Доцент, к. м. н. С. А. Соломин Кафедра неврологии, мануальной терапии и рефлексотерапии ГОУ ДПО Новокузнецкий ГИУВ
Актуальность проблемы qзаикание — один из наиболее тяжелых дефектов речи. Во всем мире признается, что заикание является сложной проблемой, как в теоретическом, так и в практическом плане. qв России от 1, 5 до 2, 2% заикающихся детей.
Актуальность проблемы 2 qактуальность заикания у детей обусловлена: Øтрудно устранимо Øтравмирует психику ребенка Øтормозит правильный ход его воспитания Øмешает речевому общению Øзатрудняет взаимоотношения с окружающими, особенно в детском коллективе
Заикание это не симптом и не синдром, а заболевание центральной нервной системы в целом, проявляется в непроизвольных остановках в момент высказывания, а также в вынужденных повторениях отдельных звуков и диафрагмы, брюшных мышц, слогов. Эти явления вызываются судорогами мышц тех или иных органов речи в момент произношения (губ, языка, мягкого нёба, гортани, грудных мышц, ).
Классификация заикания q По этиологическому признаку Øневротическое (функциональное) Øневрозоподобное (вызвано органическими поражениями центральной нервной системы)
Причины заикания у детей q функциональное заикание (не имеется каких либо органических поражений в речевых механизмах центральной и периферической нервной системы). q неврозоподобное вызванное органическими поражениями центральной нервной системы (при черепно мозговых травмах, нейроинфекциях н т. п. ). может возникнуть в любом возрасте.
Невротическое заикание Расстройство психогенного происхождения которое может вызвать у ребенка невротические расстройства: раздражительность, плаксивость, а затем на этом фоне — энурез или тики. Невротическое заикание возникает именно после шоковой реакции — ступор, мутизм, затем наблюдается двигательное возбуждение, нарушается дыхание, дыхательный компонент закрепляется, автоматизируется и провоцирует заикание с вокальными и дыхательными нарушениями с преобладанием тонических судорог, к которым присоединяются артикуляционные клонические и т. д. У детей нарушается сон, они плаксивы, боятся говорить. Лечение таких детей нужно начинать с психотерапии, а не с логопедии, так как она будет усиливать дезактивацию речи.
Функциональное заикания у детей Øвозникает, у детей в возрасте от 2 до 5 лет в период формирования разобщенной (контекстной) фразовой речи; Øвстречается у легковозбудимых, нервных детей.
Причины заикания у детей функциональное Øнепосильная речевая нагрузка (повторение непонятных и трудных слов; декламация сложных по содержанию и больших по объему стихотворений; запоминание сказок, рассказов, не соответствующих возрасту и развитию ребенка).
Причины заикания у детей функциональное Øна фоне общего недоразвития речи, когда у них не хватает элементарного запаса слов и грамматических средств для выражения мыслей Øусловия воспитания ребенка, физические наказания, сильный испуг, психотравмирующие ситуации Øподражание Øнаследственность, семейные
Причины заикания у детей функциональное Ø нарушения корково подкоркового взаимодействия Øрасстройства единого авторегулируемого темпа речевых движений (голоса, дыхания, артикуляции) Øфиксированность внимания на речевых затруднениях Øрезультат зафиксированного рефлекса неправильной речи
Неврозоподобное заикание Возникает в возрасте 2 3 лет на фоне резидуально органического поражения (внутриутробная, родовая травмы, соматические заболевания). Возникает постепенно, преимущественно с клонических судорог артикуляционного аппарата и постоянно увеличивается во всех случаях. Страх речи долго отсутствует полностью, логофобии нет, но в пубертатный период у части больных присоединяются дополнительные невротические расстройства. При неврозоподобном заикании начинать лечение надо именно с логопедии, попутно используя медикаментозные средства
Причины заикания у детей неврозоподобное Øможет быть вызвано органическими поражениями центральной нервной системы (при черепно мозговых травмах, нейроинфекциях и т. п. ) Øможет возникнуть в любом возрасте
Классификация заикания q. По типу судорог периферического речевого аппарата Øклоническую форму Øтоническую Øсмешанную
Классификация по типу судорог: Наиболее ранняя и легкая форма заикания — клоническая, при которой повторяются звуки или слоги (б. . . ба бушка, па папа). Со временем эта форма переходит в более тяжелую — тоническую, при которой в речи появляются длительные остановки в начале или в середине слова (к. . . нижки). Встречается и смешанный вид заикания: клоно тоническое или тоно клоническое (по преобладающему характеру судорог).
Классификация заикания 3 q. По степени заикания: Øслабая (умеренная), Øсредняя Øсильная (тяжелая)
Четких критериев определения степеней заикания нет. В практике слабой степенью обычно считают такую, при которой заикание проявляется едва заметно и не мешает речевому общению. Сильной считается такая степень, при которой в результате сильных судорог речевое общение становится невозможным. Кроме того, при сильной степени проявляются так же эмболофразия (добавление в речи дополнительных слов или звуков) и разнообразные сопутствующие движения в различных группах мышц внеречевой мускулатуры лица, шеи, туловища, конечностей, например, раздувание крыльев носа, притоптывание ногами и т. д. Одним из характерных симптомов заикания является боязнь речи, отдельных звуков или слов — логофобия.
Классификация заикания 3 q. По течению заикания Øпостепенное Øволнообразное Øрецидивирующее
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ЗАИКАНИЯ qвозникает у детей в возрасте от 2 до 5 лет –? ? ? Øпроисходит активное формирование координированной системы речевых движений и мышления. Речь в этот период является наиболее уязвимой и ранимой областью высшей нервной деятельности ребенка Øотсутствие у маленьких детей прочных тормозных реакций. Умение сдерживать свои порывы появляется у них в дальнейшем под влиянием воспитания.
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ЗАИКАНИЯ Øдети легко возбуждаются, а их возбуждение сопровождается бурным эмоциональным и двигательным проявлением с некоторой склонностью к судорожности Øмалейшее нарушение в работе нервной системы маленького ребенка может отразиться именно на его речевой функции и именно в виде судорожности.
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ЗАИКАНИЯ q. Наибольшее число заикающихся детей встречается в начальных классах школ. Øначало школьного обучения нередко способствует обострению таких случаев заикания, которые до школы были незаметны у детей. Øсам период школьного обучения, особенно в первый год, а затем в период их полового созревания.
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ЗАИКАНИЯ Ø психофизиологические особенности ребенка школьника: ü смена зубов, рост сознания и самооценки, период полового созревания, Ø школьная среда: ü школьная обстановка, поурочная система, оценка знании и пр. Ø усложнение деятельности ребенка в школьный период, в том числе и речевой Ø особенности отношений с учителем, со сверстниками и коллективом в целом
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ЗАИКАНИЯ q. Заикание у мальчиков встречается чаще, чем у девочек, примерно в 3 раза. Øврожденное развитие двигательных центров левого полушария мозга женщины лучше сравнительно с мозгом мужчины.
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ЗАИКАНИЯ q. Среди детей домов ребенка, детских домов, школ интернатов заикание встречается чаще Øранний отрыв детей от родителей
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ЗАИКАНИЯ qв сельской местности, заикание встречается реже, чем в городе: в сельской местности — 0, 8— 0, 9% в городе — около 2% Øв сельской местности более спокойная окружающая обстановка Ø равномерно неторопливый ритм жизни Øблаготворное влияние природы Øуменьшение числа заболеваний у жителей сельских районов по сравнению с городскими
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ЗАИКАНИЯ qзависит от изменений внешних и внутренних раздражителей. qот общего физического и эмоционального фона. Øзаикание обычно усиливается в момент болезни, Øпереутомления, Øпосле того как ребенка наказали. qот погоды, qот времени года, qот условий жизни, qот питания.
Клиника 1 qнарушения высшей нервной деятельности и физического здоровья Ø повышенная раздражительность Øповышенная аффективная лабильность Øвегетативные нарушения Øсклонность к простудным и инфекционным заболеваниям Øфизическая ослабленность Ø энурез.
Клиника 2 Øобщее моторное напряжение Øскованность движении или двигательное беспокойство Øрасторможенность Øдискоординация и вялость Øсвязь с леворукостью
Клиника 3 q расстройства общей и речевой моторики (по характеру) Ø произвольные Ø непроизвольные (насильственные).
Клиника 4 q Сопутствующие движения это судорожные явления, которые возникают в различных группах мышц внеречевой мускулатуры: лица, шеи, туловища, конечностей Øзажмуривание глаз, моргание, раздувание крыльев носа Øопускание или откидывание головы Ø напряжение мышц шеи Øсжимание пальцев Øпритопывание ногами Øразличные движения туловища
Клиника 5 q произвольные (уловки) Øсознательные движения с целью замаскировать или облегчить свою трудную речь. Øв общей моторике рук, ног, корпуса, головы и др. ØИзредка в речевой моторике в виде покусывания кончика языка, нижней губы, облизывания губ, беззвучного артикулирования звуков и т. д.
Клиника 6 qнасильственные движения Ø речевые судороги, которые различаются по форме или типу, по месту или локализации и по частоте. Ø насильственные движения (судороги, тики, миоклонусы) в мышцах лица, шеи, рук.
Клиника 7 qпо характеру внешних проявлений речи (экспрессивной речи) Øречь прерывиста, с необоснованными паузами, повторениями Øтрудное произношение отдельных звуков, их сочетание Øзатрудненное начало фраз Øречевые уловки в виде вспомогательных звуков, их сочетаний или слов «а а» , «э э» , «ну» , «вот это» , «вот так» , «это» , «вот» , «как это» и т. п. . (эмболофразия) Øограничение речевой активности у многих детей Øснижение общения с окружающими
Клиника 8 q невротическое заикание Øдо перенесенного соматического заболевания развитие речи обычно нормальное или даже ускоренное Øможет начинаться остро, подостро, реже постепенно Øсвязано с психотравмирующей ситуацией Øсудороги дыхательно речевой мускулатуры чаще носят тонический характер Øочаговая неврологическая симптоматика не выявляется Øтечение с ремиссиями и рецидивами Øотносительно легко поддается лечению
Клиника 9 q неврозоподобное заикание Øв преморбидном периоде возможны задержка речевого развития, легкая дизартрия, косноязычие Øначинается постепенно Øне имеет связи с психотравмой Øсудороги преимущественно клонические повторение звуков и слогов
Клиника 10 Øцеребральная симптоматика резидуального характера, Øзатруднения при выполнении тонких движений Øтечение более стойкое и стабильное, Øтрудно поддается лечебным воздействиям
Клиника 11 q судороги периферического речевого аппарата Øклонические Øтонические Øсмешанные
Клиника 12 q клонические Øранние и легкие—повторяются звуки или слоги (к к к кошка, б ба бушка, со ба ба бака) qтонические Øв речи появляются длительные остановки в начале или середине слова (к. . . нижка, каранд. . . аш, зм. . . ея).
Клиника 13 qпо локализации судорог различают три формы: Øартикуляторная Øголосовая (вокальные судороги) Øдыхательная
Артикуляционные судороги Выделяются 4 типа артикуляционных судорог. Лицевые, а) Верхне губная. Редкая, чаще тоническая. Наступает спазм мышцы, поднимающей верхнюю губу, который вызывает обнажение клыка слева или справа, б) Нижне губная. Поражает одну или обе мышцы, поднимающие нижнюю губу или подбородок, в) Угловая судорога. Вызывает оттягивание угла рта, часто распространяется на мышцы век, лба, носа (симптом Флешерса), бывает справа и слева, чаще всего она клоническая, г) Сложно лицевая.
Лицевые судороги могут координировать друг с другом; Язычные а) Судорожный подъем кончика языка, который с силой упирается в твердое небо или в верхние зубы и вызывает полное смыкание, останавливающее речь, б) Судорожный подъем корня языка — внезапный сильный подъем корня языка кзади и кверху, в) Изгоняющая судорога языка. Встречается крайне редко. Язык вытягивается горизонтально книзу и оцепеневает до нескольких секунд. При сильной степени язык выходит изо рта. г) Подъязычная судорога — напряжение мускулатуры передней поверхности шеи. В тяжелых случаях наблюдается опускание нижней челюсти. Жевательной мускулатуры. Небно глоточные. Судороги жевательной и нижне челюстной мускулатуры встречаются редко. Внезапно отмечаются щелканье, скрежет зубов, так как челюсти резко сходятся.
Судороги вокального аппарата: Встречаются 3 разновидности судорог вокального смыкательный голосовой спазм, при котором среди плавной речи возникает пауза, беззвучный промежуток. Наступает полное закрытие голосовой щели во всех отделах, судорога прерывает речь. Грудная и шейная мускулатура оцепеневают. Лицо краснеет, веки набухают. Ощущения: чувство препятствия в гортани, при сильных судорогах — звон в ушах, давление в глазах; вокальный спазм, при котором наблюдается ненормальное продолжение звуков (неестественный звук); дрожаще голосовой спазм, или толчкообразная гортанная судорога. Речь внезапно прерывается звуками гортанного происхождения, напоминающими блеяние овцы, судорожное покашливание. Судорога координирует с подъязычной судорогой, и наступает отвисание или опускание нижней челюсти (основной симптом).
Судороги в дыхательном аппарате Различают 3 вида судорог : вдыхательная (инспираторная). В этом случае возникает внезапное порывистое вдыхание перед речью или в середине слова между звуками отмечаются 2 3 респираторных движения. Гласные звуки носят придыхательный характер, слышен простой шум. У ребенка отмечается переполнение груди воздухом, которое снимается длительным выдохом, сухость в горле и во рту; выдыхательная (экспираторная). Возникает в момент речи, внезапно наступает экспирация (излишне напряженный выдох), ребенок как бы наклоняется или делает несколько шагов вперед. Он ощущает сдавление и сжатие грудной клетки, иногда доходящее до тупой боли. Эта судорога разрывает слово на части и подавляет деятельность голосового и артикуляционного аппарата (слышится глухой промежуток); ритмическая (респираторная). Наблюдается сильный порывистый вдох при сильном расширении грудной клетки, затем следует порывистый выдох. Частые смены вдоха и выдоха заглушают звуки
Клиника 14 q психологические особенности детей Øпонимание своего речевого недостатка, неудачные попытки самостоятельно избавиться от него или хотя бы замаскировать порождают Ø стеснительность вплоть до робости Ø стремление к уединению Øречебоязнь Ø чувство угнетенности и постоянные переживания за свою речь Øиногда расторможенность, показную разболтанность и резкость
Изучение у детей дошкольного возраста симптомокомплекса заикания, некоторых психофизических особенностей их онтогенеза позволяет выделить четыре группы детей.
1 группа qдети с клоническим или клонотоническим заиканием средней и тяжелой степени Øвозбудимые, шумные Øобщительные — признанные лидеры в различных видах деятельности, в том числе игровой Øим свойственно умение пользоваться речью в любых ситуациях общения Øречевой дефект они восполняют большой двигательной активностью в поведении, настойчиво н энергично подчиняя себе сверстников
2 группа qдети с заиканием клонической формы легкой и средней степени Øобщительные Øдисциплинированные Øсобранные в поведении Øлишены организаторских способностей, хотя и охотно вступают в общие игры Øв процессе коллективной деятельности у них вырабатываются организаторские навыки
3 группа qдети с тоническим или клонотоническим заиканием легкой и средней степени Øмалообщительные Øне умеющие самостоятельно играть Øв коллективных играх почти не участвуют, изредка — в общей подготовке к игре Øнерешительные Øнедостаточно общительные Øс выраженной заторможенностью Øпассивной подчиняемостью
4 группа qдети с преимущественно тоническим заиканием тяжелой или средней степени Øмолчаливы Øзастенчивы Øиногда боязливы Øзаторможены Øпредпочитают играть в одиночестве, реже—вдвоем Øу них выражены оборонительные реакции Øбыстро утомляются Øсклонны к негативным проявлениям
дифдиагноз тики (F 95. x) речь взахлеб (F 98. 6) неврологическое расстройство, обусловливающее дизритмию речи (GOO — G 99) прогрессирующая изолированная афазия (G 31. 0) обсессивно компульсивное расстройство (F 42. XS)
Заикание это не только расстройство речевой функции. Это расстройство нервной системы заикающихся, их физического здоровья, общей речевой моторики, собственно речевой функции, наличие психологических особенностей.
Комплексный метод преодоления заикания При устранении заикания необходимо воздействовать не только на речь заикающегося, но и на его личность и моторику, нервную систему и организм в целом.
Алгоритм обследования qконсультации специалистов Øневролога Øпсихиатра, психотерапевтическая беседа Øпедиатра Øрасширенное логопедическое обследование Øпсихолога Øсурдолога
Алгоритм обследования qнейрофизиологические методы ØЭЭГ ØЭХО ЭГ ØРЭГ qаудиограмма
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ КОРРЕКЦИОННОИ РАБОТЫ qнеобходимость преодоления заикания в дошкольном возрасте qустранять заикание нужно сразу же, как только оно возникнет qчем больше времени проходит с момента начала заикания, тем чаще оно переходит в тяжелый, стойкий дефект и влечет за собой изменения в психике ребенка qречевой дефект важно устранять еще до поступления ребенка в школу qкомплексность
лечебно реабилитационные мероприятия qлечебно оздоровительные Øмедикаментозная терапия Øнемедикаментозная терапия Øкоррекция соматических нарушений Øнейропсихическая реабилитация Øпсихотерапевтическая коррекция
лечебно реабилитационные мероприятия q коррекционно воспитательные Øнейропсихическая реабилитация Øпсихотерапевтическая коррекция Ø логопедическая коррекция Øадекватное обучение и воспитание
Медикаментозная терапия ØНейрометаболические стимуляторы (церебропротекторы) (кортексин, церебролизин, ноотропил, пирацетам, семакс), Øпри гиперактивности – антидепрессанты (амитриптилин, мелипрамин 2 3 мг/кг в сутки) Øнейролептики (сонопакс – дошкольный возраст 20 40 мг/сутки, школьный до 60 мг/сутки) Øфенибут – снижает страх, нормализует сон. До 8 лет – 0, 15 2 3 раза в день, с 8 лет по 0, 25 0, 5 2 3 раза в день ØСосудорасширяющие (цинаризин, кавинтон в возрастной дозировке)
Медикаментозная терапия qседативные препараты Øфеназепам, при невротических, неврозоподобных и психопатических состояниях Ø сибазон при навязчивых состояниях и фобиях, уменьшает чувство страха. тревоги, аффективной напряженности. способствует нормализации сна) qуспокаивающие средства Øбромиды Øновопассит ØФито новосед
Медикаментозная терапия q мидокалм q суточная доза до 6 лет 5 10 мг/кг от 6 до 14 лет 2 4 мг/кг q магне В 6 q глицин q Лечебно медикаментозные блокады (ЛМБ), фармакопунктура с кортексином, церебролизином, кавинтоном, Vg 16, Vg 15; TR 20 через день Ø 0, 2 – 0, 5 – 1, 0 мл. Ø курс 10 сеансов q витаминотерапия: вит. В 1, В 6, В 12
Кортексин, являясь природным нейропептидом, действует на различные структуры головного мозга. Обладает выраженным метаболическим эффектом, регулирует уровни ключевых нейромедиаторов (серотонин, дофамин, ГАМК)
Действие на кору головного мозга Øтканеспецифическое Øцеребропротекторное Øноотропное Øпротивосудорожное Øснижает токсические эффекты нейротропных веществ
Øстимулирует репаративные процессы в головном мозге Øускоряет восстановление функций головного мозга после стрессорных воздействий Øрегулирует соотношение тормозных и возбуждающих аминокислот, уровень серотонина и дофамина Øоказывает ГАМКергическое влияние Øобладает антиоксидантной активностью и способностью восстанавливать биоэлектрическую активность головного мозга.
Хорошая переносимость кортексина, отсутствие местных и аллергических реакций, экономическая доступность населению позволяет использовать препарат в детской неврологии, в т. ч. при речевых нарушениях.
Немедикаментозная терапия qсоблюдение режима дня Øутренняя гимнастика Øчередование умственной нагрузки с физическими упражнениями и прогулками не менее 2 3 ч в день Øпросмотр телепередач не должен превышать 1 1, 5 ч в день Øночной сон не менее 8 10 ч Øкороткий отдых днем (15 20 мин).
Немедикаментозная терапия qзанятия физкультурой, спортом, лечебной гимнастикой Øпри выраженной клинике, особенно при кризовом течении заболевания, не рекомендуются занятия спортом, участие в соревнованиях Øнаиболее благоприятным действием обладают плавание, катание на лыжах, коньках, велосипеде, дозированная ходьба, туризм.
Немедикаментозная терапия q диета Ø ограничить поваренную соль Øжирные сорта мяса Øмучные изделия Øсладости Øувеличить поступление солей калия и магния (гречневая, овсяная, пшенная крупы, соя, фасоль, горох, абрикосы, персики, шиповник, курага, изюм, кабачки, свекла, морковь, баклажаны, лук, салат, петрушка, орехи) Ø потребление полиненасыщенных жирных кислот (подсолнечное, кукурузное, оливковое масло).
Немедикаментозная терапия qрефлексотерапия Øакупунктура Øэлектропунктура Øлазеротерапия Øповерхностная рефлексотерапия üседирующая методика по каналу сердца и перикарда
Немедикаментозная терапия qмануальная терапия qкраниальная МТ qлечебный массаж Øклассический Øшиатсу Øсегментарный Øмередианный Øартикуляционный
Немедикаментозная терапия qфизиотерапевтические методы: Øэлектрофорез по Бургиньону (кортексин, церебролизин, пирацетам, кавинтон) Øэлектросон 20 40 мин через день, на курс леченая 10 14 процедур Øэлектрофорез по Щербаку (Na. Br 2%) Øэлектрофорез со спазмалитиками на артикуляционный аппарат (дибазол) Øамплипульс на корень языка, артикуляционный аппарат
Немедикаментозная терапия qпсихотерапия Øиндивидуальная Øгрупповая психотерапия Øпсихотерапевтические занятия с родителями и детьми, целью которых является формирование здоровой личности ребенка. Øкурс — от 5 до 30 занятий Øс 10 лет используется метод групповой релаксации Øкурс — 10— 20 занятий.
Немедикаментозная терапия qзанятия с психологом Øпсихологические занятия, направлены на все основные стороны личности заикающегося — познавательную, эмоциональную, поведенческую Øна развитие социальной адаптации у детей и подростков Øкурс— 20— 30 занятий
Немедикаментозная терапия qзанятия с логопедом Øиндивидуальные логопедические занятия Øкурс — 30— 45 занятий Øгрупповые логопедические занятия по специально разработанным программам Øкурс — 30— 45 занятий Øлогоритмические занятия, цель которых является развитие ритмической организации речи и движений Øкурс — 20— 30 занятий
Немедикаментозная терапия q. ЛФК Øтемпико ритмический комплекс Øмышечная релаксация с элементами аутотренинга Øдыхательная гимнастика, включающая в себя вибрационный массаж и активизацию носового дыхания Øартикуляционная гимнастика Øразвитие мелкой моторики Øоздоровительный комплекс
Немедикаментозная терапия qработа с родителями Øформирование родительской компетенции üобъяснение структуры дефекта üобучение основным приемам релаксации в домашних условиях ü соблюдению режима дня, питания üисключение эмоционального перевозбуждения üобеспечение необходимого психологического климата в семье
Воспитание ребенка это вовсе не дрессура. Родители существуют не для того, чтобы вырабатывать у детей условные рефлексы.
Полного эффекта в борьбе с заиканием можно достичь только при условии применения комплексного метода
