Доцент М В ЧИЧКО 1 -я кафедра детских

Доцент М. В. ЧИЧКО 1 -я кафедра детских болезней БГМУ

Ребенок – не взрослый в миниатюре, его организм обладает своеобразными анатомо- физиологическими особенностями, претерпевающими характерные возрастные изменения в течение всего периода детства. Научно обоснованное деление детства на отдельные периоды базируется для каждого из них на совокупности анатомо-физиологических признаков характерной возрастных детского организма. Выделение отдельных периодов детского возраста способствует дифференциальному подходу к ребенку.

В соответствии с Международной Конвенцией защиты прав ребенка к детям относят человеческие индивидуумы в возрасте от рождения и до 18 лет. Подростковый период решением Комитета экспертов ВОЗ от 1977 г. ограничивается возрастом от 10 до 20 лет. При этом выделяется два подпериода: от 10 до 15 лет – собственно пубертатный период, когда идут интенсивные процессы полового созревания; от 16 до 20 лет - подпериод социального созревания.

I. Внутриутробный период: Собственно зародышевый период Период имплантации Фаза эмбрионального развития (с 15 –го по 75 -й день) Фетальный период (с 76 -го дня до рождения): v ранний фетальный подпериод (с 76 -го дня до конца 28 -й недели); v поздний фетальный подпериод (после 28 -й недели до рождения); Интранатальный период

II. Внеутробный период: Период новорожденности (от рождения до 28 дня жизни) Грудной возраст (от 1 -го до 12 -го месяца) Период раннего детства (1 -3 года) v 1 -й период детства (от 3 до 7 лет)дошкольный возраст; v 2 -й период детства (девочки 7 -11 лет, мальчики 7 -12 лет)-младший школьный возраст; v старший школьный возраст (девочки с 12 лет, мальчики с 13 лет).

Падение скорости роста с возрастам Неравномерность роста - периоды вытягивания и округления: v. Весна-лето – быстрый рост v. Осень-зима – накопления массы тела Органная специфичность роста: v. ЦНС, лимфатическая система vполовая сфера. Чередование направлений роста: v. Длина в 2 года v. Поперечники – пубертатный период v. Рост костей в длину и ширину Краниокаудальный градиент роста Половой деморфизм в росте Асимметрия роста

Малая дифференцировка коры головного мозга, слабое регулирующее влияние коры на нижележащие отделы нервной системы. Преобладание тонуса восходящей ретикулярной формации. Преобладание тонуса паллидарной системы и высокая активность гипокампа. Преобладание тонуса симпатической нервной системы. Повышенная проницаемость гематоэнцефалитического барьера.

Большой незрелый мозг Спинной мозг более зрелый Миенилизация проводящих путей Возбудимость преобладает над тормозными процессами I-я и II-я сигнальные системы Сон: v 1 -й год – 21 - ½ n, n-возраст (число месяцев) vпосле года – 16 – ½ n, n - число лет

Склонность к диффузным общемозговым реакциям: v склонность к судорогам v склонность к менингизму v двигательные расстройства v моторный автоматизм v склонность к судорогам Склонность к: v гипертермии v нарушению периферического кровообращения v учащение ЧСС и ЧД v большее проникновение токсинов v нейротоксикоз v серозный менингит и др.

ВОЗРАСТ 1 мес. НАВЫКИ И УМЕНИЯ Грубые движения Лежа на животе, поднимает голову Речь 2 мес. ВЛАДЕНИЕ НАВЫКАМИ Улыбается (6 недель) Грубые движения Лежа на животе, поднимается на руках Тонкие движения Следит взглядом за предметами, находящимися перед глазами Речь 3 мес. Гулит (воркует) Грубые движения Лежа на животе, поднимается на локтях Тонкие движения Следит взглядом в диапазоне 180°. Моргает в ответ на зрительный раздражитель

4 мес. Грубые движения Лежа на животе, поднимается, опираясь на ладони. Поворачивается с живота на спину Речь 5 мес. Оборачивается на смеется (4, 5 мес. ). голос. Грубые движения Поворачивается со спины на живот. Пытается ползать Тонкие движения Хватает погремушку. Речь 6 мес. Громко Оборачивается на звуки. Грубые движения Сидит без поддержки. Тонкие движения Берет предметы одной рукой. Речь Имитирует речь (лепечет).

6 -12 МЕСЯЦЕВ 7 мес. Грубые движения Садится (7, 5 мес. ). Тонкие движения Пытается брать мелкие предметы. 8 мес. Грубые движения Ползает. Встает, держась за опору. Тонкие движения Берет мелкие погремушку. Речь 9 мес. предметы. Изучает Понимает слово «Нет» . Произносит «папа» , «мама» неосознанно Тонкие движения Стучит кубиками. Звенит погремушкой. Речь Жестикулирует.

10 мес. Речь Называет родителей «мама» , «папа» . 11 мес. Тонкие движения Берет мелкие предметы. большим и указательным пальцами. Речь 12 мес. Произносит первое слово (помимо «мама» , «папа» ). Грубые движения Самостоятельно ходит. Тонкие движения Кладет мелкие предметы в бутылку. Умышленно бросает предметы. Черкает карандашом. Речь Произносит слова осмысленно, но речь непонятная. Навыки общения и ухода за собой Играет с куклой. Пьет из чашки. Помогает одевать себя.

Эпидермис тонкий, хорошо развит ростковый слой. Слабо базальная мембрана, функция меланоцитов. Много тучных, ретикулярных клеток-воспаление! Мало эластических и коллагеновых волокон. Хорошее кровоснабжение кожи – легкое охлаждение или перегревание. РН-эпидермиса нейтральная – снижена защитная функция! Волосы без стержня, меняются и растут быстрее.

Имеется бурая ЖТ (1 -3%), у недоношенных мало – кювезы! ЖТ 14 -16% новорожденные до 25 -30% -старшие дети. Подкожно жировой слой у девочек больше, чем у мальчиков: 70% жира и девочек и 50% - у мальчиков! Число жировых клеток генетически детерминировано, увеличивается до 6 мес. - борьба с ожирением на первом году жизни! Состав ЖТ: Комочки Биша – много твердых ЖК, конечности меньше и грудь – живот – еще меньше. При похудении ЖТ исчезает с живота, далее - конечности и лицо! Уплотнение кожи и подкожножирового слоя - склерема и склеродема! Из-за низкой точки плавления. Особенно недоношенные дети.

Остеогенез дермальный и хондральный. Грубоволокнистая кость как у земноводных. Высокая напряженность остеогенеза из-за несовершенства гормональной регуляции минерального обмена, гиподинамии детей 1 -го года жизни. Роль питания и физической нагрузки (закон Вольфа). Роднички и швы (Большой родничок закрывается к 11, 5 годам). Позвоночник – изгибы. Костный возраст: Ядра окостенения; Зубы молочные и постоянные.

Экспираторное состояние грудной клетки, низкие Ограничены возможности компенсации величины ДО, тахипноэ, - относительно большое за счет увеличения ДО и ЧД. мертвое пространство. Развитие гиповентиляции. Высокое динамическое сопротивление узкие дыханию ребенка 1 года жизни в 5 раз выше, чем у взрослых при слабости бронхи. дыхательной мускулатуры. быстрой обструкции В 3 раза меньше, чем у Возможность дыхательных путей и развитие взрослого величина ФОО гипоксии. Обструкция узкой гортани. Носовое дыхание,

Слабость дыхательных мышц, в 2 раза больший дыхательный эквивалент, чем у взрослого. Потребность в кислороде выше 13, 2 мл/кг/мин (у взрослых – 4, 3 мл/кг/мин). Относительно меньшая активность сурфактанта, предотвращающего спадение альвеол. Быстрое развитие гипоксии- для поглощения одинакового объема О 2 ребенок выполняет в 2 раза большую работу, чем взрослый. Быстрое истощение дыхательной мускулатуры. Быстрое истощение динамических и метаболических возможностей компенсации Склонность к ателлектазам в первые месяцы жизни.

Растяжимость легкого у детей 1/3 Большая работа дыхательных величины взрослого. мышц. Богатая васкуляризация легких и Склонность к отеку, меньшая слизистой оболочки дыхательных диффузионная способность. путей. Мягкость ребер и податливость Склонность к парадоксальному грудной клетки. дыханию. Примитивный ацинус. ДО: - у грудных детей 30% ЖЕЛ - у взрослых – 10 -15% ЖЕЛ

1 - синусовый узел 2 – пучок Бахмана 3 – Венкебаха 4 – Тореля 5 – Ашоф-Товара 6 – Гиса 7 – правая ножка п. Гиса 8 – левая ножка п. Гиса 9 – передняя ветвь левой ножки п. Гиса 10 – задняя ветвь левой ножки п. Гиса 11 – волокна Пуркинье 12 - пучок Паладино-Кента 13 – пучок Шерлага 14 – пучок Сузуки 15 – пучок Джеймса 16 – пучок Магайма 17 – пучок Брехенмахера

Преобладание правых отделов сердца при низкой растяжимости левых отделов, особенно предсердия Возможность быстрого развития левожелудочковой недостаточности, особенно при повышении легочного кровотока Относительно большая Предрасположенность длительность систолы (СП 60 - энергодинамической 70%, у взрослых 50%) недостаточности сердца Короткая рефрактерная фаза к Предрасположенность к аритмиям Существование шунтов: ООО и Гипоксия или кровопотеря – ОАП шунтирование крови налево с развитием ЛСН

Проницаемость легочных Отек легких в раннем возрасте капилляров больше, чем у при АД в ЛП в 2 раза меньшем, взрослых чем у взрослых Часто шунто-диффузионная недостаточность дыхания Симптомы кровопотери при меньшем (7, 5%) снижении ОЦК: Критический предел ОЦК – 15% - у взрослых – 25% Потеря 10 -15 мл/кг крови, 50 -60 мл/кг воды приводит к тяжелой сосудистой и сердечной недостаточности Органы, за счет которых идет экстренная централизация кровообращения (мышцы, ЖКТ, почки), получают 45% МОК У взрослых – 75% На фоне физиологической централизации ребенок не может дополнительно централизовать гемодинамику

Показатели гемодинамики: Возрастные периоды ЧСС СО, мл МОК, мл/кг Новорожденные 140 3, 5 140 1 год 120 10 120 5 лет 100 20 100 14 лет 75 54 90 Взрослые 70 70 75

Кровоснабжение органов (в % от МОК): Новорожденные и дети раннего возраста Взрослые Мозг 39 14 -15 Печень 23 30 Мышцы 10 20 Почки 12 25

Артериальное давление: САД: 1 -й год + 76 + 2 n; n-число месяцев После года: 100 + n или 80 +2 n; где n- число ДАД = 2/3 -1/2 САД Венозное давление 60 -120 мм вод столба Отношение Артерии : Вены Новорожденные 1: 1 Школьный возраст 1: 3 Взрослые 1: 5

1. Чем ребенок младше, тем более короткая продолжительность зубцов и интервалов. 2. Значительное колебание высоты зубцов в одном и том же отведении. 3. Чем меньше ребенок, тем выше амплитуда зубца Р 4. У детей может быть миграция источника ритма в пределах предсердий 5. Отклонение ЭОС вправо. Форма комплекса QRS изменяется с возрастам, как и ЭОС, что обусловлено различием массы желудочков из-за на правый. большей нагрузки на левый желудочек, чем

6. Чем меньше ребенок, тем в большом числе грудных отведений отрицательный зубец Т. До 2 лет зубцы Т(-) в V 1 -V 4; (V 5 -V 6 -+) 2 -6 лет зубцы Т(-) в V 1 -V 3; (V 4 -V 6 - +) Младший школьный возраст Т(-) в V 1 -V 2 (V 3 -V 6 +) Школьного Т(-) в V 1 (V 2 -V 6 +) 7. QRS в III и V 1 -V 2 в виде "М" или" W"; 8. Синусовая и дыхательная аритмия, чаще в дошкольном и младшем школьном возрасте.

Шум периферическо го стеноза легочной артерии Вибрирующий шум Стилла Каротидный шум Венозный шум “шум волчка” Шум легочного кровотока Пример. Временная Происхождение ный характеристика возраст Новоро- Систолический Бифуркация легочной жденный шум изгнания артерии 3 -8 лет 6 -18 лет Систолический шум изгнания Непрерывный Систолический шум изгнания Неизвестно Сонные артерии Яремная и верхняя полая вена Клапан легочной артерии

Свойства Функциональный Органический шума Тембр Мягкий, неопределенный, Жесткий, музыкальный дующий Продолжите- Короткий, льность меньшую часть систолы Иррадиация Распространяется мало, не Хорошораспространяется пределы сердца занимает длинный, грубый, занимает большую часть систолы за по области сердца и за ее пределами

Свойства шума Функциональный Органический Изменение при Значительно изменяется, Изменяется мало, если нагрузке чаще ослабевает изменяется, то чаще усиливается Связь с тонами Не связан Регистрация на ФКГ Обычно связан Низко- и среднечастотный, Высокочастотный, занимает меньшую часть занимает большую часть систолы, с тонами не связан систолы, обычно связан с тонами

Обмен внеклеточной жидкости: - у ребенка - ½ объема в сутки - у взрослого - 1/7 Большая потребность в воде и электролитах. Симптомы дегидратации пи потере жидкости. преобладание Быстрая декомпенсация при экстраренальных потерях с объема внеклеточной жидкости. развитием ОПН. Относительное Низкий процент фиксированной внеклеточной жидкости. Большой обменный фонд натрия и хлора. Меньшее абсолютное содержание в организме калия. Склонность к интерстициального развитию и внутриклеточного отека, быстрой потере калия.

Меньшая концентрационная Меньшая способность почек. Худшая обеспеченность возможность компенсации. энергетическая Быстро возникает трансмембранного метаболический ацидоз. переноса ионов Дефицит буферных оснований крови Низкая эффективность почечного аммоноацидогенеза.

1400 мл

ОЖТ – объем всей жидкости тела ЭЦП – объем жидкости экстрацеллюлярного пространства ИЦП – объем жидкости интрацеллюлярного пространства.

Для красной крови детей характерно: Уровень Hb у новорожденного 180 -240 г/л Эритроциты 6 10 12/л Hb. F около 60% Hb. A - 40% К 6 -9 мес. Hb. F снижается до 2 -3% Ретикулоцитоз - 2 -4% Ядерные формы эритроцитов Для белой крови детей характерно: Лейкоцитоз 18 -20 109/л Нейтрофилез Сдвиг лейкоцитарной формулы влево Моноцитоз

В течение первых 2 лет жизни: Эритроциты снижаются до 4 -4, 5 1012/л Hb- до 120 -130 г/л После 2 лет Эритроциты снижаются до 4 -3, 5 1012/л Hb- до 120 -130 г/л В пубертатный период: У мальчиков увеличиваются эритроциты 5 -5, 5 1012/л Hb- до 1500 -180 г/л У девочек – может быть склонность к Fe-дефицитной анемии Для лейкоцитарной формулы характерно (Рис. )

Недостаточность иммунитета. местного Невозможность ограничения местного очага воспаления. Снижение активности Повышенная ранимость эпителия фагоцитоза и несовершенность ОД и ЖКТ. фагоцитоза Снижение секреторных SJg, ИФ, Склонность к бактериальным пропердина, лизоцима. инфекциям. Быстрая генерализация инфекционного процесса. Сниженная слабость иммунитета. Высокая органов. секреция Jg, Развитие вторичной антитоксического иммунологической недостаточности. васкуляризация Преимущественно экссудативный характер воспаления с быстрым отеком местных отеков.

Вода пищевых продуктов Вода вследствие окислительных процессов Напитки Вода в кале Незаметная потеря воды Моча