доц. Н. В. Смирнова
КЛАССИФИКАЦИЯ РАН По условиям возникновения: – – – – – операционные, случайные, полученные в бою. По механизму нанесения, характеру ранящего предмета и повреждения тканей: резанные (v. incisum), колотые (v. punctum), рубленные (v. caesum), укушенные (v. morsum), рваные (v. laceratum), скальпированные ушибленные (v. contusum), размозженные (v. conguassatum), огнестрельные (v. sclopetarium), отравленные (v. venenatum) смешанные (v. mixtum) Различают также раны: касательные, слепые и сквозные; непроникающие и проникающие: с повреждением и без повреждения внутренних органов; одиночные, множественные, сочетанные и комбинированные. 2
РЕАКЦИЯ ОРГАНИЗМА НА РАНЕВОЙ ПРОЦЕСС 1 -4 -е сутки после ранения Возбуждение симпато-адреналовой системы • поступает в кровь большое количество адреналина • повышается жизнедеятельность организма, основной обмен; • усиливается распад белков, жиров и гликогена; • снижается проницаемость клеточных мембран; • угнетаются механизмы физиологической регенерации; • усиливаются агрегационные свойства тромбоцитов и процессы внутрисосудистого свертывания крови. 5 -10 -е сутки после ранения Преобладающее влияние парасимпатического отдела ВНС минералокортикоидные гормоны, альдостерон и другие гормоны и медиаторы • активизируют процессы регенерации и заживления раны; • нормализуют обмен веществ.
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ В области раны различают: • Зону прямого действия ранящего предмета - раневой дефект истинный -вследствие утраты тканей ложный - вследствие ретракции разъединенных тканей - зияние раны • Зону контузии: первичного и последующего некроза; • Зону нарушения физиологических механизмов: зоны коммоции и тканевого ступора.
ТЕЧЕНИЕ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА Фаза воспаления: • период сосудистых изменений и период очищения раны от некротических тканей; Фаза регенерации: • образование и созревание грануляционной ткани; Фаза реорганизации рубца и эпителизации.
ЗНАЧЕНИЕ ГРАНУЛЯЦИОННОЙ ТКАНИ – Замещение раневого дефекта: является основным пластическим материалом, быстро выполняющим раневой дефект. – Защита раны от проникновения микроорганизмов и попадания инородных тел: достигается содержанием в ней большого количества лейкоцитов и макрофагов и плотной структурой наружного слоя. – Секвестрация и отторжение некротических тканей, чему способствует деятельность лейкоцитов, макрофагов и выделению клеточными элементами протеолитических ферментов.
ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ГРАНУЛЯЦИИ (причины) • Ухудшение кровоснабжения и оксигенации. • Повторное развитие гнойного процесса. Клиника: рана становится тусклой, бледной, иногда синюшной, теряет тургор, покрывается налетом фибрина и гноя. • Гипертрофические грануляции – нависая над краями раны, препятствуют эпителизации.
ЗАЖИВЛЕНИЕ РАНЫ ПЕРВИЧНЫМ НАТЯЖЕНИЕМ При линейном разрезе тканей: • края раны слипаются; • тонкая фибринная пленка, образующаяся между ними, быстро прорастает сосудами и фибробластами; • образуется узкий, едва заметный рубец.
ЗАЖИВЛЕНИЕ РАНЫ ВТОРИЧНЫМ НАТЯЖЕНИЕМ Условия: когда объем поражения велик и края раны оказываются на расстоянии друг от друга. Происходит: заживление раны через нагноение с образованием грануляционной ткани и грубого рубца.
ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ЗАЖИВЛЕНИЕ РАН • • Возраст больного Состояние питания и масса тела Наличие вторичного инфицирования раны Состояние кровообращения в зоне поражения и организме в целом Иммунный статус организма Хронические сопутствующие заболевания (сахарный диабет, заболевания сердечнососудистой и дыхательной систем, злокачественные опухоли) Наличие нарушений водно-электролитного баланса Прием противовоспалительных препаратов
ОСНОВНЫЕ ПРИЗНАКИ РАНЫ • • • БОЛЬ КРОВОТЕЧЕНИЕ ЗИЯНИЕ
СХЕМА СТРОЕНИЯ РАНЫ I – Раневой дефект II – Зона контузии: 1 – первичного некроза 2 – последующего некроза III – Зона нарушения физиологических механизмов: 3 – коммоции с участками кровоизлияния 4 – тканевого ступора
ВЫРАЖЕННОСТЬ БОЛЕВОГО СИНДРОМА ЗАВИСИТ ОТ: • Локализации раны Места с большим количеством болевых рецепторов (кожа кончиков пальцев, надкостница, париетальная брюшина, плевра). Места, где болевых рецепторов мало (клетчатка, мышцы, фасции). • Наличия повреждения крупных нервных стволов • Характера ранящего орудия и быстроты нанесения раны Чем острее орудие, тем меньше повреждается рецепторов и меньше боль; Чем быстрее происходит воздействие, тем меньше болевой синдром. • Нервно-психического состояния организма Болевые ощущения снижаются в состоянии аффекта, шока, алкогольного или наркотического опьянения. Боль отсутствует при заболевании сирингомиелией (повреждение серого вещества спинного мозга)
ЗАЩИТНЫЕ СВОЙСТВА РАНЫ До 1 -го часа зияют тканевые и лимфатические щели 1 -ый час После 1 -го часа рана покрывается фибрином через 12 часов через 24 часа через 72 часа через 7 суток Защитный слой ясно выражен Защитный слой толст Появляются грануляции Стойкая ткань, врастают нервы
УСЛОВИЯ ДЛЯ НАЛОЖЕНИЯ ПЕРВИЧНОГО ШВА • • • Хирургическая обработка раны выполнена в первые 6 -8 ч. после повреждения. Отсутствует видимое на глаз загрязнение раны. Имеется абсолютная уверенность в радикальном удалении некротизированных тканей и участков микробного загрязнения. Когда в ране не осталось инородных тел. Обеспечен надежный гемостаз. Отсутствуют повреждения магистральных сосудов и нервных стволов. Края раны свободно сближаются без натяжения. Состояние раненого является удовлетворительным. Имеется возможность наблюдения за оперированным пострадавшим в течение 4 -5 суток.
ИНТЕНСИВНОСТЬ КРОВОТЕЧЕНИЯ ЗАВИСИТ ОТ: • Наличия повреждения сосудов (артерий или вен) • Локализации раны Наиболее выражено кровотечение при ранении лица, головы, шеи, кисти – там, где ткани имеют наилучшее кровоснабжение. • Характера ранящего орудия Чем оно острее, тем больше выражено кровотечение. При разможженных и ушибленных ранах кровотечение минимально. • Состояния системной и местной гемодинамики При низком АД или сдавлении магистрального сосуда интенсивность кровотечения снижается. • Состояния свертывающей системы При ее нарушениях (гемофилия) повреждение даже сосудов небольшого калибра может привести к существенной кровопотере и даже к смерти.
МЕДИКО-ТЕХНИЧЕСКИЕ ТРЕБОВАНИЯ К ПОВЯЗКЕ • • • • • • Должна быть: мягкой, эластичной; хорошо моделироваться в ране независимо от ее рельефа и глубины Отличаться: простотой в наложении; надежно фиксироваться на неповрежденной коже; легко и полностью удаляться с раны, не травмируя ее поверхности в процессе перевязки. Поддерживать в области раны: оптимальную влажность; необходимую концентрацию кислорода Пропускать водяные пары. Не допускать микроорганизмы из внешней среды Обеспечивать: надежный отток раневого отделяемого на протяжении всего периода пребывания в ране; дозированное поступление в рану депонированных в повязке высокоэффективных антимикробных, противовоспалительных и др. лекарственных препаратов, стимулирующих течение раневого процесса. Способствовать гемостазу в ране. Не вызывать: общетоксических; местнораздражающих; болевых; аллергических реакций у пострадавших. Обладать дезодорирующими свойствами. Не менять своих основных свойств в процессе стерилизации и длительного хранения. Быть дешевой, экономичной в производстве и использовании.
ИНТЕНСИВНОСТЬ КРОВОТЕЧЕНИЯ ЗАВИСИТ ОТ: Период инкубации от нескольких часов до 2 -3 суток первый период I фазы раневого процесса Период распространения микрофлоры второй период I фазы раневого процесса около 2 недель Период локализации микрофлоры II и III фазы раневого процесса до восстановления поврежденных покровов Микробы проникают в глубжележащие, особенно поврежденные ткани и размножаются в них oпоявляются местные симптомы воспаления (края раны отечны, покрыты фибринозно-некротическим налетом, серозно-гнойное отделяемое); oухудшается самочувствие; oповышается температура тела; oпоявляется лейкоцитоз. oрана постепенно очищается от некротизированных тканей и выполняется сочными ярко-красного цвета грануляциями; oпризнаки воспаления уменьшаются и исчезают полностью; oраневое отделямое становится более густым и утрачивает гнойный характер; oнормализуется температура тела; oулучшаются аппетит и самочувствие.
НОВЫЕ ПЕРЕВЯЗОЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ • • Сухие дренирующие полимерные аппликационные сорбенты. Обеспечивают сорбирующий эффект до 2 -х суток (дебризан, сорбилекс, полисорб). Пленочные повязки на основе полиуретана с использованием капролактам-нейлоновых и капролактам-коллагеновых пленок. По проницаемости для кислорода и влаги приближается к коже (АМАТ-А, АМАТ-С, АМАТ-Ф) Полимерные покрытия на основе гидрогелей, обеспечивающие высокую комфортность и гладкое течение эпителизации (гелиперм, хайдрон) Трехслойные полифункциональные повязки, обеспечивающие защиту раны от воздействия внешней среды, влагопоглощающие, обладающие антисептическими свойствами. Повязка иммобилизирована антибиотиками, антисептиками, коагулянтами, надежно фиксируется к коже несколько суток. На основе поропластов, универсальны и могут накладываться пациентами. Повязка "силастик" образуется в результате полимеризации диметилсилоксана в присутствии оловосодержащего катализатора. Смесь энергично взбалтывается и вливается в рану. Образующаяся пленка оседает, образуя мягкую, сжимаемую ячеистую массу. Повязка защищает рану от микробного загрязнения, сорбирует раневое отделямое, не повреждая грануляции, надежно фиксируется к коже, легко удаляется. Биосинтетические повязки из синтетических и биологических материалов (ксенокожи). Пористые, хорошо растягиваются (в 3, 5 раза), содержат гель, что дает возможность перемещения эндотелиальных клеток и фибробластов от основания раны в гель, образуя "неодермис".
МЕТОДЫ ДЕЗИНТОКСИКАЦИИ Обильное питье • способствует увеличению диуреза и выведению токсинов из организма с мочой. Инфузионная терапия • переливание кристаллоидных кровезаменителей (физ. раствор, раствор Рингера, 5% раствор глюкозы) вызывает эффект дилюции и увеличивает диурез. • введение гемодеза, неокомпенсана – адсорбируют на себе токсины и выводятся с мочой. • введение альбумина и плазмы – повышают онкотическое давление. Форсированный диурез • в течение суток в/в вводят 4 -9 литров кристаллоидных растворов под контролем гематокрита и гемоглобина. • стимулируют диурез лазиксом (40 -200 мг) или 10% р-ром маннита (1 г/кг). Методы экстракорпоральной детоксикации • плазмаферез, гемосорбция, плазмосорбция, лимфосорбция, УФО-аутокрови и др.
ОБШИРНАЯ ФЛЕГМОНА ЛЕВОЙ ГОЛЕНИ С НЕКРОЗОМ КОЖИ До лечения 1 2 После кожной пластики (конечность в изоляторе УАС) После хир. обработки раны и дренирования 4 3 Через месяц после выписки
ОТКРЫТЫЙ МНОГООСКОЛЬЧАТЫЙ ПЕРЕЛОМ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ, ОСЛОЖНЕННЫЙ СЕПСИСОМ Развитие тяжелой гнойной инфекции, но без хир. обработки 1 2 Рентгенограмма после металлоостеосинтеза, сразу после травмы Во время хир. обработки раны из нее выпали свободные костные фрагменты 3
продолжение 4 После хир. обработки, фиксации и первичной кожной пластики 5 Рентгенограмма после полного замещения костного дефекта 6 Вид раны в ближайшие сроки лечения
НЕКЛОСТРИДИАЛЬНАЯ АНАЭРОБНАЯ ФЛЕГМОНА ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ 1 Внешний вид раны при снятии швов 3 Закрытие раны 2 Радикальное иссечение всех пораженных тканей
Вид раны после травмы (укус человека). Обширная гнилостная флегмона Через сутки после хир. обработки
После аутодермопластики перфорированным лоскутом (8 -е сутки) Вид раны при выписке. Заживление первичным натяжением
ГРАНУЛИРУЮЩАЯ РАНА ОБЛАСТИ СПИНЫ ПОСЛЕ ВСКРЫТИЯ КАРБУНКУЛА. СЕПСИС, СЕПТИКОПИЕМИЯ. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ Множественные гнойные раны области спины Хирургическая обработка ран
Раны дренированы, наложены первичные швы Швы сняты, заживление ран первичным натяжением