Доцент В. А. Мазурок

Доцент В. А. Мазурок

СВЕРТЫВАНИЕ КРОВИ Cпособность организма контролировать текучесть крови при сосудистом повреждении является важнейшим фактором выживания http: //www. indstate. edu/thcme/mwking/blood-coagulation. html

http: //baximg. baxter. com/images/investors/financial/annual_report/1996/fibrinsealant. gif ФИБРИНОГЕН – волокнистый растворимый протеин, составляет 3% плазмы крови

СВЕРТЫВАНИЕ Ядро реакции включает только ДВЕ молекулы: фибриноген и тромбин Thrombin Fibrinogen Fibrin Тромбин отщепляет 2 А и 2 B пептида, превращая фибриноген в фибрин. Белки фибрина соединяются, благодаря аффинитету a и b посредством «клейких» расщелин, оставшихся после удаления пептидов A и B.

Машина Rube Goldberg Для заточки карандашей Open window (A) and fly kite (B). String (C) lifts small door (D) allowing moths (E) to escape and eat red flannel shirt (F). As weight of shirt becomes less, shoe (G) steps on switch (H) which heats electric iron (I) and burns hole in pants (J). Smoke (K) enters hole in tree (L), smoking out opossum (M) which jumps into basket (N), pulling rope (O) and lifting cage (P), allowing woodpecker (Q) to chew wood from pencil (R), exposing lead. Emergency knife (S) is always handy in case opossum or the woodpecker gets sick and can't work.

Система свертывания крови напоминает машину Rube Goldberg Неизбежная сложность?

Почему каскад? • Множественные шаги каскада усиливают сигнал первого стимула; • Каскад увеличивает эффективность процесса свертывания; • Благодаря большому количеству активных протеаз вблизи места повреждения, сгусток образуется быстрее, повышая шанс на выживание при кровотечении. Ken Miller, http: //biocrs. biomed. brown. edu/Darwin/DI/clot/Clotting. html

VASCULAR PHASE PLATELET PHASE COAGULATION PHASE

Сосудистая фаза • Локальная вазоконстрикция – Адреналин, норадреналин, серотонин и др. • Обнажение тканей (коллаген) активирует тканевой фактор и запускает коагуляцию Tissue Factor

Тромбоцитарная фаза • Сосудистый эндотелий предотвращает прилипание и агрегацию тромбоцитов • При повреждении сосуда начинается адгезия и агрегация тромбоцитов • Тромбоциты содержат рецепторы для фактора Виллебранда и фибриногена • Тромбоциты: – Бесклеточные фрагменты мегакариоцитов – Секретируют факторы свертывания (реакция высвобождения) – Способны менять форму и образовывать густую пробку

ФУНКЦИИ ТРОМБОЦИТОВ 1. Адгезия к поврежденному эндотелию; 2. Хранение АДФ и белков, выделяемых при их активации; 3. Агрегация с другими тромбоцитами; 4. Обеспечение поверхности (фосфолипидной матрицы) для осуществления

Адгезия тромбоцитов

Реакция высвобождения тромбоцитов

Агрегация тромбоцитов

Colman et al. Модель двух АДФ-рецепторов AДФ PDE- phosphodiesterase Cyclic AMP Другие стимуляторы агрегации: коллаген, тромбин, арахидоновая кислота и др. Colman et al. , Identification of Two Distinct Adenosine Diphosphate Receptors in Human Platelets, Trans. Am. Ass. Phys. 93: 305, 306 (1980)

АГРЕГАЦИЯ ТРОМБОЦИТОВ: 1. Запускается коллагеном и АДФ. 2. АДФ усиливает агрегацию благодаря повышению Ca++ и снижению ц. AMФ. 3. АДФ вызывает изменение формы тромбоцитов, что позволяет их связывание с фибриногеном. 4. Другие факторы: a. Тромбоксан – усиливает агрегацию. b. Простациклин – уменьшает агрегацию.

Коагуляционная фаза • Два главных пути – Внутренний – Внешний • Оба пути сходятся в одной точке • 13 растворимых факторов вовлечены в процесс свертывания • Биосинтез этих факторов зависит от витамина К 1 и К 2 • Большинство факторов – это ферменты • В нормальном состоянии неактивны и способны к последовательной активации

ВНУТРЕННИЙ ВНЕШНИЙ ПУТЬ ПУТЬ • Все факторы • Запускающий фактор находятся внутри находится вне сосудистого русла – тканевой фактор • Медленный процесс • Свертывание быстрое свертывания (секунды) • Лабораторный тест: – АЧТВ (АПТВ) – Протромбиновое время (ПВ)

Международная номенклатура плазменных факторов свертывания крови I Фибриноген II Протромбин III Тканевой тромбопластин, тканевой фактор IV Ионы Са++ V Проакцелерин (лабильный фактор) VII Проконвертин (стабильный фактор) VIII Антигемофильный глобулин А (Гемофилия А) Плазменный компонент тромбопластина, ф-р Кристмаса, IX антигемофильный фактор В (Гемофилия В) X Фактор Стюарта-Прауэра, протромбиназа Плазменный предшественник тромбопластина, ф-р XI Розенталя (Гемофилия С) XII Фактор Хагемана, контактный фактор XIII Фибринстабилизирующий фактор

Каскад коагуляции Внутренний путь Внешний путь Контакт с чужерод. Дефект ткани/ поверхностью: клеток коллаген F XII F XIIa F VIIa Ca 2+ F VII F XI Ca 2+ F XIa F IX Ca 2+ F IXa F III (Tissue F VIIIa Thromboplastin) Platelet Factor 3 Factor F X Ca 2+ Factor F Xa Ca 2+ Factor F X F Va FV Prothrombin I Thrombin Ca 2+ F XIIIa F XIII Сшитая Fibrinogen фибрин. сеть polymers monomers

Внешний путь свертывания

Внутренний путь свертывания

Общий вид коагуляции

Действие тромбина

Протеин С

ПДФ D-димер

Активаторы фибринолиза F XIIa, калликреин, урокиназа, стрептокиназа

Фибринолиз • Экзогенно вводимые препараты – Стрептокиназа – бактериальный продукт – (возможны иммунные реакции) – Урокиназа – продукт тканей человека (нет иммунных реакций) – Tканевой активатор плазминогена (t. PA) – продукт генетического клонирования (нет иммунных реакций, дорог) • Ингибиторы фибринолиза – Лизиновые аналоги • Аминокапроновая к-та, транексамовая к-та

Ингибитор фибринолиза

Эффект АТ III/Гепарина Intrinsic Pathway Extrinsic Pathway Surface Contact Tissue/Cell Defect Collagen FXII activator F XII F XIIa F VIIa Ca 2+ F VII F XI Ca 2+ F XIa F IX Ca 2+ F IXa F III (Tissue F VIIIa Thromboplastin) Platelet Factor 3 Factor F X Ca 2+ Factor F Xa Ca 2+ Factor F X F Va FV Prothrombin I Thrombin Ca 2+ F XIIIa F XIII Crosslinked Fibrinogen Fibrin Meshwork polymers monomers

Действие АТ III

Тромбиновое время (TВ) Intrinsic Pathway Extrinsic Pathway Surface Contact Tissue/Cell Defect Collagen FXII activator F XII F XIIa F VIIa Ca 2+ F VII F XI Ca 2+ F XIa F IX Ca 2+ F IXa F III (Tissue F VIIIa Thromboplastin) Platelet Factor 3 Factor F X Ca 2+ Factor F Xa Ca 2+ Factor F X F Va FV Prothrombin I Thrombin Ca 2+ F XIIIa F XIII Crosslinked Fibrinogen Fibrin Meshwork polymers monomers

ПВ по Quick Intrinsic Pathway Extrinsic Pathway Surface Contact Tissue/Cell Defect Collagen FXII activator F XII F XIIa F VIIa Ca 2+ F VII F XI Ca 2+ F XIa F IX Ca 2+ F IXa F III (Tissue F VIIIa Thromboplastin) Platelet Factor 3 Factor F X Ca 2+ Factor F Xa Ca 2+ Factor F X F Va FV Prothrombin I Thrombin Ca 2+ F XIIIa F XIII Crosslinked Fibrinogen Fibrin Meshwork polymers monomers

АЧТВ (АПТВ) Intrinsic Pathway Extrinsic Pathway Surface Contact Tissue/Cell Defect Collagen FXII activator F XII F XIIa F VIIa Ca 2+ F VII F XI Ca 2+ F XIa F IX Ca 2+ F IXa F III (Tissue F VIIIa Thromboplastin) Platelet Factor 3 Factor F X Ca 2+ Factor F Xa Ca 2+ Factor F X F Va FV Prothrombin I Thrombin Ca 2+ F XIIIa F XIII Crosslinked Fibrinogen Fibrin Meshwork polymers monomers

АЧТВ

Диагностика нарушений гемостаза Удлинено АЧТВ Патология внутреннего пути Нормальное ПВ (каскада коагуляции) Нормальное АЧТВ Патология внешнего пути Удлинено ПВ Удлинено АЧТВ Патология общего пути Удлинено ПВ

КОАГУЛОГРАММА Наименование теста Пределы нормальных колебаний Время свертывания венозной крови по Ли–Уайту 5– 10 мин Длительность кровотечения 2– 4 мин Число тромбоцитов 200– 400 109 л– 1 Время рекальцификации плазмы 84– 122 с Активированное время рекальцификации плазмы 60– 80 с Толерантность плазмы к гепарину (ТПГ) 4– 6 мин Тромботест IV-V степень Активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ) 35– 45 с Фактор VIII 60– 140% Фактор V 58– 190% Фактор VII 83– 117% Протромбиновый индекс 92– 109% Протромбиновое время (ПВ) 12– 14 с Фибриноген 2– 4 г/л Тромбиновое время (ТВ) 28– 32 с МНО 1 D-димер <400 нг/мл Этаноловый тест Отрицателен Фактор-XIII 75– 125% Антитромбин-III 85– 120% Фибринолитическая активность цельной крови (ФА) 11– 19% Лизис эуглобулиновой фракции (экспресс-метод) 7– 12 мин Ретракция сгустка 40– 60%

Тромбоз • Артериальный – Белый тромб: • Прилипание тромбоцитов к эндотелию артерии; • Инфаркт миокарда, инсульт, ишемия. • Венозный – Красный тромб: • Образуется в зонах застойного кровотока; • Тромбоз глубоких вен, застойная сердечная недостаточность, опухоли, зоны оперативных вмешательств.

Препараты для лечения тромбозов Класс Представитель Действие Эффект Антикоагулянт Гепарин Инактивация факторов Профилактика парентеральный свертывания венозных тромбозов Антикоагулянт Варфарин Подавление синтеза Профилактика энтеральный факторов свертывания венозных тромбозов Противотром- Аспирин Снижение агрегации Профилактика боцитарные тромбоцитов артериальных тромбозов Тромболитики Стрептокиназа Фибринголиз Разрушение тромбов

Гепарин • Сульфатированный углеводород • Производится из бычьих легких • Различный молекулярный вес • Активен in vitro и in vivo • Назначение – парентерально – Не вводить в/м! – Только в/в или п/к • Время полужизни 1 -5 час – Мониторинг АЧТВ • Неблагоприятные эффекты – геморрагии – Антидот – протамин сульфат

Энтеральные антикоагулянты • Кумарины – варфарин, дикумарол • Получают из листьев клевера • Структурно имеют отношение к витамину К • Ингибируют продукцию факторов свертывания • Быстро всасываются, связываются с альбумином • Клиренс медленный – 36 час. • Отсроченное начало 8 -12 час. • При передозировке – инфузия витамина К • Проникает через плаценту – не использовать в поздних стадия беременности

Противотромбоцитарные • Аспирин • Предотвращает агрегацию/адгезию тромбоцитов • Клиническое использование – Профилактика артериальных тромбозов – Инфаркт миокарда, инсульт, протезирование клапанов, АКШ • Другие препараты – Дипиридамол, тиклопидин

Механизм действия • Аспирин ингибирует циклооксигеназу (ЦОГ) • ЦОГ – ключевой энзим, вовлеченный в синтез тромбоксана А 2 (простаноид) • Ингибирует агрегацию тромбоцитов

Профилактическое использование аспирина • Низкие дозы (180 мг/день) • Предотвращает ишемические атаки и инфаркт миокарда • 335 мг/день снижает риск коронарного синдрома у людей старше 50 лет • Более 1000 мг/день – эффект отсутствует – Высокие дозы ингибируют синтез простациклина, что нивелирует антиагрегантные свойства аспирина

Фибринолитики • Альтеплаза рекомбинантная (t. PA, Activase) – 20, 50 мг (лиофизированная пудра) – в/в • Стрептокиназа (Kabikinase, streptase) – Парентерально: 250000 - 1. 5 million Ед/фл (лиофизированная пудра) – в/в • Урокиназа (Abbokinase) – Парентерально: 250000 Ед/фл (лиофизированная пудра) – в/в, 5000 Ед/мл

Прокоагулянты • Витамин К (Phytonadione (K 1), Mephyton) – Энтерально: 5 мг, табл • Плазменные факторы – гемофилия – Антигемофильный фактор (VIII, AHF) – Парентерально • Фактор IX комплекс (konyne HT, proplex T) – Парентерально во флаконах • Из-за риска заражения ВИЧ стали выпускать рекомбинантые препараты – В т. ч. трансгенные козы секретируют факторы свертывания с молоком

Гемостатики • Системное введение: – Е-АКК (Amicar) – Транексамовая кислота (cyclokapron) – Витамин K • Местного действия – Желатиновая губка (Gelfoam) – Желатиновая пленка – Оксигенированная целлюлоза (Oxycel) – Микрофибриновый коллаген (Avitene) – Тромбин