DOĞUM ÖNCESİ KANAMALAR ERZİNCAN ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KADIN

DOĞUM ÖNCESİ KANAMALAR ERZİNCAN ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM ANABİLİM DALI YRD. DOÇ. DR. CENK NAYKI 8. 10.

GİRİŞ Gebelik ve doğum ile ilişkili kanamalar, dünyada anne ölüm nedenleri arasında birinci sırada yer almaktadır. Tıbbi gelişmelere paralel olarak tedavi ve bakım olanalak- ları artmış olması , bu kanamaların azaltılmasını ya da önlenmesini sağlayamamıştır. Kısacası gebelik varsa kanamanın ortaya çıkması da kaçınılmazdır. O halde amacımız anne ölümlerinin önüne geçmekse gebelik ve doğum ile ilgili kanamalara karşı devamlı teyakkuz halinde olmalıyız. Genel olarak tüm gebeliklerin % 3 -5 ’inde kanamaya rastlanır.

GİRİŞ — Vaginal kanama gebeliğin tüm evrelerinde görülebilmesine karşın 2. ve 3. trimesterde ilk trimestere göre daha az görülürler. — Anne ve bebek açısından yaşamı tehdit eden kanamalar genellikle gebeliğin ikinci yarısından sonra görülürler. — Bu dönemdeki vaginal kanama sebepleri: — 1 — Dekolman plasenta % 30 — 2 — Plasenta previa % 20 — 3 — Vasa previa %0. 0005 – 0. 00016 — 4 — Uterus rüptürü — 5 — Servikal polipler, servikal myomlar, servikal erozyon ile birlikte servisitler , servikal tümörler.

DEKOLMAN(ABLASYO) PLASENTA Uterus kavitesine normal olarak yuvalanmış olan plasentanın uterustan doğum öncesi erken ayrılmasıdır. Diğer bir deyişle fetus doğmadan plasentanın önceden ayrılarak utero-plasenter dolaşımın kısmen yada tamamen sonlanmasıdır. Uteroplasental ünite bütünlüğünün bozulması anne ile fetus arasındaki besin ve gaz transferinin aksatılmasına neden olur. Ayrılma sonucu oluşan plasenta arkasındaki hematom bazen uterus duvarı ile plasenta arasında sınırlı kalır. Bazen de uterus duvarından ayrışması sonucu dışarıya da sızabilir. Kanama bazen de uterus kas liflerinin arasına olur

GÖRÜLME SIKLIĞI Dekolman plasentanın görülme sıklığının 75 -226 gebelikte 1 olduğu bildirilmiş olsa da genelde 200 gebelikte 1 oranında görülebilmektedir. Tüm doğum öncesi vaginal kanamaların 1/3 ‘ü Ablasyo Plasenta kaynaklıdır. Ablasyo Plasentanın görülme sıklığı 24 — 26. gebelik haftaları arası en yüksek düzeye ulaşır.

RİSK FAKTÖRLERİ İLERİ ANNE YAŞI VE YÜKSEK PARİTE İlk gebeliklerde ablasyo plasenta sıklığı %1’in altında iken grand multiparlarda bu oran %2. 5 ‘tir. 40 yaş üstü gebelerde , 35 yaş ve altındaki gebelere göre ablasyo plasenta sıklığı 2. 3 kat artmıştır. SİGARA VE KOKAİN KULLANIMI Sigara hem plasental ayrılma hemde fetal ölüm ile ilişkilidir. Sigara içmeyenlere göre içenlerde paket başına 40 kat risk artışı mevcuttur. Son trimesterde kokain kullanımı % 10 gibi bir oranda ablasyo plasenta oluşumu ile ilişkilendirilmiştir.

TRAVMA Karın bölgesini hedef alan künt travmalar sonrasında plasenta dekolmanı oluşma riskinde bir artışın olduğu belirlenmiştir. Maternal travmanın en sık sebepleri arasında günümüzde trafik kazaları gelmektedir. ANNEDE HİPERTANSİYON Tanımlanmış en önemli risk faktörlerinden birisidir. Bu risk, gebeliğe bağlı hipertansiyon, preeklampsi, kr. hipertansiyon ile yakın ilişkide bulunmuştur. Hipertansif gebelerde tansiyonu normal olan gebelere oranla 5 kat daha artmış plasenta dekolman riski vardır. Antihipertansif ilaç kullanımı bu riski azaltmaz.

PRETERM PREMATÜR MEMBRAN RÜPTÜRÜ Bu olgularda % 2 -5 oranında ablasyo plasenta görülür. İntrauterin enfeksiyon ve oligohidramnioz anlamlı olarak ablasyo plasenta oranını arttırır. ÇOĞUL GEBELİKLER VE POLİHİDRAMNİOS Tekizlerle kıyaslandığında ikizlerde, plasenta dekolmanı oranı 3 kat artmıştır. İkizlerden önde gelen fetusun doğumundan sonra meydana gelen plasenta dekolmanı uterusun hızlı boşalmasına bağlanmıştır. Aynı şekilde polihidramnios olan gebeliklerde de hızlı sıvı boşalması da plasenta dekolmanına neden olabilir.

TROMBOFİLİ Hem edinsel hem sonradan oluşan trombofililer (özellikle faktör 5 Leiden ve protrombin gen mutasyonu) plasental ayrışma ve plasental infarktlar için risk faktörleridir. UTERİN VE PLASENTAL FAKTÖRLER Uterus septumları veya myom üzerine implante olmuş plasentalarda dekolman olşum riski daha fazladır. Sirkumvallate plasenta ve umblikal kordon kısalığında da ilerleyen doğum eyleminde dekolman plasenta oluşum riski artmıştır. DEKOLMAN PLASENTA ÖYKÜSÜ Daha önce ablasyo plasenta geçirmiş olmak, mevcut gebelikteki riski % 5 -17 oranında arttırırken , iki kez ardışık olarak tekrarlayan dekolman plasentada bu oran %25 ‘dir.

TANI Tanı klinik bulgulara dayalı olup , laboratuvar ve doğum sonrasında uterus görünümü ve plasental hematom varlığı ile desteklenebilir. Ağrılı uterin kanama dekolman plasenta için tipiktir. Vaginal kanama ile başvuran gebelerde klinik muayene ve ultrasonografi yapılarak plasenta previa ve diğer kanama nedenleri araştırılarak dışlanmalıdır. Uterus hassasiyeti ile birlikte vaginal kanama , preterm doğum, karın ağrısı veya travma ile gelen hastalarda ablasyo plasentadan kuşku duyulmalıdır. Bazı şiddetli olgularda hastalar şok tablosu ile veya böbrek yetmezliği gibi klinik bulgular gösterebilirler.

KLİNİK Olguların ; %80’ inde vaginal kanama %70’ inde uterin hassasiyet ve ağrı %35’ inde şiddetli uterus kasılmaları %60’ ında bozulmuş fetal iyilik hali testleri. . Kanama koyu renklidir. (vişne çürüğü) . . Başlangıçta hafif vaginal kanama , ağrı ve uterin kasılma görülürken plasental ayrılma arttıkça uterin hassasiyet, taşisistoli , uterin hipertonisite ve bozulmuş fetal kalp traseleri sonrası fetal ölüm görülür. . . Olguların % 10 -20’sinde kanama gizlidir.

ULTRASONOGRAFİ Dekolman tanısında ultrasonografik muayene tanı için duyarlı bir yöntem değildir. Dekolman plasenta tanısında % 2 — 14 olguda yardımcı olduğu belirtilsede , tekrarlayan muayene ve klinik bulgularla desteklendiği takdirde tanı oranı artar. Bu nedenle dekolman plsentanın tedavi ve yönetiminde hiçbir zaman ultrasonografide bulgu olup olmadığına bakılmamalıdır. Tedavi amaçlı girişimler klinik bulgulara dayalı olarak zaman kaybetmeden yapılmalıdır. Ultrasonografik muayenenin amacı vaginal kanamanın diğer nedenlerini ve en önemlisi plasenta previayı dışlamak

LABORATUVAR BULGULARI Dekolman plasenta doğum hekimliğinde tüketim koagülopatisinin en sık nedenlerinden birisidir. Fetus ölümüne neden olacak kadar ciddi plasenta ayrılması olan gebelerin 1/3 ’ ünde koagülasyon faktörlerinde önemli değişiklikler saptanır. Hipofibrinojenemi ( plazma fibrinojeninin 150 mg/dl ‘den az olması ) bulunur. Fibrinojen-fibrin yıkım ürünleri ve D-dimer düzeyleri artar. Şiddetli hipofibrinojenemiye trombositopeni ve anemi eşlik edebilir. DİC gelişebilir.

YÖNETİM Dekolman plasenta da hem fetal hem de maternal açıdan ölümcül komplikasyonlar gelişebilir. Maternal komplikasyonlar ; kan kaybına bağlı şok ve tüketim koagülopatisinin tetiklediği parenkimatöz organ hasarı ve neticede ölümdür. Gecikmiş olgularda mutlaka kan transfüzyonu ihtiyacı bulunmaktadır. Fetal bulguların gözardı edildiği ya da ani gelişen olgularda fetal kayıp kaçınılmaz sondur. Maternal komplikasyonlar ablasyonun şiddeti ile ilişkili iken, fetal komplikasyonlar hem şiddeti hem de zamanı ile ilişkilidir.

YÖNETİM Ablasyo plasentalarının yaklaşık % 50 ‘si 37. haftadan önce doğumla sonuçlanır. Yönetim olgunun şiddetine , gebelik haftasına ve maternal tablonun ağırlığı ve fetal iyilik halini saptayan testlerin sonucuna bağlıdır. Dekolman tanısı konulduğunda , anne ve bebekte oluşabilacek komplikasyonlar için müdahale olanaklarının olduğu sağlık merkezlerine hasta yönlendirilerek gerekli önlemler alınmalıdır. Bazal Lab. Tetkikleri olarak ; hemogram , fibrinojen ve koagülasyon çalışmaları yapılmalı , kan grubu bakılmalıdır. Uygun damar yolu açılmalı kan ürünleri temini yapılmalıdır.

PRETERM GEBELİKTE ABLASYO PLASENTA YÖNETİMİ Termden uzak küçük plasental ayrılmalar hastane koşullarında izlenebilir. Maternal-fetal durum stabil ise preterm doğum varlığında tokoliz ve kortikosteroid uygulaması yapılabilir. Bu hastaların yarısından fazlasında kötü fetal ve maternal bulgular olmadan gebelik anlamlı olarak bir haftadan fazla uzatılabilir. Preterm ablasyoların uygun yönetimi ile her ne kadar sonuçlar güven verici olsa daklinisyen ablasyo plasentanın maternal-fetal morbiditeyle sonuçlanabileceğini, plasentanı birden daha fazla ayrılıp fetusu ciddi tehlikeye sokabileceği ni ni bilmeli ve asla unutmamalıdır. 32. hafta dan sonraki ablasyo kuşkularında klinik tablonun ağırlaşmasını beklemeden doğum yaptırılmalıdır.

TERME YAKIN ABLASYO PLASENTALARDA YÖNETİM Terme yakın plasental ablasyon olgularında en kısa sürede doğum yaptırılmalıdır. Doğum optimum koşullar sağlandıktan sonra sezaryanla yaptırılmalıdır. Doğum öncesi maternal hemodinamik ve koagülasyon parametreleri , oluşabilecek şok tablosu ve koagülopati açısından yakın takip edilmelidir. Myometriuma kanın extravazasyonu sonucu oluşan ‘COUVELAİRE UTERUS’ u bazı olgularda saptanabilir ve bulgunun genelde uterin atoni ile ilişkisi vardır. Uterotoniklere cevap vermeyen kanamalı hastalarda histerektomi gerekebilir.

TERME YAKIN ABLASYO PLASENTALARDA YÖNETİM Fetal ölümün olduğu ablasyo plasenta olgularının %40‘ında tüketim koagülopatisi (DİC) görülmektedir. Fetüs ölmüş ise genellikle vaginal doğum tercih edilebilir. Ancak yoğun kan replasmanı gereken ve klinik olarak şok tablosu yerleşmiş , üstesinden gelinemeyecek kadar olan ciddi kanamalarda doğum sezaryanla yapılmalıdır. Böylesi durdurulamayan kanamalarda histerektomi ihtimalinin artmış olduğu hasta ve ailesine anlatılmalıdır. Ablasyo plasenta artmış perinatal mortalite (10 kat) ve morbidite ile ilişkilidir. (Perinatal mortalite 1000 / 119 )

PLASENTA PREVİA Plasentanın uterin alt segmentinde anormal yerleşmesidir. Plasentanın yerleşim yerine göre 3 tip plasenta previa vardır. KOMPLET PLASENTA PREVİA : Servikal delik tamamen plasenta ile kaplıdır. PARSİYEL PLASENTA PREVİA : Pasentanın yerleşim sınırı servikal giriş deliğine komşudur. MARGİNAL PLASENTA PREVİA : Plasenta sınırının servikal deliğin yakınında olmasıdır.

PLASENTA PREVİA SIKLIĞI İkinci trimesterde % 4 -6 iken tüm doğumların 1000 ‘de 4’ün de görülür. Bu fark plasentanın uterus içinde yukarı doğru göç etmesi ile açıklanmaktadır. Gebeliğin büyümesi sonucunda uterus alt segmentinin daha belirginleşmesi ve gelişmesiyle servikal iç deliğinden plasenta yukarıya doğru uzaklaşır.

PLASENTA PREVİA RİSK FAKTÖRLERİ İLERİ MATERNAL YAŞ VE ARTMIŞ PARİTE Plasenta previa görülme sıklığı 19 yaş altında 1500 ‘ de 1 iken, 35 yaş sonrası bu oran 100 ‘de 1 dir. Grand multiparlarda previa riski % 5 iken nulliparlarda % 0. 2 bulunmuştur. SİGARA Sigara içenlerde plasenta previa oluşumu 3 kat fazla bulunmuştur. ÇOĞUL GEBELİK Tekil gebeliklerle kıyaslandığında plasenta previa riski çoğul gebeliklerde % 40 artmış olduğu gösterilmiştir.

ESKİ PREVİA ÖYKÜSÜ Bir önceki gebeliğinde previa geçirmiş olanlarda sonraki gebeliğinde bu riski 8 kat arttırdığı belirlenmiştir. ÖNCEDEN KÜRETAJ VE SEZARYAN GEÇİRMİŞ OLMAK Önceden küretaj geçirmiş olmak plasenta previa riskini hafif artırırken , sezaryan geçirmişlerde previa riski % 1 -4 olarak bildirilmiştir. Geçirilen sezaryan sayısı ile previa arasında doğrusal bir ilişki vardır. Dört veya daha fazla sayıda sezaryan yapılmış olgularda plasenta previa riski % 10 ‘lara çıkmaktadır. Bu risk artışında endometriayal hasarın muhtemel bir etken olduğu düşünülmektedir.

VASKÜLOPATİYE NEDEN OLAN HASTALIKLAR Endometium vaskülarizasyonu bozan hipertansiyon , kalp ve damar sistemi hastalıkları ve vaskülopatiye yol açan diyabette plasenta previa oluşma riskinin arttığı tespit edilmiştir. IRK VE YÜKSEK İRTİFADA YAŞAM

TANI Plasenta previa tanısı ultrasonografi ile rahatlıkla konulur. Plasenta previa nedeni ile anne ve bebekte oluşabilecek zararların önüne geçmek için 18 -23. gebelik haftalarında yapılan ultrasonografide mutlaka plasenta yerleşim yerine bakılmalıdır. Transabominal ultrasonografi ile olguların % 60 -70 ‘ine tanı koyulurken transvaginal ultrasonografide olguların % 100 ’üne tanı doğru olarak konur. Eğer previa tanısı 2. trimesterde konulduysa 3. trimesterde ultrason tekrarlanmalıdır çünkü olguların çoğunda termde düzelme görülür. PREVİA ŞÜPHESİNDE ELLE MUAYENE YAPILMAMALIDIR

KLİNİK Plasenta previa tipik olarak ikinci ve üçümcü trimesterde ağrısız kanama şeklinde kendini gösterir. Kanama istirahat halinde hatta uykuda bile olabilir. Kanama açık kırmızı renkte bir kanamadır. Uterin hassasiyet genellikle yoktur. İlk kanama 20. gebelik haftasından önce olabildiği gibi genellikle gebeliğin 27. ila 32. haftaları arasında görülür. Kanaması erken başlayan olgular, gebelik komplikasyon – ları ve kan transfüzyonlarına maruz kalması bakımından en riskli gebelik grubunu oluştururlar.

KLİNİK İlk kanama genellikle hayatı tehdit edecek kadar şiddetli değildir. Ancak kanamanın tekrar etmesi halinde anne yaşamını tehdit eden daha ciddi tablolar görülebilmektedir. Kanama , servikal iç girişi deliği üzerine yerleşmiş olan plasentanın uterus alt segmentinin gerilmesi sürecinde ve kollumun açılması neticesinde plasental yatak ile plasental dokunun yapışma alanlarında oluşan yırtılmalara bağlıdır. Plasenta previa olgularında erken doğum riski % 35 -40 oranına kadar yükselmiştir. Böylesi olgularda prematüriteye bağlı perinatal mortalite % 8 -10 civarındadaır.

YÖNETİM Plasenta previa saptanmış olgularda özellikle son trimester de vaginal muayene , koitus ve aşırı spordan kaçınılması gerektiği hastaya anlatılmalıdır. Kanama olasılığına karşı kan ve kan ürünleri her an ulaşılabilecek ve kullanılabilir halde olacak şekilde hazırda tutulmalıdır. İzlem altındaki gebelere uygun gebelik haftalarında kanama başlamasını beklemeden doğum sezaryanla yapılmalıdır. Kanama ile başvuran hastada derhal damar yolu açılmalıdır Fetal iyilik hali testleri ve kontraksiyon takibi yapılmalı , hemogram, koagülasyon tetkikleri alınmalı ve kan grubu belirlenmelidir.

YÖNETİM Eğer hasta 34. gebelik haftasından küçük ise yakın izlem ve antenatal kortikosteroid uygulanmalıdır. Eğer kanama anne yaşamını tehdit edecek boyutta değilse, uterin kontraksiyonlarla ilişkili ise tokoliz yapılabilir. Hastalar stabilize edildikten sonra istirahat ve gözlem altında tutulur. Maternal anemiyi düzeltmek için bazen doğum öncesi kan transfüzyonu gerekebilir. Kanama durduktan ve fetusun sağlıklı olduğuna karar verildikten sonra iyi seçilmiş hastalar taburcu edilip ayaktan izlenebilirler. Fetomaternal transfüzyon olasılığına karşı Anti D yapılmalı

PLASENTA PREVİADA DOĞUM Ultrasonografik olarak plasenta previa tanısı konulan hasta larda sezaryan ile doğum en doğru seçenektir. Gebelik haftası ne olursa olsun , ağır veya devamlılık gösteren kanamalarda acil doğum planlamalı ve sezaryan ile doğum gerçekleştirilmelidir. Alt segment yerleşimli plasentalar servikal kanalın 2 -3 cm ‘ den fazla uzağında olduğu için vaginal doğum planlanır. Ancak doğum başladığında yine de kanama açısından tedbiri elden bırakmamalıdır. Asemptomatik hastalarda doğum 37. gebelik haftasında planlanmalıdır.

DOĞUM Sezaryan esnasında kanama fazla olabileceğinden operasyon öncesi hazır eritrosit, taze donmuş plazma gibi kan ürünleri bulundurulmalıdır. Sezaryanda alt transvers insizyon uygulanabilir , ancak anterior plasenta varlığında seçilmiş olgularda vertikal insizyon daha uygun olacaktır. Plasenta ayrıldıktan sonra alt uterin segment yeterince kasılamadığından plasenta yuvalanma yerinde yoğun kanama olabilir. Bu durumda tamponad yapan balonlar , ilave cerrahi sütür ler , agresif uterotonikler uygulanabilmektedir.

PLASENTA AKKRETA Plasenta spontan ayrılmaz ise plasentanın desıdua bazalis zayıflığından ötürü uterin duvara , myometriuma anormal yapışma anomalisine verilen addır. En önemli risk faktörleri geçirilmiş sezaryan hikayesi ve plasenta previadır. Plasenta previalarda , sezaryan sayısı arttıkça akkreta riski de artmaktadır. Geçirilmiş sezaryanlarda plasenta previa olmadan da plasenta akkreta gelişebilir. Diğer risk faktörleri ileri anne yaşı ve artmış parite , submüköz myomlar ve endometrial hasarları oluşturan küretajlardır.

PLASENTA AKKRETA Sıklığı 2500 doğumda bir olarak tahmin edilmektedir. Plasenta myometium içine uzanmışsa plasenta inkreta ve ve plasental invazyonun myometriyumu tamamen aşması ve serozaya ulaşması durumunda plasenta perkreta ‘dan bahsedilir. Tanısı önceleri doğum sonrası plasentanın ayrılmaması ve kanama görülmesi ile konarken günümüzde doğum öncesi USG ve MRI ile konulmaktadır. Ultrasonografide normal retroplasental-myometrial zonun kaybolması , uterin seroza mesane sınırının incelmesi veya düzensizleşmesi ve birçok plasenta içi vasküler lakünler saptanır.

PLASENTA AKKRETA YÖNETİMİ Fertilitenin korunması gerekmiyorsa cerrahide kanama ihtimalinden ötürü uterus insizyonu alt segment yerine yukarıdan uterus korpusu üzerinde dikey kesi yapılamalı , fetus çıkarıldıktan sonra plasentayı ayırmaya çalışmadan yerinde bırakarak doğrudan histerektomiye geçilmelidir. Fertilitenin korunması planlanıyorsa uterusu korumak için plasenta fetusun çıkarılmasından sonra yerinde bırakılır. Methotexate , uterin arter embolizasyonu gibi yöntemler kullanılır. Bu yöntemler bazı olgularda başarılı olsa da gecikmiş kanamalar , enfeksiyonlar , fistül oluşumu tekrar cerrahi gereksinimi ve uterin nekroz gibi önemli komplikasyonlar ortaya çıkabilmektedir.

VAZA PREVİA 3000 doğumda 1 oranında görülür fakat en çok fetal ölüme yol açan doğum öncesi kanama durumlarından birisidir. Umblikal kordun alt uterin segmente insersiyonudur. Kord damarları plasental membranlar tarafından korunamazlar ve bu damarlar genelde servikal os üzerinde ve fetal prezentasyonun önünde bulunurlar. Bu desteklenmeyen fetal damarlar , özellikle spontan veya poshe açılması esnasında hasar görürler. Böyle durumlarda fetüsde ani kan kaybı olduğundan % 55 fetus kaybedilmektedir.

VAZA PREVİA Fetal damarlar yaralanmasa dahi , fetal prezente olan kısmın korda basısı sonucu fetal hipoksi ve fetal kayıp % 50 -60 oranına ulaşmaktadır. Zamanında tanı koymak ve fetus kurtarmak için olguya bu açıdan kuşkuyla yaklaşmakta fayda vardır. Damarların direkt palpasyonu veya spekulum muayenesin de plasental damarların servikal osta gözlenmesi bazen olasıdır. Ayrıca NST ‘de fetal kalp hızının şiddetli değişken (variable) deselerasyonlar göstermesi tanıdaki en büyük yardımcıdır. Acil sezaryan sectio fetüsü yaşatmak için tek çözüm yoludur.

UTERİN RÜPTÜR Doğum öncesi vaginal kanamanın çok nadir sebeplerinden birisidir. Uterus rüptürüne , doğum öncesi yerine daha çok doğum eylemi sırasında rastlanır. Uterus tüm katlarının ayrışmış olması ise komplet uterin rüptürden bahsedilir. Tüm katlar ayrışmış ancak visseral periton sağlam ise incomplet rüptürden bahsedilir. Günümüzde komplet veya incomplet olsun uterus rüptürü için en büyük risk faktörü daha önceki sezaryan doğumdur.

UTERİN RÜPTÜR Uterin rüptür komplet olduğunda fetal ve maternal mortalite artar. Uterin rüptürün en sık bulgusu geç deselerasyonlar, bradikardi gibi fetal kalp atımında ortaya çıkan beklenmedik kötü değişimlerdir. Bazı gebelerde ise uterus rüptürünün kliniği plasenta dekolmanında olduğu gibi ağrı , uterin hassasiyet , gizli kanama ve hipovolemik şok tablosu şeklinde seyreder. Uterin rüptür için sezaryan öyküsü dışında geçirilmiş myomektomilerde riski artırır. Ayrıca grandmultipar kadınlarda , iri bebek doğumlarında ve prezentasyon anomalilerinde de uterus rüptürü görülebilir.

UTERİN RÜPTÜR Böylesi rüptürlerin oluşması , tam anlamıyla doğum eyleminin izlenmediği veya gebenin başlangıçta iyi değerlendirilmediği yerlerde daha sıktır. Buna bağlı oluşabilecek fetal ve maternal kötü sonuçlar TIBBİ KUSUR olarak değerlendirilir. Rüptür ile fetus periton boşluğuna atıldığında % 50 -75 düzeyinde fetal mortalite oranları bildirilmiştir. O yüzden de bir gebenin travay esnasındaki izlemi çokçok dikkatli yapılmalıdır.