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DOENÇAS TROMBOEMBÓLICAS Versão Original: Meena Kalyanaraman, MD Pediatric Critical Care Medicine Rafael Barilari, MD DOENÇAS TROMBOEMBÓLICAS Versão Original: Meena Kalyanaraman, MD Pediatric Critical Care Medicine Rafael Barilari, MD Pediatric Hematology-Oncology Children’s Hospital of New Jersey Newark Beth Israel Medical Center Versão Portuguesa: Teresa Campos, MD Ana Carvalho, MD Unidade de Cuidados Intensivos Pediátricos H. S. Maria – Lisboa Portugal

COAGULAR ANTICOAGULANTES PROCOAGULANTES OU NÃO COAGULAR PROCOAGULANTES ANTICOAGULANTES COAGULAR ANTICOAGULANTES PROCOAGULANTES OU NÃO COAGULAR PROCOAGULANTES ANTICOAGULANTES

SISTEMA HEMOSTÁTICO VIA INTRÍNSECA EXTRÍNSECA VIA COMUM Trombina Fibrinogénio Fibrina PLAQUETAS COÁGULO FACTOR TECIDULAR SISTEMA HEMOSTÁTICO VIA INTRÍNSECA EXTRÍNSECA VIA COMUM Trombina Fibrinogénio Fibrina PLAQUETAS COÁGULO FACTOR TECIDULAR COLAGÉNIO PAREDE VASO

CASCATA DA COAGULAÇÃO VIA INTRÍNSECA Factor XII Factor XI Factor IX VIA EXTRÍNSECA Lesão CASCATA DA COAGULAÇÃO VIA INTRÍNSECA Factor XII Factor XI Factor IX VIA EXTRÍNSECA Lesão vascular Factor XIIa Ca++ Factor tecidular Factor VIIa Factor VII Factor XIa Factor IXa Plaquetas VIIIc Ca++ Factor Xa Plaquetas Protrombina Fibrinogénio VIA COMUM Va Factor XIII Ca++ Trombina Fibrina COÁGULO Factor XIIIa

FIBRINÓLISE POLÍMERO DE FIBRINA D E D D D E D E D D FIBRINÓLISE POLÍMERO DE FIBRINA D E D D D E D E D D D-DÍMERO E D D D PRODUTOS DE DEGRADAÇÃO DA FIBRINA

DOENÇAS TROMBOEMBÓLICAS Epidemiologia Incidência u 0. 7 – 1. 9 por 100 000 crianças DOENÇAS TROMBOEMBÓLICAS Epidemiologia Incidência u 0. 7 – 1. 9 por 100 000 crianças u 0. 51 por 10 000 recém-nascidos

DOENÇAS TROMBOEMBÓLICAS Tromboembolismo venoso Tromboembolismo arterial DOENÇAS TROMBOEMBÓLICAS Tromboembolismo venoso Tromboembolismo arterial

TROMBOEMBOLISMO VENOSO Apresentação clínica trombose relacionada com catéter trombose da veia renal trombose da TROMBOEMBOLISMO VENOSO Apresentação clínica trombose relacionada com catéter trombose da veia renal trombose da veia porta AVC purpura fulminans trombose do seio venoso trombose auricular embolia pulmonar

TROMBOEMBOLISMO VENOSO Apresentação clínica Relacionado com cateter oclusão / perda permeabilidade sépsis trombocitopenia por TROMBOEMBOLISMO VENOSO Apresentação clínica Relacionado com cateter oclusão / perda permeabilidade sépsis trombocitopenia por consumo de plaquetas membro inferior udor abdominal, inguinal ou do membro inferior uedema do abdómen ou membro inferior urubor/aspecto marmoreado do membro inferior

TROMBOEMBOLISMO VENOSO Apresentação clínica Relacionado com cateter sistema venoso superior uedema udor upalidez do TROMBOEMBOLISMO VENOSO Apresentação clínica Relacionado com cateter sistema venoso superior uedema udor upalidez do membro superior síndrome da veia cava superior uedema da face e pescoço, ingurgitamento venoso quilotorax quilopericárdio

TROMBOEMBOLISMO VENOSO Apresentação clínica Trombose veia renal hematúria proteinúria trombocitopénia rim não funcionante massa TROMBOEMBOLISMO VENOSO Apresentação clínica Trombose veia renal hematúria proteinúria trombocitopénia rim não funcionante massa abdominal

TROMBOEMBOLISMO VENOSO Apresentação clínica Trombose do seio venoso Mais frequente nos recém-nascidos 0. 67 TROMBOEMBOLISMO VENOSO Apresentação clínica Trombose do seio venoso Mais frequente nos recém-nascidos 0. 67 por 100000 doentes Apresentação clínica u 58% convulsões u 76% sinais neurológicos difusos u 42% sinais focais Apresentação c/ convulsões e enfarte venoso são predictivos /determinantes de mau prognóstico Factores de risco u u doença sistémica aguda 54% estados protrombóticos 41% doença sistémica crónica 36% doença localizada á cabeça e pescoço 29% de. Veber G NEJM 2001; 345: 417 -23

TROMBOEMBOLISMO Tromboembolismo auricular Trombo da aurícula direita u factores de risco ë cateter venoso TROMBOEMBOLISMO Tromboembolismo auricular Trombo da aurícula direita u factores de risco ë cateter venoso central ë fibrilhação / flutter auricular ë cirúrgia de Fontan u risco de embolia pulmonar Trombo da aurícula esquerda u factores de risco ë fibrilhação / flutter auricular ë doença mitral reumatismal

EMBOLIA PULMONAR “ Pequenos ou grandes fragmentos do trombo vão-se libertando e são levados EMBOLIA PULMONAR “ Pequenos ou grandes fragmentos do trombo vão-se libertando e são levados na corrente sanguínea e conduzidos até aos vasos mais distais. Isto dá lugar ao um processo frequente a que dei o nome de Embolia”. Rudolf Virchow, Cellular pathology, 1859 special ed.

EMBOLIA PULMONAR TROMBÓTICA u origem embólica u oclusão trombótica em doentes com hipertensão pulmonar EMBOLIA PULMONAR TROMBÓTICA u origem embólica u oclusão trombótica em doentes com hipertensão pulmonar NÃO-TROMBÓTICA u processo patológico ë tumor, infecção u outros sistemas/orgãos ë gordura, medula óssea, bilis, cérebro u material estranho /corpo estranho iatrogénica ë cateteres, talco, bala, partes de valvas

EMBOLIA PULMONAR Fisiopatologia Aumento da resistência vascular pulmonar Alteração da ventilação-perfusão Alteração das trocas EMBOLIA PULMONAR Fisiopatologia Aumento da resistência vascular pulmonar Alteração da ventilação-perfusão Alteração das trocas gasosas resistência da via aérea compliance pulmonar Enfarto pulmonar

EMBOLIA PULMONAR Fisiopatologia Aumento da resistência vascular pulmonar u obstrução vascular ë pressão artéria EMBOLIA PULMONAR Fisiopatologia Aumento da resistência vascular pulmonar u obstrução vascular ë pressão artéria pulmonar quando > 25 -30% da árvore arterial está ocluida ë P média artéria pulmonar de 30 -40 mm. Hg significa hipertensão pulmonar grave u vasoconstrição (aminas vasoactivas) ë serotonina, tromboxano A 2 u vasoconstrição por baroreflexo

EMBOLIA PULMONAR Fisiopatologia Alteração da ventilação-perfusão u aumento do espaço morto u shunt intrapulmonar EMBOLIA PULMONAR Fisiopatologia Alteração da ventilação-perfusão u aumento do espaço morto u shunt intrapulmonar u shunt intracardíaco

PULMONAR EMBOLIA Fisiopatologia Alteração de trocas gasosas u aumento do espaço morto alveolar (Vd) PULMONAR EMBOLIA Fisiopatologia Alteração de trocas gasosas u aumento do espaço morto alveolar (Vd) ë absoluto espaço morto (obstrução completa) e espaço morto fisiológico (obstrução incompleta) ë Vd/Vt normal = < 0. 35 u hipoxémia ë doença cardiopulmonar pré-exitente ë grau de obstrução vascular ë alteração V/Q ë bronco constrição reflexa, atelectasia, enfarto ë diminuição do débito cardíaco

EMBOLIA PULMONAR fisiopatologia resistência das vias aéreas u Serotonina mediadora broncoconstrição ? compliance u EMBOLIA PULMONAR fisiopatologia resistência das vias aéreas u Serotonina mediadora broncoconstrição ? compliance u edema pulmonar, fibrose, atelectasia u perda de surfactante enfarto pulmonar u oclusão de pequenos ramos artéria pulmonar

EMBOLIA PULMONAR Factores de risco trombose venosa profunda imobilização prolongada pós-operatório obesidade cardiopatia neoplasia EMBOLIA PULMONAR Factores de risco trombose venosa profunda imobilização prolongada pós-operatório obesidade cardiopatia neoplasia doença do colagénio, anomalias venosas Hipercoagulabilidade primária

EMBOLIA PULMONAR Clínica COR PULMONALE AGUDO u dispneia, cianose, insuficiência VD, hipotensão ENFARTO PULMONAR EMBOLIA PULMONAR Clínica COR PULMONALE AGUDO u dispneia, cianose, insuficiência VD, hipotensão ENFARTO PULMONAR u dor pleuritica, hemóptise NÃO ESPECÍFICO u tosse, febre, mal estar A Dispneia é o sintoma mais comum e a Taquipneia o sinal mais frequente

EMBOLIA PULMONAR Sinais Radiológicos Dilatação distal da artéria pulmonar Dilatação do coração direito Sinal EMBOLIA PULMONAR Sinais Radiológicos Dilatação distal da artéria pulmonar Dilatação do coração direito Sinal Westermark u áreas vascularidade pulmonar Hampton hump u infarct-cardiac margin is ‘hump’ shaped Elevação do hemidiafragma Derrame pleural

EMBOLIA PULMONAR ECG Taquicárdia, depressão de ST inversão de ST e onda T padrão EMBOLIA PULMONAR ECG Taquicárdia, depressão de ST inversão de ST e onda T padrão S 1 Q 3 T 3 u onda S em DI, onda Q com T negativa em DIII

EMBOLIA PULMONAR Ecocardiograma Trombo nas cavidades dtas ou na AP Dilatação do ramo direito EMBOLIA PULMONAR Ecocardiograma Trombo nas cavidades dtas ou na AP Dilatação do ramo direito AP Dilatação VD, aumento da relação do diametro VD/VE VD hipocinético Posição anómala do septo com motilidade paradoxal na sistole TR/PR

EMBOLIA PULMONAR Gasimetria Pa. O 2 Pa. CO 2 P (A-a) O 2 ‘Pa. EMBOLIA PULMONAR Gasimetria Pa. O 2 Pa. CO 2 P (A-a) O 2 ‘Pa. O 2 normal não excluí tromboembolia pulmonar’

EMBOLIA PULMONAR Investigação D-Dímeros u ELISA mais sensível que o teste rápido de aglutinação EMBOLIA PULMONAR Investigação D-Dímeros u ELISA mais sensível que o teste rápido de aglutinação latex u sensibilidade variável em diferentes estudos (65% - 95%) Vd/Vt u > 0. 4 u sensibilidade 100%, especificidade 94%

EMBOLIA PULMONAR Angiografia Pulmonar “gold standard” indicações ë TAC inconclusivo ë TAC de baixa EMBOLIA PULMONAR Angiografia Pulmonar “gold standard” indicações ë TAC inconclusivo ë TAC de baixa probabilidade mas grande suspeita clínica ë TAC de elevada probabilidade em doente cuja confirmação é necessária por ter elevado risco de hemorragia se anticoagulado ë embolia maciça com embolectomia planeada ë grande evidência clínica de outro diagnóstico

EMBOLIA PULMONAR Cintigrafia V/Q Elevada probabilidade V/Q u > 2 defeitos de perfusão segmentares, EMBOLIA PULMONAR Cintigrafia V/Q Elevada probabilidade V/Q u > 2 defeitos de perfusão segmentares, grandes ou moderados + 1 defeito segmentar grande – sem ventilação correspondente ou alteraçoes no estudo radiologico u > 4 defeitos de perfusão segmentares moderados sem ventilação corresponente ou alteraçoes no estudo radiologico u especificidade 88% Probabilidade intermédia V/Q u especificidade 30% Baixa probabidade V/Q u especificidade 14% PIOPED STUDY JAMA 1990; 263: 2753 -2759

CINTIGRAFIA V/Q Cintigrafia de ventilação do doente ‘A’ com suspeita embolia pulmonar CINTIGRAFIA V/Q Cintigrafia de ventilação do doente ‘A’ com suspeita embolia pulmonar

CINTIGRAFIA V/Q Cintigrafia de ventilação do doente “A” com suspeita de embolia pulmonar CINTIGRAFIA V/Q Cintigrafia de ventilação do doente “A” com suspeita de embolia pulmonar

CINTIGRAFIA V/Q Cintigrafia de perfusão do doente ‘A’ com suspeita de embolia pulmonar -múltiplos CINTIGRAFIA V/Q Cintigrafia de perfusão do doente ‘A’ com suspeita de embolia pulmonar -múltiplos defeitos segmentares

EMBOLIA PULMONAR TAC espiral sensibilidade 87%; especificidade 91% (Rathbun SW et al Ann Intern EMBOLIA PULMONAR TAC espiral sensibilidade 87%; especificidade 91% (Rathbun SW et al Ann Intern Med 2000; 132: 227 -232 Mullins MD et al Arch Intern Med 2000; 160: 293 -298) execução rápida em doentes hemodinamicamente instáveis pouca sensibilidade para êmbolos em artérias subsegmentares

TAC ESPIRAL Tromboembolismo da artéria pulmonar direita TAC ESPIRAL Tromboembolismo da artéria pulmonar direita

TROMBOSE NEONATAL Relação com cateter (maioria) Espontânea u renal/cava/porta/hepática Secundária a factores de risco TROMBOSE NEONATAL Relação com cateter (maioria) Espontânea u renal/cava/porta/hepática Secundária a factores de risco u asfixia periparto, sépsis, desidratação, diabetes materna

TROMBOSE NEONATAL Factores de risco Deficiência inibição da trombina u factores dependentes Vit K TROMBOSE NEONATAL Factores de risco Deficiência inibição da trombina u factores dependentes Vit K Fibrinólise ineficaz u plasminogénio e t-PA u alpha 2 antiplasmina normal Diminuição da maioria dos anticoagulantes u. AT, Proteina C, S 3 -6 meses: factores hemostáticos atingem os níveis do adulto Proteina C atinge os níveis do adulto na puberdade

TROMBOEMBOLISMO VENOSO PROFUNDO Em 80% RN e 60% crianças ocorre no sistema venoso superior TROMBOEMBOLISMO VENOSO PROFUNDO Em 80% RN e 60% crianças ocorre no sistema venoso superior

TROMBOSE RELACIONADA COM CATETER Incidência u 3. 5 por 10000 admissões em estudos retrospectivos; TROMBOSE RELACIONADA COM CATETER Incidência u 3. 5 por 10000 admissões em estudos retrospectivos; 8 -35% em estudos prospectivos u menor na v. jugular interna e maior nas v. femoral e subclávia Classificação u Oclusão ë parcial ou completa ë trombótica ou não-trombótica u Rede de fibrina Jacobs BR. Critical Care Clinics 2003; 19: 489 -514

TROMBOSE RELACIONADA COM CATETER - Classificação Oclusão u parcial ou completa ë parcial: coágulo TROMBOSE RELACIONADA COM CATETER - Classificação Oclusão u parcial ou completa ë parcial: coágulo ou precipitados actuam como válvulas que permitem a entrada mas não a saída de fluídos; ë completa: impossibilidade de infundir ou aspirar fluídos u trombótica ou não-trombótica ë trombótica: elementos celulares dentro, em redor ou no topo do cateter; não trombótica: depósitos de fármacos/minerais/lipidos; obstrução mecânica Rede de fibrina u fibrina adere e acumula-se na superfície externa, envolvendo o dispositivo u forma-se em 5 -7 dias u venografia de contraste: defeitos de preenchimento ou refluxo de contraste

TROMBOSE RELACIONADA COM CATETER - Fisiopatologia lesão da parede vascular u com a colocação TROMBOSE RELACIONADA COM CATETER - Fisiopatologia lesão da parede vascular u com a colocação do cateter resulta a exposição do factor de membrana, factor de Von Willebrand (v. Wf) alteração do fluxo sanguíneo u ralentamento e turbulência do fluxo hipercoagulabilidade u plaquetas aderem ao factor VW activando a cascata de coagulação

TROMBOSE RELACIONADA COM CATETER Factores de risco Factores do doente Factores do cateter TROMBOSE RELACIONADA COM CATETER Factores de risco Factores do doente Factores do cateter

TROMBOSE RELACIONADA COM CATETER Factores de risco – doente neoplasia quimioterapia alimentação parentérica infecção TROMBOSE RELACIONADA COM CATETER Factores de risco – doente neoplasia quimioterapia alimentação parentérica infecção hemodialise factores protrombóticos estase venosa: desidratação, policitémia, Cetoacidose diabética

TROMBOSE RELACIONADA COM CATETER Factores de risco – catéter composição do catéter u polyvinyl TROMBOSE RELACIONADA COM CATETER Factores de risco – catéter composição do catéter u polyvinyl e polyethylene são mais rígidos e têm superfície irregular (elevada incidência de trombose) enquanto silicone é maleável (menor incidência de trombose) relação dos diâmetros catéter/vaso u relação elevada - risco aumentado de trombose infusão u lípidos e alimentação parentérica induzem a actividade procoagulante dos monócitos e células endoteliais

TROMBOEMBOLISMO VENOSO Apresentação clínica Trombose da veia porta ocorrência / situações predisponentes u cateterização TROMBOEMBOLISMO VENOSO Apresentação clínica Trombose da veia porta ocorrência / situações predisponentes u cateterização da veia umbilical u transplante hepático u sépsis intra-abdominal u esplenectomia forma de apresentação u abdomen agudo u obstrução crónica : esplenomegalia, hemorragia GI

TROMBOEMBOLISMO VENOSO Complicações Mortalidade u 14 -23% u determinada pela doença subjacente Recorrência u TROMBOEMBOLISMO VENOSO Complicações Mortalidade u 14 -23% u determinada pela doença subjacente Recorrência u Primeira recorrência = 9% Síndrome pós-flebite

SÍNDROME PÓS-FLEBITE complicação da trombose venosa profunda dor, edema, hiperpigmentação, induração, ulceração por hipertensão SÍNDROME PÓS-FLEBITE complicação da trombose venosa profunda dor, edema, hiperpigmentação, induração, ulceração por hipertensão venosa e insuficiência valvular pode ocorrer 5 -10 anos após tromboembolismo

PURPURA FULMINANS Os factores procoagulantes são activados e os anticoagulantes/fibrinoliticos inibidos Deficiências congénitas ou PURPURA FULMINANS Os factores procoagulantes são activados e os anticoagulantes/fibrinoliticos inibidos Deficiências congénitas ou acquiridas de Proteina C e S Sépsis meningocócica u consumo de Proteina C e S e AT com disrrupção do complexo proteína C- endotélio

FACTORES DE RISCO Hereditários u Mais frequentes ëMutação gene Factor V (Factor V Leiden) FACTORES DE RISCO Hereditários u Mais frequentes ëMutação gene Factor V (Factor V Leiden) ëMutação gene protrombina (protrombina 20210 A)’ u outros ë deficiência AT, Protein C, S ë hiperhomocisteinémia ë disfibrinogenémia Adquiridos u Cateter central u Hiperviscosidade (desidratação, policitémia) u Cirúrgia ou trauma u Infecção (HIV, varicelazoster, tromboflebite supurativa ) u Doenças autoimunes (LA, APLS, IBD, DM) u Doença renal (síndrome nefrótico, doença renal crónica) u Cardiopatia congénita u Neoplasia u Quimioterapia (Lasparaginase, prednisona) u Doença hepática u Talassémia (pósesplenectomia PVT) u Drepanocitose u APCC or PCC administration

FACTORES DE RISCO HEREDITÁRIOS Factor V Leiden mutação do Factor V que causa resistência FACTORES DE RISCO HEREDITÁRIOS Factor V Leiden mutação do Factor V que causa resistência à proteína C activada u mutação isolada G-A no nucleotido 1765 do gene do factor V: arginina é substituída por glutamina na posição 506 causa hereditária de trombose mais frequente nos caucasianos 3 -8% dos caucasianos são portadores da mutação e 0. 1% são homozigóticos têm um risco 80 x superior de trombose

FACTORES DE RISCO HEREDITÁRIOS Protrombina 20210 A Defeito genético na posição do nucleotido 20210 FACTORES DE RISCO HEREDITÁRIOS Protrombina 20210 A Defeito genético na posição do nucleotido 20210 A no gene da protrombina u níveis elevados de protrombina com formação aumentada de trombina 2 -3% em Caucasianos, 4 -5% em Mediterranicos Menor gravidade clínica

FACTORES DE RISCO HEREDITÁRIOS Deficiência de Antitrombina AT forma um complexo com os factores FACTORES DE RISCO HEREDITÁRIOS Deficiência de Antitrombina AT forma um complexo com os factores de coagulação activados, trombina, Xa, IXa e XIa, o que é acelerado pela heparina ou o sulfato de heparina da superfície celular Deficiência Tipo I u diminuição da sintese e actividade funcional da AT Deficiência Tipo II u diminuição da actividade e níveis antigénicos normais

FACTORES DE RISCO HEREDITÁRIOS Deficiência de Proteina C glicoproteína plasmática dependente da vit K, FACTORES DE RISCO HEREDITÁRIOS Deficiência de Proteina C glicoproteína plasmática dependente da vit K, inactiva os factores Va e VIIIa actividade da proteína C é aumentada pela proteína S transmissão autossómica dominante Tipo 1 u diminuição da concentração plasmática e actividade funcional Tipo 2 u diminuição da actividade funcional Apresentação: purpura fulminans neonatal, CID, tromboembolismo recorrente na idade adulta

FACTORES DE RISCO HEREDITÁRIOS Deficiência de Proteina S Anticoagulante dependente da Vit K Cofactor FACTORES DE RISCO HEREDITÁRIOS Deficiência de Proteina S Anticoagulante dependente da Vit K Cofactor da proteina C, aumentando a sua actividade contra os factores Va e VIIIa Tipo 1 u defeito quantitativo Tipo 2 u defeito qualitativo

FACTORES DE RISCO HEREDITÁRIOS Hiperhomocisteinémia deficiência de cistationina b-sintase polimorfismo do gene MTHFR : FACTORES DE RISCO HEREDITÁRIOS Hiperhomocisteinémia deficiência de cistationina b-sintase polimorfismo do gene MTHFR : reduz a quantidade de 5 -metiltetrahidrofolato disponível para a conversão de homocisteina em metionina FACTORES DE RISCO HEREDITÁRIOS - Outros N íveis de Lipoproteina - Lp(a) u. Níveis elevados inibem a fibrinólise por competição com o plasminogénio na ligação à fibrina ou superfície celular Níveis de F VIII uníveis elevados aumentam o risco de tromboembolismo u>1500 IU/L tem um risco 6 x superior quando comparado com níveis <1000 IU/L

FACTORES DE RISCO HEREDITÁRIOS Disfibrinogenémia Autossómica recessiva Diminuição da ligação da trombina à fibrina FACTORES DE RISCO HEREDITÁRIOS Disfibrinogenémia Autossómica recessiva Diminuição da ligação da trombina à fibrina anómala e fibrinólise ineficaz por inadequada associação do activador tecidular do plasminogénio e activação do plasminogénio Trombose e hemorragia

DOENÇAS HEREDITÁRIAS Investigação laboratorial Antitrombina Proteina C, S Factor V Leiden Gene da protrombina DOENÇAS HEREDITÁRIAS Investigação laboratorial Antitrombina Proteina C, S Factor V Leiden Gene da protrombina (G 20210 A) Doseamento da homocisteina (5, 10 metilenotetrahidrofolato reductase) Lipoproteina (a) Anticoagulante lúpico Anticorpo anticardiolipina Factor VIII Fibrinogénio Estudo de causas raras: u u u u Resistência à proteina C activada Factor XI, XII Cofactor 2 da heparina Trombomodulina Inibidor do factor tecidular Plasminogenio Inibidor do activador do plasminogénio-1 Activador do plasminogenio tecidular

TRATAMENTO Em geral, está indicado manter 3 meses após resolução de um primeiro episódio TRATAMENTO Em geral, está indicado manter 3 meses após resolução de um primeiro episódio de tromboembolismo com factores de risco resolvidos u Se obstrução vascular residual ou persistência de fact de risco, estão recomendados 6 meses de terapêutica Considerar tratamento prolongado se persistem os fact de risco como: anticoagulantes lúpicos, traços trombofílicos múltiplos ou tromboemb. recorrente Embolia pulmonar: “janela terapêutica”- mais eficaz quando iniciado precocemente, mas pode estenderse até 14 d após o início dos sintomas Infusão de PFCongelado para níveis de antitrombina ou plasminogénio pode aumentar a eficácia do tratamento

TROMBOEMBOLISMO VENOSO Tratamento Heparina não fraccionada Heparina de baixo peso molecular Trombolítico - activador TROMBOEMBOLISMO VENOSO Tratamento Heparina não fraccionada Heparina de baixo peso molecular Trombolítico - activador plasminogénio tecidular Trombólise directa do cateter Anticoagulante oral - warfarina Inibidores directos da trombina Inibidores directos do factor Xa Inibidores indirectos do factor Xa

ANTICOAGULANTES ACÇÃO E MONITORIZAÇÃO HEPARINA-ANTITROMBINA FACTOR XIIa FACTOR XIa HBPM FACTOR IXa FACTOR Xa ANTICOAGULANTES ACÇÃO E MONITORIZAÇÃO HEPARINA-ANTITROMBINA FACTOR XIIa FACTOR XIa HBPM FACTOR IXa FACTOR Xa Níveis Anti Xa TROMBINA (IIa) PTT WARFARINA FACTOR VII FACTOR IX FACTOR X PROTROMBINA (II) TP/INR

FIBRINOLÍTICOS t. PA UROQUINASE PLASMINOGÉNIO PLASMINA FIBRINOGÉNIOFIBRINA PRODUCTOS DE DEGRADAÇÃO DA FIBRINA FIBRINOLÍTICOS t. PA UROQUINASE PLASMINOGÉNIO PLASMINA FIBRINOGÉNIOFIBRINA PRODUCTOS DE DEGRADAÇÃO DA FIBRINA

Trombólise dirigida por cateterismo Activador recombinante do plasminogénio tecidular Bólus 4 -5 mg seguido Trombólise dirigida por cateterismo Activador recombinante do plasminogénio tecidular Bólus 4 -5 mg seguido de perfusão de 0. 02 mg/kg/h - 0. 04 mg/kg/h Problemas técnicos, hemorragia local e distante , ruptura do vaso

HEPARINA Ácido glicosaminoglicano actua ao catalisar a AT para inibir proteinases da serina, em HEPARINA Ácido glicosaminoglicano actua ao catalisar a AT para inibir proteinases da serina, em particular os factores IIa (trombina), IX e X No RN e na criança, o aumento da clearance da heparina, a ligação de proteínas plasmáticas à heparina e concentrações séricas baixas de AT determinam a necessidade de doses mais elevadas Efeitos secundários: u hemorragia u trombocitopénia induzida pela heparina u osteopénia

TROMBOCITOPÉNIA INDUZIDA PELA HEPARINA (TIH) fisiopatologia TIH e TIH/Trombose é uma reacção imune desencadeada TROMBOCITOPÉNIA INDUZIDA PELA HEPARINA (TIH) fisiopatologia TIH e TIH/Trombose é uma reacção imune desencadeada por anticorpos (Ig. G) que se ligam ao complexo heparina-proteínas de superfície das plaquetas e células endoteliais o anticorpo é responsável pela activação de plaquetas, agregação e destruição de plaquetas e células endoteliais

TROMBOCITOPÉNIA INDUZIDA PELA HEPARINA fisiopatologia Anticorpo Ig. G Heparina Plaquetas factor 4 Activação/agregação plaquetas TROMBOCITOPÉNIA INDUZIDA PELA HEPARINA fisiopatologia Anticorpo Ig. G Heparina Plaquetas factor 4 Activação/agregação plaquetas Destruição plaquetas e endotelial Trombocitopénia induzida heparina Trombocitopénia/trombose induzida pela heparina

TROMBOCITOPÉNIA INDUZIDA PELA HEPARINA Diagnóstico ínicio entre o 3º-14ºd de terapêutica com heparina redução TROMBOCITOPÉNIA INDUZIDA PELA HEPARINA Diagnóstico ínicio entre o 3º-14ºd de terapêutica com heparina redução 50% em relação ao valor de plaquetas de base ausência de outras causas de trombocitopénia resolução com a suspensão da heparina

TROMBOCITOPÉNIA INDUZIDA PELA HEPARINA Diagnóstico Confirmação u teste de agregação plaquetária u ELISA para TROMBOCITOPÉNIA INDUZIDA PELA HEPARINA Diagnóstico Confirmação u teste de agregação plaquetária u ELISA para quantificar os anticorpos dirigidos ao complexo heparina-PF 4

TROMBOCITOPÉNIA INDUZIDA PELA HEPARINA Tratamento suspender a heparina de imediato persistência da trombocitopénia u TROMBOCITOPÉNIA INDUZIDA PELA HEPARINA Tratamento suspender a heparina de imediato persistência da trombocitopénia u inibidor directo da trombina ë lepirudin ë argatroban ë monitorizar APTT procure tromboses se é necessária profilaxia – argatroban, pode ser usado

HEPARINA SISTÉMICA ADMINISTRAÇÃO EM CRIANÇAS Protocolo Dose impregnação: Heparina 75 units/kg IV em 10 HEPARINA SISTÉMICA ADMINISTRAÇÃO EM CRIANÇAS Protocolo Dose impregnação: Heparina 75 units/kg IV em 10 minutos Dose initial de manutenção: 28 units/kg/h se 1 ano de idade 20 units/kg/h se 1 ano de idade Ajustar dose de heparina para manter APTT 60 -85 seg APTT Bolus, unidad/kg Aguardar, minutos Variação em % Repete APTT após < 50 50 0 +10 4 h 50 -59 0 0 +10 4 h 60 -85 0 0 0 Dia seguinte 86 -95 0 0 -10 4 h 96 -120 0 30 -10 4 h >120 0 60 -15 4 hours Adaptado de Michelson AD, Bovill E, Andrew M: Antithrombotic therapy in children. Chest 1995; 108: 506 s-522 S

REVERTER OS EFEITOS DA HEPARINA Tempo desde a última dose de heparina, Minutos Dose REVERTER OS EFEITOS DA HEPARINA Tempo desde a última dose de heparina, Minutos Dose de Protamina, mg/100 unidades Heparina <30 1 30 -60 0. 5 -0. 75 60 -120 0. 375 -0. 5 >120 0. 25 -0. 375 Dose máxima = 50 mg. Ritmo de perfusão da solução 10 mg/m. L não deve exceder 5 mg/minuto Adaptado de Monagle P, Michelson AD, Bovill E and Andrew M: Antithrombotic therapy in children. Chest 2001; 119: 344 -370 S

Heparina de baixo peso molecular (HBPM) Polímero de heparina de 4 a 6 kd Heparina de baixo peso molecular (HBPM) Polímero de heparina de 4 a 6 kd que resulta da clivagem química e enzimática de heparina standard (12 a 15 kd) Liga-se à antitrombina alterando a conformação com consequente ligação e inactivação do factor Xa Níveis terapeuticos– colheita 4 horas pos administração - 0. 6 -1. 0 anti-Xa U/ml Doses: 1 mg/kg sc cd 12 h; 1. 5 mg/kg sc cd 12 h se < 2 meses de idade

MONITORIZAÇÃO (HBPM) Anti-Factor Xa u/ml Esperar pela próxima dose? Alterar dose? Repetir Anti-Factor Xa MONITORIZAÇÃO (HBPM) Anti-Factor Xa u/ml Esperar pela próxima dose? Alterar dose? Repetir Anti-Factor Xa <0. 35 Não Aumentar 25% 4 h após próxima dose 0. 35 -0. 49 Não Aumentar 10% 4 h após próxima dose 0. 5 -1. 0 Não Dia seguinte, depois 1 semana mais tarde e mensalmente (4 h após dose) 1. 1 -1. 5 Não Diminuir 20% Antes próxima dose 1. 6 -2. 0 3 h Diminuir 30% Antes próxima dose e 4 h depois próxima dose >2. 0 Até anti-factor Xa 0. 5 U/ml Diminuir 40% Antes próxima dose, Se não < 0. 5 u/ml, repetir q 12 h Monagle P, Michelson AD, Bovill E, Andrew M. Chest 2001; 119: 344 S-370 S

HBPM Vantagens u farmacocinética mais predictível u monitorização menos frequente u administração subcutânea u HBPM Vantagens u farmacocinética mais predictível u monitorização menos frequente u administração subcutânea u menor risco de trombocitopénia induzida pela heparina u menor risco de osteoporose u não interfere com dieta ou fármacos ALERTA: NÃO UTILIZAR EM SIMULTANEO HEPARINA E HBPM

WARFARINA Inibição da gamma carboxilação das proteínas sintetizadas no fígado e dependentes da vitamina WARFARINA Inibição da gamma carboxilação das proteínas sintetizadas no fígado e dependentes da vitamina K e dos factores II, VII, IX, X Objectivo INR 2 -3 (no tromboembolismo) Efeitos secundários uhemorragia u. Necrose da pele induzida pela warfarina uteratogénica

WARFARINA - PROTOCOLO I. Dia 1: se INR basal é 1. 0 -1. 3: WARFARINA - PROTOCOLO I. Dia 1: se INR basal é 1. 0 -1. 3: dose = 0. 2 mg/kg oral II. Max: 10 mg/dose II. Impregnação dias 2 -4: Se INR é INR ACTUAÇÃO 1. 1 -1. 3 1. 4 -1. 9 2. 0 -3. 0 Repete dose de impregnação 50% da dose inicial de impregnação 3. 1 -3. 5 > 3. 5 25% da dose de impregnação Esperar até INR < 3. 5, depois reiniciar com 50% menos que dose prévia

WARFARINA - PROTOCOLO III: Dose de manutenção: INR 1. 1 -1. 4 1. 5 WARFARINA - PROTOCOLO III: Dose de manutenção: INR 1. 1 -1. 4 1. 5 -1. 9 2. 0 -3. 0 ACTUAÇÃO Aumentar 20% da dose Aumentar 10% da dose Manter dose 3. 1 -3. 5 > 3. 5 Diminuir 10% da dose Esperar até INR < 3. 5, depois reiniar com menos 20% da dose prévia Michelson AD, Bovill E, Andrew M. Chest 1995; 108: 506 S-522 S

Interrupção da Veia Cava Inf. Indicações u contraindicação para anticoagulação u. EP recorrente apesar Interrupção da Veia Cava Inf. Indicações u contraindicação para anticoagulação u. EP recorrente apesar de anticoagulação adequada Complicações umalposicionamento umigração utrombose venosa proximal ou distal ao filtro usépsis uhemorragia no local de punção Tipos ufiltro permanente eg: filtro Kimray-Greenfield ufiltros recuperáveis, se risco transitório

TERAPÊUTICA TROMBOLíTICA t-PA PE maciça, TVP extensa, trombose arterial u 0. 5 mg/kg/h , TERAPÊUTICA TROMBOLíTICA t-PA PE maciça, TVP extensa, trombose arterial u 0. 5 mg/kg/h , 6 horas u perfusão simultânea Heparina – 20 units/kg/h u sem resposta após 6 horas, dosear plasminogénio – pode precisar de PFC Membros Inferiores u 0. 2 mg/kg (MAX 15 mg) seguida de perfusão 0. 75 mg/kg em 30 min (max 50 mg) e depois perfusão 0, 5 mg/kg em 60 min (max 35 mg) uheparina – em simultâneo, bólus 75 mg/kg seguido 20 units/kg/h

TERAPÊUTICA TROMBOLÍTICA SISTÉMICA - Precauções Não: administrações IM Manipulação mínima do doente Evitar uso TERAPÊUTICA TROMBOLÍTICA SISTÉMICA - Precauções Não: administrações IM Manipulação mínima do doente Evitar uso concomitante de warfarina ou agentes antiplaquetários Não: algaliar, medir temperatura rectal ou efectuar punções arteriais

TERAPÊUTICA TROMBOLÍTICA SISTÉMICA - Complicações Hemorragia em 30 -50% dos doentes hemorragia de feridas TERAPÊUTICA TROMBOLÍTICA SISTÉMICA - Complicações Hemorragia em 30 -50% dos doentes hemorragia de feridas ou local de punção pressão local Hemorragia grave u. Parar perfusão do agente trombolítico u. Crioprecipitado (1 unidade/5 kg) u. Amicar – para reverter processo trombolítico u. Sulfato de protamina - para reverter heparina Febre, urticária, reacções anafiláticas

TROMBOSE RELACIONADA COM CATETER - Tratamento Substituição ou remoção do cateter u determinado individualmente TROMBOSE RELACIONADA COM CATETER - Tratamento Substituição ou remoção do cateter u determinado individualmente para cada doente Terapêutica anticoagulante u heparina de baixo peso molecular u dose baixa de t-PA para restaurar permeabilidade do cateter u agentes selectivos da fibrina (alteplase e tenecteplase) e não selectivos da fibrina (streptokinase, reteplase) u warfarina u trombólise directa do cateter

TROMBOSE RELACIONADA COM CATETER - Tratamento Filtro na veia cava u indicações ë contraindicação TROMBOSE RELACIONADA COM CATETER - Tratamento Filtro na veia cava u indicações ë contraindicação para anticoagulação ë ocorrência de tromboembolismo apesar da anticoagulação Trombectomia cirúrgica u indicações ë trombo na AD condicionando instabilidade hemodinâmica

INIBIDORES DIRECTOS DA TROMBINA ligação específica à trombina inibição da trombina livre e ligada INIBIDORES DIRECTOS DA TROMBINA ligação específica à trombina inibição da trombina livre e ligada Fármacos aprovados pela FDA u lepirudin u bivalirudin u Argatroban Via de administração / monitorização u IV (a maioria), monitorizar APTT u Oral : Melagatran – não é necessária monitorização

INIBIDORES DO FACTOR XA Inibidor directo do Factor Xa uinibição exclusiva do Factor Xa INIBIDORES DO FACTOR XA Inibidor directo do Factor Xa uinibição exclusiva do Factor Xa uinibição do factor Xa circulante e ligado ao coágulo uem pesquisa ëYM-60828 ëDX-9065 a

INIBIDORES DO FACTOR XA Indirecto u aumenta a actividade inibitória sobre o factor Xa INIBIDORES DO FACTOR XA Indirecto u aumenta a actividade inibitória sobre o factor Xa mediada pela antitrombina u síntese totalmente química u fondaparinux ë 100% biodisponibilidade ëEfeito previsivel em função da dose Trombocitopénia induzida pela heparina pouco provável / raro

AVC ARTERIAL AVC u“aparecimento súbito de sinais focais (ou alt. globais) que persistem por AVC ARTERIAL AVC u“aparecimento súbito de sinais focais (ou alt. globais) que persistem por um período mínimo de 24 horas ou levam à morte sem outra causa aparente para além da origem vascular” WHO MONICA Project definition

AVC ARTERIAL 8 por 100, 000 por ano ISQUÉMICO 55% Embolo cardíaco Estados protrombóticos AVC ARTERIAL 8 por 100, 000 por ano ISQUÉMICO 55% Embolo cardíaco Estados protrombóticos Vasculopatia não aterosclerótica HEMORRÁGICO 45% Traumática Não traumática Ruptura de malformação vascular Diátese hemorrágica Abuso de drogas simpaticomiméticas Hemorragia de tumor intracraniano

AVC ARTERIAL Investigação Exames de imagem u MRI/MRA W/U ? ? ? para estados AVC ARTERIAL Investigação Exames de imagem u MRI/MRA W/U ? ? ? para estados de hipercoagulabilidade Infecção u Pesquisa no liquor e sangue de: bacteria/virus/micoplasma/rickettsia Doenças do colagénio / Conectivopatias u LED /APLA Metabolico u para “MELAS” (miopatia mitocondrial, encefalopatia, acidose láctica, episódios semelhantes a AVC): lactato/piruvato sangue/liquor, estudo DNA u para defeitos enzimáticos do ciclo da ureia – amónia sérica u para hiperlipidémia (TG, colesterol, HDL e LDL séricos) u para homocistinúria (aminoácidos séricos, níveis homocisteina) u para doença de Fabry (ceramide trihexoside na urina, a-galactosidase dos leucocitos)

AVC ARTERIAL Tratamento Heparina ou HBPM, mínimo 5 dias Seguida de anticoagulação com warfarina AVC ARTERIAL Tratamento Heparina ou HBPM, mínimo 5 dias Seguida de anticoagulação com warfarina ou ASA – duração dependente da etiologia