Доцент Исаева Наталия Юрьевна ВЫЯВЛЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕКЦИЯ 3 КАЛИНИНГРАД 2015
Контроль за туберкулезом Выявление больных ТБ – неотъемлемая часть контроля за туберкулезом и другими инфекционными заболеваниями Цель его – пресечение возможных путей заражения и устранения возможностей инфицирования окружения Выявление больных ТБ, их диагностика и лечение должны рассматриваться как единая функциональная система
Профилактика и контроль за туберкулезом Роли и ответственности • Общая лечебная сеть (ОЛС) : выявление ТБ (массовые профосмотры) и направление в ПТД пациентов с похожими на ТБ симптомами (для диагностики, лечения, наблюдения) • Лаборатория противотуберкулезной службы (ПТС) : подтверждение диагноза (микроскопия, посевы, изучение лекарственной чувствительности) • Специализированная противотуберкулезная служба: диагностика, лечение, наблюдение, работа с контактными • Государственные и территориальные Программы по туберкулезу • Вертикальная система взаимодействий для создания и развития политики, планирования и координации, поддержки выполнения, качественной оценки, мониторинга и оценки результатов
Профилактические медицинские осмотры населения направлены на: • своевременное выявление туберкулеза • прохождению профилактических медицинских осмотров подлежат граждане РФ, иностранные граждане и лица без гражданства • проводятся в массовом, групповом (по эпидемическим показаниям) и индивидуальном порядке • в лечебно-профилактических учреждениях по месту жительства, работы, службы, учебы или содержания в следственных изоляторах и исправительных учреждениях • Проводятся в соответствии с инструкцией о проведении профилактических медицинских осмотров населения.
• Постановление Правительства РФ от 25. 12. 2001 N 892 (редакция от 30. 12. 2005 N 847) утверждает порядок и сроки проведения профилактических медицинских осмотров населения в целях выявления туберкулеза. • Кратность: - с целью раннего выявления туберкулеза не реже 1 раза в 2 года - В территориях РФ ( субъектах, муниципальных образованиях с показателем заболеваемости населения туберкулезом 60 и более случаев на 100 тысяч населения в год - не реже 1 раза в год).
Планирование профилактических осмотров проводится медицинской организацией (ПМСП) после уточнения численности населения, прикрепленного к медицинской организации (работающего и неработающего), его возрастного и профессионального состава, анализа данных индивидуальных учетных форм и медицинских документов, содержащих сведения о проведенном обследовании, картотеке. Уточнение численности прикрепленного работающего населения проводится медицинской организацией ежегодно.
ВЫЯВЛЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА СВОЕВРЕМЕННОЕ НЕСВОЕВРЕМЕННОЕ ПОЗДНЕЕ ПРИЧИНЫ НЕСВОЕВРЕМЕННОГО ВЫЯВЛЕНИЯ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНИ НЕВНИМАТЕЛЬНОЕ ОТНОШЕНИЕ БОЛЬНОГО К СВОЕМУ ЗДОРОВЬЮ УПУЩЕНИЯ И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ОШИБКИ ВРАЧЕЙ
Своевременное выявление (раннее выявление)это выявление в начальной стадии клинического развития болезни нет деструкции в легочной ткани не выделяет МБТ
Несвоевременное выявление туберкулеза наличие деструкции наличие бактериовыделения
Позднее выявление туберкулеза выявление с большими анатомическими разрушениями выявление форм, клинически неизлечимых выявление остро прогрессирующих форм туберкулеза У больных, как правило, обильное бактериовыделение
ПРИЧИНЫ НЕСВОЕВРЕМЕННОГО ВЫЯВЛЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА особенности течения туберкулеза невнимательное отношение больного к своему здоровью ошибки врачей
Причины несвоевременного выявления ТБ Особенности течения туберкулеза могут быть обусловлены: особенностями реактивности организма особенностями МБТ особенностями развития самого процесса
Причины несвоевременного выявления ТБ Плохое отношение больного к своему здоровью • Социальная апатия • Сильная занятость • Самоуверенность (мой организм все выдержит) • Легкомыслие
Причины несвоевременного выявления туберкулеза Ошибки врачей участковых терапевтов врачей узких специальностей рентгенологов фтизиатров
ВЫЯВЛЕНИЕ Основные пути выявления туберкулеза Активный: флюорография туберкулинодиагностика По обращаемости: исследование мокроты, и т. п.
Профилактическое выявление ПОСТАНОВЛЕНИЕ от 22 октября 2013 г. N 60 ОБ УТВЕРЖДЕНИИ САНИТАРНОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИХ ПРАВИЛ СП 3. 1. 2. 3114 -13 "ПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА" • • *** Выявление больных туберкулезом осуществляется врачами всех специальностей, средними медицинскими работниками медицинских и оздоровительных организаций. *** Лица без определенного места жительства (БОМЖ) при подозрении на заболевание туберкулезом госпитализируются в противотуберкулезную медицинскую организацию для обследования и лечения. *** По завершении обследования пациента противотуберкулезная медицинская организация в течение 3 рабочих дней информирует медицинскую организацию, направившую больного на обследование, о результатах обследования и окончательном диагнозе. ***В случае подтверждения диагноза "туберкулез" противотуберкулезная медицинская организация, установившая диагноз, информирует органы, осуществляющие федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор.
Флюорография=электронная рентгенография Положительные стороны q позволяет своевременно выявить больного ТБ Отрицательные стороны q Многое зависит от качества выполнения обследования (качества снимка, квалификации, степени ответственности, усталости врача) - Дорогой метод, требует специального оборудования - Сложно организовать - Касается только поражений в отображаемой области
Постановление Правительства РФ от 25. 12. 2001 N 892 утверждает порядок и сроки проведения профилактических медицинских осмотров населения в целях выявления туберкулеза. • Основным методом выявления ТБ для взрослых и подростков является флюорография ( у детей до 15 лет – туберкулинодиагностика) • Обычное население должно проходить ФЛГ обследование НЕ РЕЖЕ одного раза в два года • Декретированное- один раз в год (в некоторых случаях – 2 раза в год)
Медицинские противотуберкулезные организации ежегодно предоставляют списки лиц, больных туберкулезом, в медицинские организации Руководителями медицинских организаций ежемесячно организуется анализ работы функциональных подразделений лечебнопрофилактической организации в части выявления туберкулеза в различных возрастных и социальнопрофессиональных группах, а также проводимой профилактической работы в данных подразделениях
При оценке эффективности и важности метода флюорографии для профилактики туберкулеза необходимо учитывать, что флюорографические осмотры позволяют выявлять не только туберкулез, но и другую патологию органов грудной клетки. В организации этих осмотров должны быть заинтересованы врачи абсолютно всех специальностей, потому что доля выявленного туберкулеза среди всей патологии обычно не превышает 10 -12 %. У остальных пациентов мы выявляем онкопатологию, впервые диагностируем неспецифические заболевания легких, патологию костной и сердечно-сосудистой системы. Всего обследовано – 1, 320 млн. Флюорополлпжительных – 13, 6 тыс.
Информативность метода флюорографии в 2010 году Пневмонии Туберкулез 2008 – 3879 – 33. 3% 2009 – 2859 - 25, 7% 2010 – 2558 - 25, 7 % 2008 - 861 - 7, 3% 2009 – 804 - 7, 2% 2010 - 716 - 7, 2% Онкопатология 2008 – 717 - 6, 2% 2009 – 641 - 5, 8% 2010 – 489 - 4, 9 % Лица с выявленной патологией Прочая патология 2008 – 6183 - 53% 2009 - 6836 - 61% 2010 - 6203 - 62, 2% в 2010 г. 9966 Лица с изменениями на флюорограмме - 11343
Причины снижения объемов ФЛГ исследований - Сокращение финансирования - Изношенность ФЛГ парка - Рентгенофобия - Халатность мед службы - Безразличное отношение к своему здоровью - Отсутствие информации о необходимости прохождения обследования - «Новые веяния»
Организация дообследования лиц с выявленной при ФЛГ патологией …пациенты направляются: при изменениях, подозрительных на туберкулез (активный и неактивный) - в противотуберкулезный диспансер (кабинет, отделение); при подозрении на опухоль органов дыхания - к районному онкологу в городской (областной краевой республиканский) онкологический диспансер больных острыми и хроническими пневмониями, заболеваниями сердечно-сосудистой системы, болезнями скелета - в поликлинику по месту жительства или МСЧ по месту работы.
Флюорография органов грудной клетки Флюорография пленочная – фотографирование изображения с рентгеновского экрана на фотопленку. Метод обладает высокой производительностью, однако недостаточно чувствителен. Флюорография цифровая –изображение высокого качества с возможностью компьютерной обработки. Выявляет даже небольшие изменения. Лучевая нагрузка в 10 -15 раз меньше. Изображение получают через несколько секунд.
Организация дообследования лиц с выявленной при ФЛГ патологией Профилактическая ФЛГ Дифференциально-диагностическая комиссия Стоп Обследование (КТ, ФБС, биопсия и др. ) Лечение по профилю Отделение дифференциальной диагностики при хирургическом стационаре
Профилактические медицинские осмотры населения проводят в массовом, групповом (по эпидемическим показаниям) и индивидуальном порядке в лечебно - профилактических организациях по месту жительства, работы, службы, учебы или содержания в следственных изоляторах и исправительных учреждениях в порядке, утверждаемом МЗ РФ.
Массовые профосмотры Медицинскими организациями, обслуживающими взрослое население, обеспечивается проведение профилактических медицинских осмотров населения, прикрепленного к медицинской организации, с целью раннего выявления туберкулеза не реже 1 раза в 2 года. В субъектах Российской Федерации, муниципальных образованиях с показателем заболеваемости населения туберкулезом 60 и более случаев на 100 тысяч населения в год - не реже 1 раза в год.
По эпидемическим показаниям (независимо от наличия или отсутствия признаков заболевания туберкулезом) профилактические медицинские осмотры проходят 2 раза в год: - военнослужащие, проходящие военную службу по призыву; - работники родильных домов (отделений); - лица, находящиеся в тесном бытовом или профессиональном контакте с источниками туберкулезной инфекции; - лица, снятые с диспансерного учета в лечебно - профилактических специализированных противотуберкулезных учреждениях в связи с выздоровлением, - в течение первых 3 лет после снятия с учета; - лица, перенесшие туберкулез и имеющие остаточные изменения в легких в течение первых 3 лет с момента выявления заболевания; - ВИЧ-инфицированные; - пациенты, состоящие на диспансерном учете в наркологических и психиатрических учреждениях; - лица, освобожденные из следственных изоляторов и исправительных учреждений, - в течение первых 2 лет после освобождения; - подследственные, содержащиеся в следственных изоляторах, и осужденные, содержащиеся в исправительных учреждениях.
По эпидемическим показаниям (независимо от наличия или отсутствия признаков заболевания туберкулезом) профилактические медицинские осмотры проходят 1 раз в год: • - больные хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания, желудочно - кишечного тракта, мочеполовой системы; • - больные сахарным диабетом; • - лица, получающие кортикостероидную, лучевую и цитостатическую терапию; • - лица без определенного места жительства; • - мигранты, беженцы, вынужденные переселенцы; • - лица, проживающие в стационарных учреждениях социального обслуживания и учреждениях социальной помощи для лиц без определенного места жительства и занятий; • - работники учреждений социального обслуживания для детей и подростков; • - работники лечебно - профилактических, санаторно - курортных, образовательных, оздоровительных и спортивных учреждений для детей и подростков.
Во внеочередном порядке профилактический медицинский осмотр на туберкулез проходят: - лица, обратившиеся в медицинские организации с подозрением на заболевание туберкулезом; - лица, поступающие на стационарное лечение, и лица, допущенные в детские медицинские организации в целях осуществления ухода за детьми, находящимися на стационарном лечении, если с даты последнего профилактического обследования на туберкулез прошло более года; - лица из окружения детей, имеющих изменения чувствительности к туберкулину ("виражных" детей), если с момента последнего флюорографического обследования прошло более 6 месяцев; - лица, приезжающие из других территорий Российской Федерации для поступления на работу, на постоянное или временное проживание, если с момента последнего флюорографического обследования прошло более года; - лица, проживающие совместно с беременными женщинами и новорожденными, если с момента предыдущего флюорографического обследования прошло 1 года и более к моменту родов; - граждане, призываемые на военную службу или поступающие по контракту, если с момента последнего обследования прошло более 6 месяцев;
- лица, у которых диагноз "ВИЧ-инфекция" установлен впервые, если с момента последнего обследования прошло более 6 месяцев, а также инфицированные ВИЧ в стадии вторичных проявлений (4 A - 4 B) или инфицированные ВИЧ с низким уровнем CD 4 лимфоцитов (менее 350 кл/мкл); - абитуриенты при поступлении на обучение, если с даты последнего профилактического обследования прошел 1 год и более; - лица без определенного места жительства - при любом обращении в учреждения социальной защиты или здравоохранения, если отсутствуют сведения о прохождении профилактического обследования на туберкулез или с момента последнего обследования прошло более 6 месяцев; - лица, употребляющие психоактивные вещества и препараты, не входящие в группу профилактического наркологического учета, - иностранные граждане и лица без гражданства при обращении за получением разрешения на временное проживание на территории Российской Федерации, вида на жительство, гражданства или разрешения на работу в Российской Федерации.
ГРУППЫ РИСКА Группа инфекционного риска (лица (дети, подростки), у которых недавно произошел вираж туберкулиновой пробы; имеющие нарастание чувствительности к туберкулину или устойчивую гиперэргическую реакцию Манту; лица из контакта с больными туберкулезом; те, кто имеет контакт с больными туберкулезом в быту, профессиональный или на производстве; лица с остаточными изменениями в легких после перенесенного туберкулеза) Группа профессионального риска медработники, в том числе фтизиатры, сотрудники УФСИН и т. п. Группа производственного риска – работающие в детских и подростковых, пищевых, социальных учреждениях, сотрудники психоневрологических интернатов. Группа медицинского риска (ВИЧ-инфицированные, больные СД и ЯБ желудка и 12 -перстной кишки, больные с резецированным желудком, больные алкоголизмом, наркоманией, психическими заболеваниями; длительно получающие глюкокортикоидную терапию, лица пожилого и старческого возраста, беременные и кормящие матери) Группа социального риска - БОМЖ, мигранты, лица находящиеся в МЛС Группа генетического риска
МЕРОПРИЯТИЯ ПО ВЫЯВЛЕНИЮ ЛИЦ С ВЫСОКИМ РИСКОМ ЗАБОЛЕВАНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗОМ НА ФОНЕ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ Осмотр фтизиатром всех ВИЧ- инфицированных: сбор анамнеза 2 раза в год- рентгенологическое обследование ВИЧ-инфицированных : создание рентгенархива Туберкулинодиагностика: р Манту 2 раза в год Если больной выделяет мокротуисследование на МБТ
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ КОНТИНГЕНТА БОЛЬНЫХ С СОЧЕТАННОЙ ПАТОЛОГИЕЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ МЕСТА ВЫЯВЛЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ КОНТИНГЕНТА БОЛЬНЫХ С СОЧЕТАННОЙ ПАТОЛОГИЕЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ОБСТОЯТЕЛЬСТВ ВЫЯВЛЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА
Туберкулинодиагностика • • • В целях раннего выявления туберкулеза у детей туберкулинодиагностику проводят вакцинированным против туберкулеза детям с 12 -месячного возраста и до достижения возраста 18 лет. Внутрикожную аллергическую пробу с туберкулином (далее - проба Манту) ставят 1 раз в год, независимо от результата предыдущих проб. Детям, не вакцинированным против туберкулеза по медицинским противопоказаниям, пробу Манту ставят с 6 -месячного возраста 2 раза в год до получения ребенком прививки БЦЖ-М вакциной. Не допускается проведение пробы Манту на дому, а также в детских и подростковых коллективах в период карантина по инфекционным заболеваниям. Постановку проб Манту целесообразно проводить до любых профилактических прививок (дифтерии, кори и т. д. ). Интервал между профилактической прививкой, биологической диагностической пробой и пробой Манту должен быть не менее одного месяца. В день постановки туберкулиновых проб проводят медицинский осмотр детей. В течение 6 дней с момента постановки пробы Манту направляют на консультацию к фтизиатру в противотуберкулезный диспансер по месту жительства детей: - с впервые положительной реакцией (папула 6 мм и более), не связанной с предыдущей иммунизацией против туберкулеза; - со стойко (4 года) сохраняющейся реакцией с инфильтратом 12 мм и более; - с нарастанием чувствительности к туберкулину у туберкулиноположительных детей - увеличение инфильтрата на 6 мм и более или увеличение менее чем на 6 мм, но с образованием инфильтрата размером 12 мм и более; - с гиперреакцией на туберкулин - инфильтрат 17 мм и более или меньших размеров, но везикуло - некротического характера. Детей, направленных на консультацию в противотуберкулезный диспансер, родители которых не представили в течение 1 месяца с момента постановки пробы Манту заключение фтизиатра об отсутствии заболевания туберкулезом, не рекомендуется допускать в детский коллектив.
• В целях раннего выявления туберкулеза у подростков проводят: • - плановую ежегодную туберкулинодиагностику; • - профилактические флюорографические медицинские осмотры. ü Пробу Манту проводят 1 раз в год всем подросткам в возрасте до 18 лет, независимо от результата предыдущих проб.
Туберкулинодиагностика диагностический тест для выявления специфической сенсибилизации организма человека к МБТ. 1. Массовая туберкулинодиагностика обследование больших групп населения, как правило детей и подростков, посредством туберкулиновых проб с 2 ТЕ для получения эпидемиологических и клинико-диагностических данных. 2. Индивидуальную туберкулинодиагностику применяют у отдельных лиц по конкретным клиническим показаниям.
ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКА Цели Профилактические q. Выявление инфицированных лиц q. Отбор детей на ревакцинацию Диагностические v. Ранняя диагностика туберкулеза среди детей и подростков v. Дифференциальная диагностика
Цели массовой туберкулинодиагностики: - выявление лиц впервые инфицированных МБТ ( «вираж» туберкулиновых проб); - выявление лиц с гиперергическими и усиливающимися реакциями на туберкулин; - отбор контингентов для противотуберкулезной прививки вакциной БЦЖ-М детей в возрасте 2 месяцев и старше, не получивших прививку в роддоме, и для ревакцинации вакциной БЦЖ; - ранняя диагностика туберкулеза у детей и подростков; - определение эпидемиологических показателей по туберкулезу (инфицированность населения МБТ, ежегодный риск инфицирования МБТ).
Цели индивидуальной туберкулинодиагностики: - дифференциальная диагностика поствакцинальной и инфекционной аллергии к туберкулину; - диагностика и дифференциальная диагностика туберкулеза и других заболеваний; - определение «порога» индивидуальной чувствительности к туберкулину; - определение активности туберкулезного процесса; - оценка эффективности противотуберкулезного лечения.
Внутрикожная проба Манту Проводится медсестрой-вакцинатором, имеющей допуск, амбулаторно Используют одноразовые туберкулиновые шприцы емкостью 1 мл и тонкие короткие иглы с крутым косым срезом. В шприц набирают 0, 2 мл раствора туберкулина и выпускают из него 0, 1 мл, чтобы объем вводимого препарата составил 0, 1 мл (2 ТЕ). На внутренней поверхности средней трети предплечья участок кожи обрабатывают 70° этанолом и просушивают. Иглу вводят срезом вверх в поверхностный слой натянутой кожи После погружения среза иглы под кожу вводят 0, 1 мл раствора (внутрикожно) параллельно ее поверхности. туберкулина. При правильной технике в коже образуется папула в виде белесоватой лимонной корочки диаметром не менее 7— 9 мм.
ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКА Оценка результатов Отрицательная – (0 -1 мм) уколочная реакция или полное отсутствие инфильтрата Сомнительная – (2 -4 мм) или гиперемия любых размеров Положительная – инфильтрат 5 и более мм v Слабо положительная – 5 -9 мм v Средне-интенсивная – 10 -14 мм v Выраженная 15 -16 мм Гиперэргическая - инфильтрат 17 мм и более у детей и 21 и более у взрослых или наличие дополнительных элементов в зоне папулы или вокруг нее.
Внутрикожная проба Манту Оценивают через 72 часа Измеряют прозрачной линейкой размер папулы (в мм) перпендикулярно оси руки.
Инфицированными МБТ следует считать лиц, у которых, при наличии достоверных данных о динамике чувствительности к туберкулину по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л, отмечают: - впервые положительную реакцию (папула 5 мм и более), не связанную с иммунизацией вакциной БЦЖ ( «вираж» ); - стойко (на протяжении 4 -5 лет) сохраняющуюся реакцию с инфильтратом 12 мм и более; - резкое усиление чувствительности к туберкулину (на 6 мм и более) в течение одного года (у туберкулиноположительных детей и подростков); - постепенное, в течение нескольких лет, усиление чувствительности к туберкулину с образованием инфильтрата размерами 12 мм и более.
Противопоказаний к проведению туберкулинодиагностики, кроме индивидуальной непереносимости туберкулина, НЕТ
Группы лиц, подлежащих обследованию на туберкулез органов дыхания Дети, у которых при массовой иммунодиагностике выявлены одно или несколько следующих состояний: впервые выявленная положительная реакция на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л ("вираж"), усиливающаяся чувствительность к туберкулину (на 6 мм и более), выраженная и гиперергическая чувствительность к туберкулину (15 мм и более), сомнительная или положительная реакция на пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинатным в стандартном разведении (белок CFP 10 -ESAT 6 0, 2 мкг);
Современные диагностические тесты на основе рекомбинантных белков in vivo Диаскинтест in vitro Quanti. FERON и T-SPOT Оценка уплотнения и покраснения Презентация микобактериальных антигенов Кожный тест IFN-g TNF-a IL-8, etc T-клетка памяти Антигенпредставляющая клетка Определение уровня IFN-g Тест крови in vitro IFN-g TNF-a IL-8, etc
Чувствительность при активном туберкулезе QFT на 34% более чувствителен, чем кожный тест при активном туберкулезе P < 0. 001
Проблемы диагностики латентного туберкулеза методом Quanti. FERON®-TB Gold IT
T-SPOT®. ТВ T-SPOT. TB является диагностической системой для детекции M. tuberculosis с помощью определения Т-клеток: • упрощенный вариант метода ex vivo ELISPOT, разработанный доктором Ajit Lalvani • система: диагностический набор + необходимое Данный тест является весьма оборудование (центрифуга, эффективным для скрининга туберкулезной инфекции у ВИЧинкубатор, микроскоп) инфицированных лиц даже с • произведено в соответствии с низким количеством CD-4 клеток международной системой качества (ISO 13485: 2003, GMP)
Диагностические тесты на основе рекомбинантных белков используемые in vitro: Quanti. FERON и T-SPOT Высоко информативны Нетоксичны Безвредны Не обладают сенсибилизирующими свойствами Однако: Высокая стоимость, Потребность в дополнительном оснащении клинической лаборатории Внутривенные манипуляции у детей Не позволяют их использовать для массового обследования на туберкулез
Концентрированный препарат Диаскинтест®: 1. Нетоксичен 2. Безвреден 3. Не обладает сенсибилизирующими свойствами 4. Выявляет кожную ГЗТ у зараженных вирулентными штаммами микобактерий туберкулеза 5. В отличие от туберкулина, вакцинированные БЦЖ не реагируют на Диаскинтест.
Препарат ДИАСКИНТЕСТ® реагирует на наличие в организме растущей популяции МБТ, то есть является отражением достаточной бактериальной нагрузки на организм
Выявление по обращаемости При обращении в поликлинику с жалобами респираторного характера необходимо выполнение обязательного клинического минимума на туберкулез, а именно: -ФЛГ - Исследование мокроты на КУБ (3 -ды)
СИМПТОМЫ Слабость Нарушение аппетита Похудание Потливость Повышение температуры Нарушение сна раздражительность Кашель -сухой -с мокротой Одышка Боль в груди
При госпитализации больного в стационар также необходимо выполнение обязательного клинического минимума на туберкулез ФЛГ в течение года При наличии кашля и (или) подозрении на респираторное заболеваниеисследование мокроты на КУБ
за рю да го ла Б е! ни ма ни в
Скачать презентацию Доцент Исаева Наталия Юрьевна ВЫЯВЛЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕКЦИЯ 3
L_3_NYuI_Vyyavlenie_TB.pptx