Доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней Аснер Т В

Доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней, Аснер Т. В.

Расспрос Осмотр Пальпация Перкуссия Аускультация

Жалобы: Боли – при заболеваниях сердца делятся на 2 группы: Стенокардия Кардиалгии Стенокардия- несоответствие между повышенной потребностью сердца в кислороде и невозможности коронарных сосудов обеспечить эту потребность

Может быть обусловлена атеросклерозом коронарных сосудов – при ИБС Воспалительным процессом в коронарных артериях – коронариит – васкулиты Детализация: Когда возникла – связь с нагрузкой физической или эмоциональной Длительность – минуты- не более 15 мин Снимается – после прекращения нагрузки или приема валидола или нитроглицерина через 1 -3 мин. Возникает за грудиной – «симптом сжатого кулака» , иррадиирует вверх, влево, в межлопаточное пространство

Эквиваленты стенокардии: Приступ экспираторного удушья Приступ тахикардии Приступ нарушения ритма - МА

Причины: миокардиты, перикардиты, невралгии, митральный стеноз (увеличение левого предсердия) Боли разлитые в левой половине грудной клетки Не связаны с нагрузкой Не проходят от приема нитроглицерина Прекращаются при прекращении основного процесса Не иррадиируют

Инспираторная – увеличивается по мере прогрессирования процесса – признак левожелудочковой недостаточности, детализируют в зависимости от степени физической нагрузки – чем меньше нагрузка, вызывающая одышку- тем выше степень левожелудочковой недостаточности Нередко сочетается с кашлем сухим или с небольшим количеством слизистой мокроты Может быть кровохарканье –в виде прожилок крови- признак высокого давления в системе легочной артерии

Называется сердечная астмаинтерстициальный отек легкого Возникает чаще ночью, ближе к утру Больной принимает положение ортопноэ, часто открывает форточку, окно – не хватает воздуха Кожные покровы бледные, акроцианоз, холодный, лицо нередко покрыто холодным потом, возникает тахикардия При нарастании удушья возникает альвеолярный отек легких- появляется клокочущее дыхание, кашель с розовой пенистой мокротой

Перебои в сердце – при экстрасистолии Приступы сердцебиения – пароксизмальная тахикардия – внезапно начавшийся и внезапно прекратившийся приступ сердцебиения Неритмичное сердцебиение – фибрилляция предсердий Очень редкий ритм – атриовентрикулярная блокада

Отеки – начинаются с ног- вначале появляются к вечеру на стопах, проходят к утру, затем поднимаются выше – голени. Крестец Отеки в брюшной полости – асцит Отеки в плевральных полостях – гидроторакс Отеки в перикарде – гидроперикард Общие массивные отеки – аносарка Боли в правом подреберье – увеличение печени – застой в большом круге кровообрашения

Положение ортопноэ – при левожелудочковой недостаточности Кожные покровы – периферический холодный цианоз, иногда желтушность при кардиальном циррозе печени При пороках аортальных – кожные покровы бледные Фациес митралис – при митральных пороках Лицо Корвизара – при хронической сердечной недостаточности Отеки на ногах, асцит – при правожедлудочковой недостаточности

сердечный горб — gibbus cardiacus В яремной ямке (над рукояткой грудины между внутренними краями кивательных мышц) иногда визуально определяются синхронные с систолой пульсаторные выпячивания дуги аорты -аневризма аорты Пульсация брюшного отдела аорты локализуется в нижней части эпигастральной области слева от срединной линии живота и лучше заметна при горизонтальном положении больного

Выпячивание передней грудной клетки во время систолы- в норме виде в 5 м/р на 11, 5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии – образован левым желудочком Параметры, которые должны быть определены: Локализация Положительный или лтрицательный Разлитой, не разлитой Примерная высота

Смещение верхушечного толчка влево – признак гипертрофии левого желудочка (ИБС, АГ, миокардиты, кардиомиопатии, пороки сердца) Смещение верхушечного толчка влево и вниз – признак дилатации левого желудочка -( аортальные пороки, дилатаци-онная кардиомиопатия, ИБС, постинфаркт-ный кардиосклероз)

Пульсация в эпигастральной области – сердечный толчок- в норме не виден – виден при гипертрофии правого желудочка -митральные пороки сердца, легочное сердце, недостаточность трехстворки

в виде расширенных и переполненных кровью подкожных венозных стволов, расположенных кнаружи от кивательных мышц, более выраженное в период диастолы, происходит ввиду ослабления функции правого желудочка или снижения присасывающего действия грудной клетки вследствие повышения внутригрудного давления при эмфиземе легких, скоплении жидкости и воздуха в плевральных полостях

Синхронное с верхушечным толчком ("положительный венный пульс"), характерно для недостаточности трехстворчатого клапана Чтобы отличить "венный пульс" от передаточной пульсации с сонных артерий, необходимо передавить вену пальцем: если пульсация вены выше пальца исчезает, это истинный "венный пульс", а если сохраняется, значит она передаточная

Симптом Мюссе – пульсация сонных артерий – «пляска каротид» - симптом, наблюдаемый при аортальной недостаточности Расширение вен в области обеих верхних конечностей и шеи в сочетании с расширением вен на передней поверхности грудной клетки, особенно в области рукоятки грудины вызваны сдавлением верхней полой вены, например, аневризмой аорты, опухолью средостения, значительным выпотом в полость перикарда или при слипчивом (констриктивном) перикардите.

Пальпация верхушечного толчка Пальпация сердечного толчка Определение симптома «кошачьего мурлыканья»

Локализация Площадь – около 21, 5 -2 кв. см Резистентный Усиленный, не усиленный Ритмичный, не ритмичный Учащенный, не учащенный

Пальпируется всей ладонной поверхностью кисти и ощущается как сотрясение участка грудной клетки в области абсолютной тупости сердца (I 11— 1 V межреберье слева от грудины). Резко выраженный сердечный толчок указывает на значительную гипертрофию правого желудочка При видимой надчревной пульсации – пальпируется в эпигастрии при наклоне больного вперед

Дрожание грудной клетки напоминает мурлыкание кошки при ее поглаживании Оно образуется при быстром прохождении крови через суженное отверстие, в результате чего возникают ее вихревые движения, передающиеся через мышцу сердца на поверхность грудной клетки Для выявления его необходимо положить ладонь на те места грудной клетки, где принято выслушивать сердце

1. Нащупав пульс, прежде всего необходимо сравнить на обеих руках его наполнение и время появления пульсовых волн 2. Остальные свойства пульса обычно исследуют на одной из лучевых артерий, чаще всего на левой, а при неодинаковом пульсе — на обеих 3. Состояние сосудистой стенки вне пульсовой волны - скользящими движениями среднего пальца, не отрывая его от кожи, пальпируют в поперечном и продольном направлениях место нахождения лучевой артерии, пытаясь нащупать стенку сосуда

4. Определяют напряжение пульса. О напряжении пульса судят по тому усилию, которое требуется приложить к стенке артерии для прекращения пульсации в ее дистальном участке 5. Наполнение пульса зависит от величины сердечного выброса, массы циркулирующей крови и проходимости артерий. В норме пульсовая волна средней амплитуды, что обозначается как пульс удовлетворительного наполнения

Пульс повышенного наполнения (полный пульс — pulsus plenus) бывает у больных артериальной гипертензией и тиреотоксикозом Сочетание быстрого нарастания и внезапного спада пульсовой волны с высокой амплитудой характеризуют как скорый и высокий пульс (р. celer et altus)-скачущий –при аортальной недостаточности Пульс малого наполнения (пустой пульс — р. inanis seu vacuus) свидетельствует о снижении сердечного выброса-снижение АД

У больных выраженным стенозом устья аорты иногда отмечаются замедленный подъем пульсовой волны, ее растянутость во времени и низкая амплиуда (р. tardus). При общем снижении тонуса периферических артерий у больных тяжелыми инфекционными заболеваниями может пальпироваться расщепленный пульс (р. dicroticus),

Следующие друг за другом пульсовые волны в норме не отличаются по наполнению равномерный пульс (eurhythmia) Чередование пульсовых волн малой и нормальной амплитуды – альтернирующимй пульс- (р. alternans) -при тяжелых поражениях сердечной мышцы Резкое снижение наполнения пульса во время глубокого вдоха (парадоксальный пульс — р. paradoxus) - выпотной (экссудативный) и констриктивный перикардит, эмфизема легких, плевральный выпот, пневмоторакс, опухоль средостения.

В норме на обеих руках пульсовые волны одинаковы по наполнению (одинаковый пульс — р. aequalis) и появляются одновременно (синхронный пульс) Снижение наполнения пульса на одной из лучевых артерий (неодинаковый пульс — р. differens)-митральный стеноз, аортоартериит, тромбоэмболия, атеросклероз артерий, аномалия сосудов

При глубоком вдохе пульс незначительно учащается, а при выдохе становится более редким При горизонтальном положении тела частота пульса на 10 -20 в минуту реже, чем в вертикальном Учащение пульса называется тахикардией (р. frequens), а урежение — брадикардией (р. rarus)

Тахикардия может быть обусловлена сердечной и сосудистой недостаточностью, гипертиреозом, анемией, лихорадкой, повышением активности симпатической нервной системы, физическим и эмоциональным напряжением, употреблением крепкого чая или кофе При лихорадке повышение температуры тела на 1 ° обычно вызывает учащение пульса на 810 ударов в минуту Более выраженное учащение пульса у лихорадящих больных указывает на вовлечение в патологический процесс сердечно-сосудистой системы

Более частые по сравнению с пульсом сердечные сокращения свидетельствуют о наличии дефицита пульса (р. deficiens), который является характерным признаком мерцательной аритмии, но может встречаться иногда и при частой экстрасистолии

Зависит от сосудистого тонуса и уровня артериального давления При нормальном напряжении пульса для прекращения кровотока в лучевой артерии требуется давление умеренной силы При повышенном напряжении пульса его называют твердым пульсом (р. durus), при пониженном — мягким (р. mollis). Обычно твердый пульс сочетается с повышенным его наполнением — большой пульс (р. magnus), а мягкий — с пониженным наполнением — малый пульс (р. parvus)

Методом перкуссии определяют Границы относительной сердечной тупости Границы абсолютной сердечной тупости Конфигурацию сердца Ширину сосудистого пучка

Аускультация сердца- объективный физикальный метод обследования, позволяющий услышать звуковые явления в сердце, возникающие в результате его жизнедеятельности Все звуковые явления называются сердечные шумы

Собственно шумы Тоны I, II, IV тоны I тон – систолический II тон – диастолический III тон – в норме только у здоровых мужчин до 22 лет (низкочастотный), Высокочастотный- патологический IV тон – патологический Тон открытия митрального клапана Внутрисистолический щелчок

Ослабление I тона Отсутствие периода замкнутых атриовентрикулярных клапанов: относительная и абсолютная недостаточность их; Снижение сократительной способности мышцы сердца: миокардиты, миокардиосклероз, ишемическая болезнь сердца, кардиомиопатии, медленное сокращение мышцы желудочков Ослабление II тона Недостаточность полулунных клапанов аорты и легочной артерии- неполное их закрытие

Усиление I тона – недонаполнение желудочков (анемия, стеноз атриовентрикулярных клапанов Усиление II тона- повышение давления в одном из кругов кровообращения – акцент II тона – при АГ, при легочной гипертензии

Внесердечные: Шум трения перикарда Плевроперикардиальные шумы Шум «волчка» на яремной вене при анемии Внутрисердечные Органические функциональные

Возникает после первого тона Органический шум - пороки сердца Функциональный – связан с мышечными изменениями в желудочках, с растяжением кольца атриовентрикулярных клапанов Отличия органического систолического шума Связан с 1 тоном Грубый, не меняется от положения тела Занимает большую часть систолы

Возникающий по ходу тока крови – шум изгнания (стеноз устья аорты) Возникающий против тока крови - шум регургитации ( недостаточность митрального клапана) Систолический шум убывающий- при митральной недостаточности Систолический шум нарастающий – при стенозе устья аорты Систолический шум, занимающий всю систолу- пансистолический

По ходу тока крови – шум изгнания – митральный стеноз Против хода тока крови – шум регургитации - аортальная недостаточность Шум в начале диастолыпротодиастолический – аортальная недостаточность В середине диастолы-мезодиастолическиймитральный стеноз В конце диастолы – пресистолический – митральный стеноз