Договор добровольного медицинского страхования и его особенности Выполнили: Захарченко Ксения Сизова Александра, 401 группа
Что такое договор ДМС? Договор медицинского страхования представляет собой соглашение между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам добровольного медицинского страхования.
Договор медицинского страхования должен содержать: • • наименование сторон; сроки действия договора; численность застрахованных; размер, сроки и порядок внесения страховых взносов; • перечень медицинских услуг, соответствующих программам добровольного медицинского страхования; • права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству Российской Федерации условия
Наименование сторон • В добровольном медицинском страховании субъектами страхования являются гражданин, страхователь, страховщик, медицинское учреждение.
Сроки действия договора • • • При обычных условиях договор медицинского страхования считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса. Условиями самого договора при этом может быть предусмотрен и иной порядок. Срок действия договора отличается от срока страхования. Срок действия договора – это период времени со дня вступления договора в силу и до даты его окончания (расторжения). Под сроком же страхования понимается период времени, в течение которого застрахованное лицо вправе обращаться за получением обеспечения по договору (за медицинской помощью и т. д. ). Как следует из п. 2 ст. 957 ГК РФ, действие страхования распространяется на страховые случаи, происшедшие после вступления договора страхования в силу, если только в этом договоре не предусмотрен иной срок начала действия страхования. Если срок действия договора сторонами согласован не будет, он может быть признан незаключенным. Как указано в п. 1 ст. 432 ГК РФ, договор считается заключенным, если между сторонами в требуемой в подлежащих случаях форме достигнуто соглашение по всем существенным условиям договора
Численность застрахованных • Если заключаемым договором или приложениями к нему предусматривается конкретный перечень (список) застрахованных сотрудников, то организациям рекомендуется предусмотреть возможность внесения изменений в этот перечень (список) в связи с увольнением работников. По вновь принятым на работу сотрудникам могут заключаться дополнительные соглашения к договору страхования
Перечень медицинских услуг, соответствующих программам добровольного медицинского страхования В состав оказываемых медицинских услуг могут входить как дополнительная (сверх программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи) медицинская помощь (включая дополнительное питание и приобретение дополнительных лекарственных средств), так и услуги по санаторно-курортному лечению, постороннему уходу за пострадавшим лицом, протезирование и обеспечение различными приспособлениями
По договору добровольного медицинского страхования работников в качестве страхователя выступает работодатель, застрахованного лица – работник организации, а в качестве страховщика – страховые организации, специализирующиеся в области медицинского страхования.
Медицинские услуги, которые включаются в договор ДМС 1. Амбулаторно-поликлиническое обслуживание. Первичные и повторные осмотры врачей в клинике. Лечебные и диагностические манипуляции, направленные на купирование и диагностику острого или обострения хронического заболевания. Инструментальные и лабораторные методы исследования. Услуги процедурного кабинета. Восстановительные манипуляции. Оформление и выдача медицинской документации.
Медицинские услуги, которые включаются в договор ДМС 2. Помощь на дому. Выезд врача на дом, если пациент по состоянию здоровья не может посетить клинику 3. Неотложная медицинская помощь. Выполнение необходимых экстренных лечебных и диагностических мероприятий, в соответствии с имеющейся патологией.
Медицинские услуги, которые включаются в договор ДМС 4. Стационар. Размещение и лечение в отделении интенсивной терапии, проведение реанимационных, оперативных мероприятий по индивидуальным медицинским показаниям. 5. Стоматология. Терапевтическая и хирургическая стоматология.
Договор ДМС начинается с предоставления страхователем заявления на страхование. Заявление может быть составлено на самого страхователя, на членов его семьи или при коллективном страховании — на наемных работников. В заявлении страхователь предоставляет следующую информацию: • возраст • пол • семейное положение • профессия • место жительства • состояние здоровья на момент заполнения заявления • наличие хронических заболеваний, получение травм, физические показатели, перечень перенесенных заболеваний.
Договор ДМС считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса, если условиями договора не установлено иное. В период действия договора ДМС признании судом страхователя недееспособным либо ограниченным в дееспособности его права и обязанности переходят к опекуну или попечителю, действующему в интересах застрахованного.
По договору добровольного медицинского страхования страхователь обязан: • своевременно и в полном размере уплачивать обусловленные договором страхования страховые взносы; • предоставить страховщику необходимые для заключения договора страхования сведения, а также иную необходимую информацию, связанную с действием договора страхования; • обеспечить сохранность документов по договору страхования.
Застрахованный обязан: • соблюдать предписания лечащего врача, полученные в ходе предоставления медицинской помощи, соблюдать порядок, установленный медицинским учреждением; • заботиться о сохранности страховых документов и не передавать их другим лицам с целью получения ими медицинских услуг. Страховщик по договору страхования обязан: • ознакомить страхователя с правилами страхования; • выдать страховой полис (договор) установленной формы; • при наступлении страхового события произвести страховую выплату в порядке, установленном в договоре страхования; • обеспечить конфиденциальность в отношениях со страхователем (застрахованным).
Действие договора страхования прекращается в случаях: • истечения срока, на который был заключен договор; • исполнения страховщиком обязательств перед страхователем по договору страхования в полном объеме; • ликвидации страхователя - юридического лица в установленном законом порядке (смерти застрахованного – физического лица); • ликвидации страховщика в порядке, установленном действующим законодательством РФ; • в других случаях, предусмотренных действующим законодательством РФ.
Скачать презентацию Договор добровольного медицинского страхования и его особенности Выполнили
Сизова, Захарченко.pptx