - 70% ПАЦИЕНТОВ

ИНСУЛЬТ ИШЕМИЧЕСКИЙ. Ischemis s. Составляет 71% всех инсультов. Из них: 3% - эмболии 32% - тромбозы 65%-нетромботические ишемии. 71% of all strokes 3% - embolia 32% - trombosis 65% - nontrombotic ischemias

a. Cerebri media a. Cerebri posterior Просвет сосуда тромб бляшка А. cerebellaris Anterior inferior a. Cerebri anterior A basillaris А. cerebellaris Posterior inferior a. Carotis interna. Бак. эндокардит a. vertebralis. фибрилляция желудочков тромб a. Carotis communis Стенз митрального клапана Пристеночный тромб Инфаркт миокарда

В бассейне А. cerebri anterior спастический парез ноги лобная атаксия расстройства чувствительности гемиспазм лица Лобная психика, апраксия

В бассейне А. cerebri media Астереогнозия Аутотопагнозия Слуховая агнозия Апраксия Агнозия Сенсомоторная афазия

В бассейне А. cerebri posterior Зрительная агнозия Алексия Таламический синдром Альтернирую- щий синдром Вебера

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ hemorrhagical s. Кровоизлияние в мозг (50 -60%) - обусловлено гипертонической болезнью или симптоматической артериальной гипертензией. Hemorrhagia in brain 50 -60% caused by hypertonic diseases

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ИНСУЛЬТЫ hemorrhagical s. Паренхиматозные (латеральные и медиаль-ные) субарахноидальные желудочковые паренхиматозно-субарахноидальные паренхиматозно-желудочковые Субдуральные Parenchomatous Subarachnoidal Ventricular Subdural

Патоморфология геморрагических инсультов Кровоизлияния по типу гематомы – кровоизлияния, образованием сопровождающиеся полости, содержащей жидкую кровь или кровяные сгустки, составляют основную геморрагических инсультов (85%). массу

Наиболее частая локализация гематом: Localizations стриопаллидарная область (40%) область внутренней капсулы (16%) область зрительного бугра (10%) мозжечок (6 -10%). Striopallidar region 40% Inner capsule 16% Okular tumor area 10% Cerebellum 6 -10%

Патоморфология Морфология геморрагических инсультов Кровоизлияния по типу геморрагического пропитывания геморрагических – встречаются инсультов. в 15% Механизм развития - диапедез из мелких артерий, вен и капилляров, реже их разрыв. Наблюдаются при эндоваскулитах головного мозга (диабетических, алкогольных, токсических)

Патоморфология Кровоизлияние по типу геморрагического пропитывания в зрительном бугре

Острое нарушение кровоснабжения головного мозга Acute disturbance of brain blood circulation Геморрагический Ишемический

Пат. анатомическая картина геморрагического инсульта

Другие причины: Other causes: аневризмы ангиомы атеросклероз васкулиты (ревматизм) инфекции интоксикации заболевания крови опухоли

Микроаневризма артериола Субарахноидальное кровоизлияние

геморрагические инсульты Паренхиматозные кровоизлияния hemorrhagical parenchomatous Общемозговые симптомы- common brain symptoms менингеальные симптомы- meningeal symptoms локальный неврологический дефицит -local neurological deficit

В зависимости от расположения по отношению к внутренней паренхиматозные подразделяются капсуле кровоизлияния на латеральные. May be medial or lateral медиальные и

геморрагические инсульты Паренхиматозные кровоизлияния медиальные латеральные

геморрагические инсульты Субарахноидальное кровоизлияние subarachnoid hemorrhage Разрыв внутричерепной аневризмы Расслоение внутричерепной артерии Геморрагический диатез Тромбоз мозговых вен Травма Hemorrhagic diathesis Trombosis of brain veins Trauma

геморрагические инсульты Желудочковые кровоизлияния Ventricular hemorrhages сознание нарушается вплоть до глубокой комы выраженные нарушения дыхания сердечно-сосудистой деятельности нарушение терморегуляции (резкая гипертермия – свыше 41, 5 – 42 С). Coma Breathing failure Cardiovascular disfunction Termoregulation failure

ДИАГНОСТИКА ОНМК 1 -этап: отграничивают инсульт от других острых состояний, связанных с поражением мозга. 2 -этап: устанавливают характер самого инсульта — ишемический или геморрагический.

3 -этап: уточняются локализация кровоизлияния и его возможные механизмы развития геморрагическом инсульте при или бассейн пораженного сосуда и патогенез инфаркта мозга при ишемическом инсульте.

Органическая неврологи-ческая симптоматика зави-сит от того, в каком сосудистом бассейне локали -зован инсульт. Organic neurological symptoms depends on in which vascular basin stroke is localized

ишемический инсульт геморрагический инсульт Начало внезапное Начало постепенное, имеются Нарушение сознания предвестники Лицо багровое Сознание не нарушено Повышение температуры Лицо бледное тела Температура тела не изменена Брадикардия Тахикардия, мерцательная Дыхание шумное аритмия Плавающие движения глазных яблок Дыхание не нарушено Менингиальные симптомы Анизокория Положительные отрицательные менингеальные симптомы Ликвор чистый, прозрачный Ликвор кровянистый Воспалительные пробы (СОЭ, Повышение СОЭ, лейкоцитоз) отрицательны лейкоцитоз

Ischemis s. Stroke Treatment Primary prevention involves therapeutic modification or elimination of risk factors. Patients with asymptomatic stenosis are given antiplatelet therapy (APT) consisting of aspirin, aspirin–dipyridamole combination, or clopidogrel. Endarterectomy may be indicated in asymptomatic high-grade stenosis (!80%4 or !90%3). Anticoagulants may be indicated in patients with atrial fibrillation without rheumatic valvular heart disease, depending on their individual risk profile (TIAs, age, comorbidities).

hemorrhage Treatment Aneurysmal hemorrhage. Cautious transport, bed rest, analgesia, admission to a neurosurgical unit, and angiography to establish the diagnosis and define the anatomy of the aneurysm(s). The timing of surgical clipping depends on the site and clinical severity of the hemorrhage, the aneurysm’s configuration, and the age and general medical condition of the patient. Inoperable cases can be managed with intravascular neuroradiological techniques (“embolization”; filling with Guglielmi detachable coils (GDC) is currently favored).

Доказательная база профилактики ЦВЗ «Доказательная медицина» , 2004 -2009 АГТ, Диуретики, ИАПФ, БАБ Все типы инсульта АНТИАГРЕГАНТЫ АНТИКОАГУЛЯНТЫ Ишемические НМК ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЦВЗ Ишемический инсульт Липидснижаюшие препараты (статины) Все типы НМК Нейропротекция КЭАЭ, стентирование при стенозе сонной артерии >60%

лечение ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОНМК ранняя и сверхранняя госпитализацию больных с инсультом применение методов нейровизуализации. интенсивная терапия в остром периоде, за счет которой удается не только снизить летальность, но и улучшить функциональные исходы заболевания. мультидисциплинарный подход при организации помощи при инсульте, а также активная ранняя и преемственная реабилитация больных, целенаправленная на восстановление их функциональных возможностей.

лечение МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Больному с мозговым инсультом надо прежде всего обеспечить полный покой, уложить на спину, стесняющую одежду снять, по возможности не перемещая голову. Проводится системное лечение, которая включает комплекс лечебных мероприятий неотложной помощи больным с мозговым инсультом, независимо от его характера (недифференцированное лечение) и дифференцированное лечение ишемического и геморрагического инсульта.

НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ Лечение начинается сразу же после развития ОНМК, когда тип инсульта ещё не установлен, т. е. уже на догоспитальном этапе. Недифференцированная терапия ОНМК включает: предупреждение и устранение нарушений дыхания и деятельности сердечнососудистой системы, борьбу с отёком мозга,

нормализацию водно-электролитного баланса, кислотного-щелочного равновесия, устранение гипертермии и других вегетативных нарушений, предупреждение осложнения инсульта, Борьбу с судорожным синдромом и др. Антигипоксанты, антиоксиданты, НПВС

лечение ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКИХ ИНСУЛЬТОВ treatment of ischemic s. • - Применение спазмолитиков (кавинтон, трентал, оксибрал, папаверин и др. ); - Антикоагулянты (гепарин, клексан, - фраксипарин, кумариновые препараты); -- Антиагреганты (трентал, аспирин, - дипиридамол, реополиглюкин, плавикс) -Spasmolitics -Antocoagulants -Antiagregants

Дифференцированное лечение геморрагических инсультов: treatment of hemorrhagical s. • Гемостатическая терапия (аминокапроновая кислота, Тремин, ПАМБА, викасол, кальция хлорид); • Мембраностабилизаторы (дицинон, аскорбиновая кислота, рутин); • Антиферментативные препараты (контрикал, гордокс, трасилол). • Hemostatic therapy • Membrane stabilizing • Antienzymes

Контрольные вопросы по теме: 1. Дайте определения инсультов? 2. Какие формы инсультов Вы знаете? 3. Какие методы диагностики сосудистых заболеваний мозга Вы знаете? 4. В чем заключается этап не дифференцированной терапии инсульта? 5. В чем заключается этап дифференцированной терапии острого геморрагического и ишемического инсульта?

The List of the used literature. 1. An introductions to clinical neurology: path physiology, diagnosis and treatment 1998 2. Parkinsons diseas and Movement Disorders. 1998 3. Neuroscience: Exploring the Brain. 1996 4. Anatomical Science. Gross Anatomy. Embryology. Histology. Neuroanatomy. 1999 5. Headache. Diagnosis and Treatment. 1993 6. Color Atlas of Human Anatomy Sensory organs And Nervous System (Werner Kahle) – 1986 7. Color Atlas of Neurology (Thieme 2004) http: //medic. stup. ac. ru/institute/Anatomy/Lection 10. htm http: //www. erudition. ru/referat/ref/id. 52081_1. html http: //www. medicreferat. com. ru/pageid-58 -1. html