Доц Мельникова С Е кафедра акушерства и гинекологии

Доц. Мельникова С. Е. кафедра акушерства и гинекологии им. С. Н. Давыдова СЗГУ им. И. И. Мечникова КОНТРАЦЕПЦИЯ

2

По определению экспертов ВОЗ, термином "Планирование семьи" называются те виды деятельности, которые имеют целью помочь отдельным лицам или супружеским парам достичь определенных результатов: • избежать нежелательной беременности; • произвести на свет желанных детей; • регулировать интервал между беременностями; • контролировать выбор времени деторождения в зависимости от возраста родителей и определять количество детей в семье.

Контрацепция – это сознательная, добровольная, индивидуально подобранная система мер по регулированию рождаемости. Цель контрацепции - регуляция рождаемости и сохранение репродуктивного здоровья женщины.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ По данным ВОЗ, Россия находится на втором месте в мире после Румынии по общему количеству абортов (и хирургических, и медикаментозных), и на первом - по количеству только хирургических абортов (с выскабливанием полости матки). Каждая третья россиянка до 24 лет и 80 % женщин до 44 лет хотя бы раз в жизни делали аборт. 10 % среди идущих на аборт составляют девочки-подростки, не достигшие 19 лет. Ежегодно около 10 из них погибает от осложнений этой операции В России за год производится более 2, 5 млн. абортов, в том числе у 11% женщин в возрасте до 19 лет На 100 родов регистрируется 191 аборт

СООТНОШЕНИЕ МЕЖДУ ЧАСТОТОЙ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЭФФЕКТИВНЫХ МЕТОДОВ КОНТРАЦЕПЦИИ И УРОВНЕМ АБОРТОВ

РОССИЯ ПОДРОБНЕЕ: Лидеры опроса: • другие методы • «не предохраняются» • презервативы «другие методы» включает в себя колпачки, диафрагмы, спермициды, календарный метод, измерение базальной температуры.

ДЕМОГРАФИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ В РОССИИ В России 78, 1 млн. женщин Среди них большая часть (38, 6 млн) – детородного возраста Только 25% из них используют современные методы контрацепции Семь из десяти беременностей в России заканчиваются абортами Около 7 млн. супружеских пар бесплодны, из них 55% - после аборта

Причины пренебрежения средствами контрацепции: Отношение к аборту как к безобидной манипуляции, которая не наносит вреда здоровью Отсутствие знаний о современных видах контрацепции, их эффективности и переносимости.

УРОВНИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ КОНТРАЦЕПЦИИ И ЧИСЛА АБОРТОВ В 11 СТРАНАХ С. Марстон, Дж. Клиленд, 2002

Число спонтанных абортов ДЛИТЕЛЬНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ КОК – ПУТЬ К СОХРАНЕНИЮ ГЕНОФОНДА J. H. Ford et all, 1996

МЕДИЦИНСКИЕ КРИТЕРИИ ПРИЕМЛЕМОСТИ МЕТОДОВ КОНТРАЦЕПЦИИ /ВОЗ 2009/ I II Лица, состояние которых позволяет пользоваться методом контрацепции без ограничений I-II Использование метода преимущества Пользователи, у которыхрекомендуется или возможно. метода превышают теоретический или реальный риск его использования III IV Пользование не рекомендуется, так как преимущество от использования не III – IV Метод не превышает риск Противопоказано рекомендован к использованию

МЕТОДЫ КОНТРАЦЕПЦИИ Хирургический (стерилизация) Гормональный (комбинированные оральные контрацептивы, инъекционные, мини-пили, импланты) Внутриматочные Барьерные (презерватив) Химические (спермициды) Биологические (календари, прерванный половой акт)

ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОНТРАЦЕПТИВОВ Индекс Перля - это число беременностей, возникших у 100 женщин использующих данный метод контрацепции в течение 12 месяцев

ИНДЕКС ПЕРЛЯ КОК 0, 03 – 0, 5 Инъекционные 0, 03 – 0, 5 Мини-пили 2 – 3 ВМС 2 – 3 Спермициды 5 – 10 Презервативы 5 – 10 Прерванный 15 - 20 половой акт

ЕСТЕСТВЕННЫЕ МЕТОДЫ КОНТРАЦЕПЦИИ Календарный метод Температурный метод Цервикальный метод Симптотермальный Использование тестов на овуляцию Прерванный половой акт Метод лактационной аменореи

КАЛЕНДАРНЫЙ МЕТОД КОНТРАЦЕПЦИИ (OGINO-KNAUSS) Основан на том факте, что женщина может зачать лишь в течение нескольких дней до и после овуляции (приблизительно 8 -17 день менструального цикла). Начало = длительность самого короткого цикла – 18 дней Конец = длительность самого длинного – 11 дней

БАРЬЕРНЫЕ МЕТОДЫ КОНТРАЦЕПЦИИ Механические : презервативы (мужской и женский), колпачок, диафрагма, губка) Местные химические средства (спермициды)

ПРЕЗЕРВАТИВЫ ИНДЕКС ПЕРЛЯ 3 -19% Преимущества: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Предохраняют от ИППП Применимы в любом возрасте Средство обратимой контрацепции Применимы при аллергической реакции на мужскую сперму Приобретаются без рецепта Легкодоступны Не требует мед. наблюдения Действуют локально и не вызывают системных эффектов

Принцип действия спермицидов: 1. Блокируют проникновение спермы в шеечную слизь 2. Спермициды создают химико-механический барьер в области влагалища и шейки матки на пути спермы

ФАРМАТЕКС Антисептическое действие Бензалкония хлорида Вирусоцидное N. gonorrhoeae HIV T. pallidium HSV G. vaginalis CMV Cl. trachomatis HBV Tr. Vaginalis HPV Chlamydiae Бактерицидное

У женщин, которые используют барьерные методы контрацепции, риск возникновения рака шейки матки в 2 раза ниже. Прилепская В. Н. , Роговская С. И. , 2003 г.

ФАРМАТЕКС безопасность* Не проникает в полость матки Не проникает в грудное молоко Не проникает в сосудистое русло, не оказывает системного действия Не влияет на лактофлору * M. -M. Zufferey “Risques vrais et faux de la contraception locale: spermicides, diaphragme”. J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. , 1985, 14, 359 -363.

ФАРМАТЕКС наиболее показан: • Женщинам, имеющим противопоказания к использованию гормональных контрацептивов и ВМС; • Женщинам, желающим избежать применения методов, оказывающих воздействие на весь организм; • В послеродовый период, во время кормления грудью; • Женщинам, имеющим риск заражения ИППП; • Имеющим случайные и редкие половые контакты; • Женщинам, ожидающим применения другого метода (барьеры действуют немедленно и являются временными)

Какую форму выбрать?

КЛАССИФИКАЦИЯ ВНУТРИМАТОЧНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ Инертные (петля Липса) – с 1986 г. не применяется Медикаментозные – медьсодержащие (TCu 380 A, Multiload. Cu 375) Прогестинсодержащие (Мирена)

ВНУТРИМАТОЧНАЯ СПИРАЛЬ Способствует усилению сокращений матки и маточных труб. Так как спираль является инородным телом, то даже при отсутствии инфекции в стенку матки мигрируют макрофаги и возникает так называемое асептическое воспаление. Спираль замедляет продвижение сперматозоидов к яйцеклетке. Спираль, содержащая ионы меди, нарушает ферментативную активность слизистой матки, а содержащая прогестерон – приводит к атрофии эндометрия.

ПРЕИМУЩЕСТВА ВНУТРИМАТОЧНОЙ КОНТРАЦЕПЦИИ Высокая эффективность Отсутствие системного влияния на организм Быстрое восстановление фертильности Отсутствие необходимости частого контроля применении

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ВВЕДЕНИЯ СПИРАЛИ беременность; острые или подострые воспалительные заболевания органов малого таза, хронические заболевания с частыми обострениями (3 месяца после острого эпизода); злокачественные новообразования шейки и тела матки маточные кровотечения неясной этиологии; выраженная дисменорея; аномалии развития матки; заболевания крови; субмукозная миома матки; аллергия на медь, левоноргестрел.

ДОБРОВОЛЬНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТЕРИЛИЗАЦИЯ В нашей стране с 1993 г. разрешена добровольная хирургическая стерилизация лицам: Старше 35 лет; Имеющих не менее 2 детей; Имеющих медицинские показания независимо от возраста и числа детей. К медицинским показаниям относятся заболевания или состояния, при которых беременность и роды сопряжены с риском для здоровья. Стерилизацию следует рекомендовать парам, не желающим больше иметь детей и имеющим противопоказания к беременности.

1960 ГОД – РОЖДЕНИЕ ГОРМОНАЛЬНОЙ КОНТРАЦЕПЦИИ ГРЕГОРИ ПИНКУС (1903 – 1967) Это событие по своей значимости встало в один ряд с разработкой антибиотиков и вакцин 1960: Впервые появились контрацептивные таблетки, содержащие эстроген и прогестаген: 0, 15 мг местранола и 10 мг норэтинодрела Эновид

КЛАССИФИКАЦИЯ ГОРМОНАЛЬНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ: Гормональные рилизинг-системы Чисто гестагенные контрацептивы Комбинированные оральные контрацептивы Мирена Мини-пили Трёхфазные ОК Влагалищное кольцо Парентеральные Монофазные ОК Низкодозированные ОК Накожный пластырь Норплант, Импланон Микродозированные ОК

СХЕМА РАЗЛИЧНЫХ ТИПОВ ОК Монофазные двухфазные трехфазные Чисто прогестиновые

Состав оральных контрацептивов + Эстроген: этинилэстрадиол Норэтистерон Высоко 50 мкг дозированные 30 - 35 Низкомкг дозированные Микродозированные 20 мкг Гестаген: разные Э Г Левоноргестрел Дезогестрел Гестоден Ципротерон Диеногест Дроспиренон Комбинированный оральный контрацептив

С ЭСТРОГЕНАМИ ВСЁ ПРОСТО… 1. Природные стероидные эстрогены 17 В-эстрадиол, конъюгированные эстрогены. 2. Синтетические стероидные эстрогены. Эфиры 17 А – этинилпроизводные природных эстрогенов. 1939 г – Inhoffen разработал формулу эстрогена, сохраняющего свои свойства при пероральном приёме, - этинилэстрадиола 3. Нестероидные эстрогены. Фитоэстрогены и препараты, которые в определённых условиях проявляют эстрогенную активность.

АКСИОМЫ Контрацептивное действие препарата – ответственность ГЕСТАГЕНОВ! Эстрогены лишь потенциируют тормозящий эффект прогестагенов на овуляцию на уровне гипоталамогипофизарной системы. Основная функция эстрогенов – контроль менструального цикла.

СИНТЕТИЧЕСКИЕ ГЕСТАГЕНЫ Производные прогестерона -Ципротерона ацетат -Хлормадинона ацетат Производние спиронолактона -Дроспиренон Производные тестостерона -Левоноргестрел -Дезогестрел -Гестоден -Норгестимат -Диеногест (не содержит этильную группу)

ЭВОЛЮЦИЯ ГЕСТАГЕНОВ 1952 1 -пок. – высокоандрогенные Норэтистерон 19621970 2 -е поколение умеренная андрогенность Норгестрел, Левоноргестрел 1975 – 2000 3 -е поколение – низкоандрогенные Гестоден Дезогестрел → кетодезогестрел → этоногестрел Норгестимат Диеногест 2000 4 -е поколение– Дроспиренон антиандрогенные Увеличение сродства к рецепторам прогестерона подавление овуляции в более низких дозах уменьшение суточной дозы в ОК уменьшение андрогенности

НОВЫЕ ПРОГЕСТАГЕНЫ (4 -Е ПОКОЛЕНИЕ) Производное тестостерона без этинильного радикала Диеногест Производное спиролактона Дроспиренон • Химически относятся к разным классам • Высокоселективны (активируют только прогестероновые рецепторы), не имеют андрогенного, эстрогенного или глюкокортикоидного действия • Метаболически нейтральны • Не имеют этинильного радикала From Sitruk-Ware (2004) Drugs Aging 21, 865– 883.

ДРОСПИРЕНОН – НОВЫЙ КЛАСС ПРОГЕСТИНОВ, БЛИЗКИЙ К НАТУРАЛЬНОМУ ПРОГЕСТЕРОНУ • ДРСП отличается от других прогестинов – – – – Производное 17 α-спиронолактона 1, 2 Прогестагенные, антиминералокортикоидные и антиандрогенные свойства 1– 4 Отсутствие эстрогенной, андрогенной и глюкокортикоидной активности 1, 3, 4 Фармакологический профиль сходен с таковым эндогенного прогестерона 1, 3 ДРСП = дроспиренон; 1 Krattenmacher R. Contraception 2000; 62: 29– 38; 2 Oelkers W, et al. J Clin Endocrinol Metab 1991; 73: 837– 42; 3 Muhn P, et al. Contraception 1995; 51: 99– 110; 4 Fuhrmann U, et al. Contraception 1996; 54: 243– 51

ПОРТРЕТ ГЕСТАГЕНА ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ 5 ХАРАКТЕРИСТИКАМИ Биологическая активность Аффинитет к стероидным рецепторам Доза, подавляющая овуляцию Доза секреторной трансформации эндометрия. Связывание с ГСПС

ГЕСТАГЕНЫ: БИОЛОГИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ Гестагены Прогестагенная Антигонадотропная Андрогенная Антиандрогенная Глюко. Кортикодная Антиминералкортикоидная Левоноргестрел + + + _ _ _ Гестоден + + (+) _ + + Дезогестрел + + (+) _ _ _ Дроспиренон + + - + _ + Диеногест + + - _ _ _ Хлормадинона ацетат + + - + + _ Ципротерона ацетат + + - ++ + _

ПРОГЕСТАГЕННАЯ АКТИВНОСТЬ СОВРЕМЕННЫХ ГЕСТАГЕНОВ Прогестаген Доза, необходимая для трансформации эндометрия подавления овуляции, (мг) (мг/сут) 3 -кето-дезогестрел 2 0, 06 Гестоден 3 0, 04 Норгестимат 7 0, 2 Левоноргестрел 4 0, 06 Диеногест 6 1, 00 Ципротерона ацетат 20 1, 00 Дроспиренон 50 2

ЗАВИСИМОСТЬ КЛИНИЧЕСКОГО АНТИАНДРОГЕННОГО ЭФФЕКТА У ПРОГЕСТАГЕНОВ В ПОРЯДКЕ УБЫВАНИЯ Левоноргестрел Гестоден Норэтистерон Дезогестрел Хлормадинон ацетат Дроспиренон Диеногест ЦА Хотя сами по себе дезогестрел имеет небольшую остаточную андрогенность, их комбинация с ЭЭ в составе КОК in vivo характеризуется выраженным антиандрогенным эффектом, связанным с тем, что: -КОК подавляет выработку ЛГ, стимулирующего синтез андрогенов в яичниках -ЭЭ стимулирует выработку ГСПС, что приводит к уменьшению свободной фракции андрогенов. эстрогены понижают активность фермента 5 - альфа - редуктазы и тем самым тормозят превращение тестостерона в более активный андроген дигидротестостерон ( ДГТ). -Высокая селективность дезогестрела – нет стимуляции андрогеновых рецепторов.

Эволюция гормональной контрацепции Сниж Над ение ежн дозы ость им енос сть , Пер асно дозы ена п ие безо ижен стаг ы ельн т олни Доп е Сн прог ие чшен улу 1961 2000 е ы фект эф

ЭВОЛЮЦИЯ ГОРМОНАЛЬНОЙ КОНТРАЦЕПЦИИ Разработка новых прогестагенов: Метаболически нейтральных Близких к натуральному прогестерону Компенсирующих неблагоприятные эффекты ЭЭ Разработка новых схем, повышающих надежность при низкой дозе гормонов (укорочение безгормонального интервала) Лечебные схемы применения ОК (пролонгированные) Разработка новых путей введения ГК (удобство, безопасность) Замена ЭЭ на натуральный эстроген

ОК, СОДЕРЖАЩИЕ 20 МКГ ЭЭ Производитель Препарат Эстроген, мг Прогестаген, мг Режим 24+4 Байер Шеринг Фарма Этинилэстрадио л, 0, 02 ДЖЕС Дроспиренон, 3 Режим 21/7 Байер Шеринг Фарма Логест Этинилэстрадио л, 0, 02 Гестоден, 0, 075 Гедеон Рихтер Линдинет 20 Этинилэстрадио л, 0, 02 Гестоден, 0, 075 Органон Мерсилон Этинилэстрадио л, 0, 02 Дезогестрел, 0, 150 Гедеон Рихтер Новинет Этинилэстрадио л, 0, 02 Дезогестрел, 0, 150 Йенафарм Минизистон 20 Этинилэстрадио Фем л, 0. 02 Левоноргестрел, 0, 100

ОК, СОДЕРЖАЩИЕ 30 -35 МКГ ЭЭ Производитель Препарат Эстроген, мг Прогестаген, мг Режим 26+2 Байер Шеринг Фарма Эстрадиол валерат3(2 т)Диеногест 2 мг 2(5 т)-2(17 т)-1(2 т) Диеногест 3 мг -плац (2 т) Клайра Режим 21/7 Байер Шеринг Фарма Ярина Этинилэстрадио л, 0, 03 Дроспиренон 3 мг Гедеон Рихтер Регулон Этинилэстрадио л, 0, 03 Дезогестрел, 0, 150 Диане-35 Этинилэстрадио л, 0, 035 Ципротерон ацетат 2 мг Грюненталь Белара Этинилэстрадио л, 0, 03 Хлормадинон ацетат 2 мг Йенафарм Жанин Байер Шеринг Фарма Этинилэстрадио Диеногест 2 мг

ДОСТОВЕРНОЕ СНИЖЕНИЕ ОБЪЁМА И ДЛИТЕЛЬНОСТИ МЕНСТРУАЛЬНОЙ КРОВОПОТЕРИ НА ФОНЕ ПРИЁМА КЛАЙРЫ* 200 Медиана объема ПМК (мл) 180 160 Плацебо 140 120 100 80 60 Клайра 40 20 0 Исходное 1 значениеa 2 3 4 Цикл 5 6 7 Показания для Клайры: -контрацепция и терапия обильных и /или длительных менструальных кровотечений без органической патологии. Normalization of blood loss in women with heavy menstrual bleeding treated with an oral contraceptive containing estradiol valerate/dienogest Ian S. Frasera, Jeffrey Jensenb, Matthias Schaefersc, Uwe Mellingerd, Susanne Parkec, Marco Serranie, Contraception 86 (2012) 96– 101

ПРЕДПОСЫЛКИ ДЛЯ ПОЛОЖИТЕЛЬНОГО ВЛИЯНИЯ КЛАЙРЫ НА СЕКСУАЛЬНОСТЬ DHEA-S, dehydroepiandrosterone sulfate; EE, ethinylestradiol; FSD, female sexual dysfunction; LNG, levonorgestrel. 1. Zeun S et al. Pharmacokinetics of an oral contraceptive containing oestradiol valerate and dienogest. Eur J Contracept Reprod Health Care 2009; 14(3): 221– 32. 2. Nappi R et al. Effects on libido of estradiol valerate/dienogest compared to ethinyl estradiol/levonorgestrel. Endocr Rev 2011; 32: abstr P 1– 315. 3. Von Schoultz B. Clinical efficacy and safety of combined estradiol valerate and dienogest: a new no-bleed treatment. Climacteric 2003; 6(Suppl 2): 24– 32.

ЗОЭЛИ (ZOELY®) Монофазный комбинированный оральный контрацептив, содержащий 17β–эстрадиол 1, 5 мг (эстроген идентичный по структуре натуральному).

ЗОЭЛИ (ZOELY®) 2, 5 мг номегестрола ацетат (NOMAC) – производное прогестерона, обладает умеренной антиандрогенной активностью, не влияет на параметры обмена и гомеостаза и не оказывает заметного прямого действия на сосуды, не оказывает значимого влияния на уровень глюкозы крови натощак или уровень инсулина, а также на уровни общего холестерина, ЛПВП или ЛПНП, фибриногена или плазминогена у женщин в пременопаузе. Кроме того, NOMAC не оказывает влияния на выработку оксида азота (NO), вазопротективного или антитромботического фактора, либо это влияние минимально. Agren Ulla M. , Anttila M. et al. Effects of a monophasic combined oral contraceptive containing nomegestrol acetate and 17 β –oestradiol in comparison to one containing levonorgestrel andethinylestradiol on markers of endocrine function// The European Journal of Contraception and Reproductive Health Car. – 2011. – Р. 1– 11. Agren Ulla M. , Anttila M. et al. Effects of a monophasic combined oral contraceptive containing nomegestrol acetate and 17 β –oestradiol compared with one containing levonorgestrel and ethinylestradiol on haemostasis, lipids and carbohydrate metabolism// The European Journal of contraception and reproduction health care. – 2011. – Vol. 16. – P. 444– 457. Basdevant A. , Pelissier C. , Conard J. et al. Effects of nomegestrol acetate (5 mg/d) on hormonal, metabolic and hemostatic parameters in premenopausal women// Contraception. – 1991. – Vol. 44. – P. 599– 605. Ruan X. , Seeger H. , Mueck A. O. The pharmacology of nomegestrol acetate // Maturitas. – 2012. – Vol. 7. – P. 345– 353. Mueck A. O. , Sitruk–Ware R. Nomegestrol acetate, a novel progestogen for oral contraception // Steroids. – 2011. – Vol. 76. – P. 531– 539.

ЗОЭЛИ (ZOELY®) Зоэли® является высокоэффективным контрацептивом у женщин раннего, среднего и позднего репродуктивного возраста, обеспечивает приемлемый контроль цикла, удобен в применении, имеет благоприятный профиль безопасности и переносимости.

62 КОНТРАЦЕПЦИЯ С ПЛЮСОМ! ПЕРВЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ, СОДЕРЖАЩИЕ ФОЛАТЫ! Состав: этинилэстрадиол (ЭЭ) 20 мкг дроспиренон 3 мг левомефолат кальция (Метафолин®) 451 мкг применяется в режиме 24/4 24 активные таблетки с Метафолином 4 таблетки только Метафолин Состав: этинилэстрадиол (ЭЭ) 30 мкг дроспиренон 3 мг левомефолат кальция (Метафолин®) 451 мкг применяется в режиме 21+7 Теперь в упаковке 28 таблеток! 21 активная таблетка с метафолином 7 - только с метафолином

ДЕФЕКТЫ НЕРВНОЙ ТРУБКИ: ЗНАЧЕНИЕ ДОСТАТОЧНОГО УРОВНЯ ФОЛАТОВ У МАТЕРИ • Фолаты участвуют в обеспечении ряда жизненно-важных функций организма, включая содействие здоровому развитию и росту плода в матке 1 • Риск беременности, ассоциированной с ДНТ, снижается при повышении уровня фолатов в эритроцитах (Рисунок)2 • Концентрация фолатов в эритроцитах ≥ 906 нмоль/л (400 нг/мл) ассоциирована с очень низким риском ДНТ (0, 8 на 1000 новорожденных)2 1. Brown J. Nutrition through the life cycle (Third edition) 2008; Thomson Wadsworth: 109– 110; 2. Daly LE, et al. JAMA 1995; 274: 1698– 1702 Содержание фолатов в эритроцитах, нмоль/л (нг/мл) 12

Согласно современным рекомендациям* все женщины, планирующие беременность или способные забеременеть, должны принимать добавки фолиевой кислоты в дозе 400– 800 мкг. Прием добавок фолиевой кислоты следует начинать за ≥ 1 месяц до зачатия и продолжать ежедневно на протяжении первых 2– 3 месяцев беременности 1 The Institute of Medicine (IOM), 1998

ДОЗА ЭСТРОГЕНА ИМЕЕТ ЗНАЧЕНИЕ… 20 МКГ ИЛИ 30 МКГ? 202020 мкг ЭЭ: -подростки -женщины в позднем репродуктивном периоде -эндометриоз 30 мкг ЭЭ -регуляция менструального цикла -постабортная контрацепция (особенно, если аборт был хирургическим) -реабилитация после гинекологических операций -СПКЯ (полноценная блокада гипофиза) -гиперплазия эндометрия

ТРАНСДЕРМАЛЬНАЯ РЕЛИЗИНГ-СИСТЕМА ЕВРА Каждый пластырь содержит 600 мкг ЭЭ и 6 мг норэлгестромина (НГ) В течение 24 часов выделяется в кровь 150 мкг НГ и 20 мкг ЕЕ

ВЛАГАЛИЩНЫЙ ПУТЬ ВВЕДЕНИЯ ПРЕИМУЩЕСТВА Стабильный гормональный фон Нет первичного прохождения через печень Нет дополнительной «нагрузки» на печень Возможно использование меньшей дозы Нет прохождения через ЖКТ Повышается эффективность (рвота и понос – не влияют) Нет взаимодействия с другими лекарственными средствами на уровне ЖКТ

Возможность контролировать назначение контрацептива Быстрое начало действия Стабильное выделение гормонов Минимальная дозировка эстрогенного компонента Режим «один на месяц» Отсутствие первичного прохождения через печень и ЖКТ Отличный контроль цикла Возможно совместное применения с доксициклином, амоксициллином и противогрибковыми препаратами

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ Подавление Сгущение овуляции цервикальной слизи Уменьшение эндометрия пролиферации

ГОРМОНАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ – МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ Эстроген-гестагенные контрацептивы вязкость цервикальной слизи порог возбудимости гдакомышечной клетки и сократительная активность торможение синтеза ЛГ и ФСГ синтез простагландинов эндометрием блокада овуляции прогестерон пролиферация эндометрия

Механизм действия оральной контрацепции Сгущение цервикальной слизи, предотвращающее проникновение спермы Снижение частоты ВЗОМТ

Изменения эндометрия, препятствующие имплантации Снижение частоты ВЗОМТ Снижение частоты дисменореи Уменьшение кровопотери и снижение частоты железодефицитной анемии Уменьшение вероятности развития рака эндометрия

Подавление овуляции Снижение частоты функциональных кист и злокачественных заболеваний яичников Восстановление нарушенного менструального цикла Снижение частоты внематочной беременности Снижение частоты ВЗОМТ Снижение частоты доброкачественных заболеваний молочных желез

КОК И НЕКОНТРАЦЕПТИВНЫЕ ЭФФЕКТЫ Регуляция менструального цикла (Пестрикова Т. Ю. , 1999) Уменьшается объем и продолжительность менструальных кровотечений (Rekers, 1988) Профилактика возникновения ретенционных образований яичников (ВОЗ) Снижение риска развития воспалительных заболеваний органов малого таза в 2 – 3 раза (Vessey M. P. , 1993) Снижение риска развития рака матки на 60% (ВОЗ) Улучшение эпителизации шейки матки (при назначении КОК с 5 -го дня после аборта) (Прилепская В. Н. , 2000) Снижение риска доброкачественных заболеваний молочных желез на 50 – 75% (Killick, 1998) Профилактика развития железодефицитной анемии Ослабление симптомов предменструального синдрома и дисменореи; риска развития постменопаузального остеопороза (повышение минерализации костной ткани).

ДОКАЗАТЕЛЬНЫЕ ФАКТЫ 19 -НОРСТЕРОИДОВ - Частота развития ФКБ снижается на 50 -75% (1) -Риск развития рака яичников снижается на 30%, если женщина принимает ОК до 5 лет, на 50%, если женщина принимает ОК свыше 5 лет и на 80%, если женщина принимает ОК свыше 12 лет (2, 3) -Риск развития рака эндометрия снижается на 20% приеме ОК в течение 1 года, на 40% приеме ОК в течение 2 -х лет, и на 60% приеме более 4 -х лет (4) - Риск миомы матки снижается на 17%, а при использовании ОК свыше 10 лет - на 31% (5) 1. Yang CP, Daling JR, Band PR, Gallagher RP, White E, Weiss NS: Noncontraceptive hormone use and risk of breast cancer. Cancer Causes Control 1992, 3(5): 475 -479. 2. The Cancer and Steroid Hormone Study of the Centers for Disease Control and the National Institute of Child Health and Human Development. The reduction in risk of ovarian cancer associated with oral contraceptive use. N Engl J Med 1987; 316: 650 -5. 3. Ness RB, Grisso JA, Cottreau C, et al. Factors related to inflammation of the ovarian epithelium and risk of ovarian cancer. Epidemiology 2000; 11: 111 -7. 4. Schlesselman JJ. Oral contraceptives and neoplasia of the uterine corpus. Contraception 1991; 43: 557 -79. 5. Stergachis A: Epidemiology of the noncontraceptive effects of oral contraceptives. Am J Obstet Gynecol 1992, 167(4 Pt 2): 1165 -1170.

АНТИАНДРОГЕННОЕ ДЕЙСТВИЕ КОК Эстрогены ГСПГ Прогестагены рецепторы андрогенов рецепторы прогестерона связывание андрогенов уменьшение салоотделения увеличение салоотделения Darley 1983, Fotherby 1983

МЕДИЦИНСКИЕ КРИТЕРИИ ПРИЕМЛЕМОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТОДОВ КОНТРАЦЕПЦИИ В 1994 г. началась работа по выработке международных медицинских критериев приемлемости гормональной контрацепции, и с тех пор каждые 5 лет проводится их переоценка. В настоящее время в нашем распоряжении переиздание 2009 г. http: //apps. who. int/bookorders/anglai s/detart 1. jsp? sesslan=1&codlan=4&c odcol=15&codcch=2688 http: //www. who. int/maternal_child_adol escent/documents/9241562668/ru/index. ht ml

1 КАТЕГОРИЯ ПРИЕМЛЕМОСТИ ДЛЯ КОК аборт с 1 дня послеродовый период без лактации после 21 дня трофобластическая болезнь гестационный диабет миома матки, эндометриоз ФАМ эктропион Доброкачественные опухоли яичников внематочная беременность (в анамнезе) туберкулез неактивный вирусный гепатит ЗППП, ВИЧ, ВЗОМТ заболевания щитовидной железы железодефицитные анемии эпилепсия

2 КАТЕГОРИЯ ПРИЕМЛЕМОСТИ ДЛЯ КОК Кормление грудью после 6 месяцев Возраст 40 лет АД до 140 и 90 мм рт ст Курение до 35 лет Сахарный диабет без сосудистых осложнений Оперативные вмешательства без длительной иммобилизации Варикозное расширение вен Неосложненные заболевания клапанов сердца Мигрень без неврологической симптоматики Рак шейки матки (до лечения) Бессимптомное течение заболевание желчевыводящих путей Холецистэктомия в анамнезе Холестаз, связанный с беременностью Преэклампсия в анамнезе Ожирение (ИМТ>30 кг/м 2)

3 КАТЕГОРИЯ ПРИЕМЛЕМОСТИ ДЛЯ КОК Кормление грудью (от 6 недель до 6 месяцев) Послеродовый период без лактации ( до 21 дня) 35 лет и курение (до 15 сигарет в день) АД >140 / 90, но <160/100 мм рт. ст. Мигрень без ауры старше 35 лет Вагинальное кровотечение неясной этиологии Рак молочной железы в анамнезе Заболевание желчевыводящих путей в настоящее время (симптомные или требующие лечения) Прием рифампицина, гризеофульвина Эпилепсия и прием противосудорожных средств (карбамазепин, дифенин, барбитураты) Холестаз во время приема КОК

АБСОЛЮТНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ОК (ПО КРИТЕРИЯМ ВОЗ) r. Беременность r. Кормление грудью r. Курение > 15 сигарет в день в возрасте старше 35 лет r. Длительная иммобилизация (связанная с травмами, либо с необходимостью оперативного лечения) r. Осложненные заболевания клапанов сердца, инсульт, инфаркт, тромбозы, тромбофлебит, осложненный сахарный диабет, гипертензия >160/100 мм Hg r сильные головные боли с выраженной неврологической симптоматикой в любом возрасте, мигрень с аурой r. Активный гепатит, рак молочной железы, любые опухоли печени r. Выявленные тромбогенные мутации r. Множественные факторы риска ССЗ (старший возраст, диабет, курение, гипертензия) r. Системная красная волчанка с АФА

РИСК, СВЯЗАННЫЙ С ПРИЕМОМ КОК Увеличение риска сердечно-сосудистых заболеваний (только у курящих женщин старше 35 лет) Увеличение риска тромбозов (с 1 -2 на 10000 до 3 -4 на 10000 женщин)

ОСНОВНЫЕ ПРАВИЛА ПРИМЕНЕНИЯ ОРАЛЬНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ (1) d d Начинать лучше с микродозированных оральных контрацептивов В течение 3 -4 месяцев происходит адаптация

ОСНОВНЫЕ ПРАВИЛА ПРИМЕНЕНИЯ ОРАЛЬНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ (2) d d Препарат применяется ежедневно в одно и то же время суток по схеме: 21 день приема – 7 -дневный интервал – 21 день приема и т. д. При возникновении рвоты или поноса, приеме некоторых антибиотиков (рифампицин, тетрациклины) эффективность оральных контрацептивов снижается, поэтому надо увеличить дозу либо дополнительно пользоваться презервативом

«ПРАВИЛО» ЗАБЫТЫХ ТАБЛЕТОК Если с момента пропуска прошло менее 12 часов – просто принять таблетку и далее придерживаться схемы d Если прошло более 12 часов: в первой половине упаковки – дополнительно применять презерватив в течение 7 дней после пропущенной таблетки во второй половине упаковки – исключить 7 -дневный интервал d

БЕЗОПАСНОСТЬ ОРАЛЬНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ d d d Безопасно принимать препараты после того, как у девушки-подростка прошли первые 2 -3 менструации Можно применять столько лет, сколько необходимо, вплоть до наступления менопаузы Перерывы в приеме препарата допустимы только в том случае если планируется беременность

ДОПУСТИМЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ РЕЖИМА ПРИЕМА КОК d Удлинение периода приема таблеток, например, двух- или трехцикловой режим d Укорочение 7 -дневного промежутка между приемом последующих упаковок, но не удлинение этого промежутка !!

ДИНАМИКА ФУНКЦИИ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ 1970 -1980 г. 1990 -2000 г. Менархе (лет) 15, 5 12 Начало половой жизни (лет) Замужество (лет) 18 18 15 25 Первая беременность (лет) 19 -20 25 -26 85% женщин 20% женщин 45 51 Лактация Менопауза (лет) ВОЗ, Disphaluzy, 2001.

ЖЕНЩИНА – «ВЧЕРА» Ø 160 овуляций в течение жизни Ø Ранний брак Ø Большое количество родов Ø Длительный (до 3 -х лет) период кормления грудью Ø Неактивна в семье, обществе Wiegratz, H. Kuhl. Drugs 2004; 64 (21): 2447 -2462

ЖЕНЩИНА – «СЕГОДНЯ» РЕПРОДУКТИВНЫЙ АНАМНЕЗ Ø 450 овуляций в течение жизни Ø Небольшое количество родов Ø Непродолжительный период грудного вскармливания Ø Позднее наступление менопаузы Длительный менструальный и овуляторный анамнез Wiegratz, H. Kuhl. Drugs 2004; 64 (21): 2447 -2462

ЖЕНЩИНА – «СЕГОДНЯ» ЭНДОКРИННЫЙ ПРОФИЛЬ Ежемесячные овуляции Большие колебания уровней гормонов на протяжении циклов Десинхронизация гипоталамо -гипофизарной системы Возрастают риски развития дисгормональных гинекологических заболеваний

ПОВЫШАЮТСЯ РИСКИ Нарушений менструального цикла Развития ПМС Развития функциональных кист яичников Гиперпластических процессов эндометрия и молочных желез Миомы матки Эндометриоза ПКЯ

РАССТРОЙСТВА, СВЯЗАННЫЕ С МЕНСТРУАЦИЕЙ, ЯВЛЯЮТСЯ ОДНОЙ ИЗ ЛИДИРУЮЩИХ ПРИЧИН ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ В МИРЕ СОКРАТИТЬ КОЛИЧЕСТВО МЕНСТРУАЦИЙ И УМЕНЬШИТЬ РИСКИ ДИСГОРМОНАЛЬНЫХ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ МОЖНО ПРИ ПОМОЩИ КОК В ПРОЛОНГИРОВАННОМ РЕЖИМЕ L. C. Andrist et al. Contraception, 2004.

ПРОЛОНГИРОВАННЫЙ РЕЖИМ ПРИЕМА КОК Это использование КОК в непрерывном режиме, без обычного 7 -дневного интервала с целью отсрочки очередной менструации

КОК В НЕПРЕРЫВНОМ РЕЖИМЕ Стабильная супрессия ФСГ Отсутствие роста фолликулов Стабилизация ГГЯ системы Снижение рисков развития дисгормональных гинекологических заболеваний W. D. Shlaff, A. M. Lynch et al. American Journal of Obstetrics and Gynecology (2004) 190, 943 -51

Основной проблемой пролонгированного режима является большая частота кровотечений «прорыва» и «мажущих» кровянистых выделений по сравнению с традиционным режимом (в течение первых 2 -х месяцев). Однако это явилось причиной для отказа от пролонгированной контрацепции только у 10 -12% женщин.

7 ЖЕНЩИН ИЗ 10 НЕ ХОТЯТ МЕНСТРУИРОВАТЬ КАЖДЫЙ МЕСЯЦ Опрос 1195 женщин в Германии показал, что хотят: Менструировать 1 раз в месяц – 30% Менструировать 1 раз в 3 месяц – 27% Не менструировать вообще – 40% Причины: повышение качества жизни, уменьшение кровопотери и болей, улучшение гигиены, сексуальные причины комфорт Wiegratz, H. Kuhl. Drugs 2004; 64 (21): 2447 -2462

ПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ КОК В ПРОЛОНГИРОВАННОМ РЕЖИМЕ Гинекологическая патология Эндометриоз СПКЯ Миома матки Метроррагия Гиперполименорея Функциональные кисты яичников Дисменорея Соматическая патология Эпилепсия Рассеянный склероз Анемия Депрессия Диабет Артриты Профессиональный спорт Пониженный интеллект С целью комфорта, по желанию женщины

ЭНДОМЕТРИОЗ И ПРОЛОНГИРОВАННЫЙ РЕЖИМ КОК Уменьшение клинических проявлений (тазовая боль, дисменорея, диспареуния) Уменьшение гиперполименореи и улучшение показателей гематокрита Улучшение качества жизни больных Подзолкова Н. М и др. Гинекология № 5 -6, том 7/2005

МИОМА МАТКИ И ПРОЛОНГИРОВАННЫЙ РЕЖИМ КОК Подавление синтеза эстрогенов в яичниках Снижение уровня общих и свободных андрогенов, которые могут трансформироваться в эстрогены ароматазой, синтезируемой в тканях миомы Уменьшение продолжительности меноррагий, что способствуют увеличению показателей гематокрита Нет эстрогенного дефицита Wiegratz, H. Kuhl. Drugs 2004; 64 (21): 2447 -2462

СПКЯ И ПРОЛОНГИРОВАННЫЙ РЕЖИМ КОК Стойкое снижение уровней тестостерона и ЛГ Снижение уровня свободных андрогенов Это сопоставимо с результатами ежемесячного введения агонистов ГРГ Ruchhoft et al. Fert Ster 1996; 66: 54 -60

ПМС И ПРОЛОНГИРОВАННЫЙ РЕЖИМ КОК Стабилизация настроения Уменьшение клинических проявлений: тазовых болей, головных болей, пастозности, отеков, нагрубания молочных желез Wiegratz, H. Kuhl. Drugs 2004; 64 (21): 2447 -2462

ПРАВИЛА ПРИЕМА ПОСЛЕ РОДОВ Если не кормит грудью Через 6 недель Полностью на грудном вскармливании Через 6 месяцев Планирование семьи: универсальное руководство для поставщиков услуг по планированию семьи. 2008 ВОЗ.

ПРАВИЛА ПРИМЕНЕНИЯ КОК ПОСЛЕ АБОРТА Начало приема – не позднее 5 дня после операции Применять по обычной схеме: 21 день приема + 7 дневный перерыв Наличие инфекционных осложнений не ограничивает использование метода; при назначении короткого курса антибиотиков – 7 - дневная дополнительная защита Подбор таблеток осуществляется индивидуально Женщина может пользоваться методом так долго, как долго она заинтересована в контрацепции Савельева И. С. , 2002

_ схема назначения после аборта В первом триместре Во втором триместре В течении четвертой недели после аборта без дополнительной Сразу после аборта без контрацепции дополнительной Позже 4 -й недели + контрацепции 7 дней барьерные методы Если были половые контакты → дождаться менструации или исключить беременность

АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЯ ПРИ ПРОПУСКЕ ТАБЛЕТКИ. Пропущен приём 1 -й или 2 -х таблеток Пропущен приём 3 -х и более таблеток на первой или второй неделе • Как можно скорее примите гормональную таблетку • Риск наступления незапланированной беременности незначительный или отсутствует. • Как можно скорее примите гормональную таблетку • Пользуйтесь вспомогательным методом контрацепции на протяжении последующих 7 дней. • Если имел место незащищённый половой акт, следует принять ТНК (таблетку неотложной контрацепции).

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ КОК С ДРУГИМИ ПРЕПАРАТАМИ Гризеофульвин Гидантоин Барбитураты Примидон Карбамазепин Рифампицин Окскарбазепин Топирамат Фелбамат метаболизм половых гормонов Антибиотики контрацептивный эффект КОК барьерная контрацепция на срок лечения и 28 дней после барьерная контрацепция на срок лечения и 7 дней после

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ КОК ( ПО МЕХАНИЗМАМ ВОЗНИКНОВЕНИЯ) Эстрогензависимые Головная боль Повышение АД Раздражительность Тошнота, рвота Головокружение Мастодиния Ухудшение состояния варикозных вен Ухудшение переносимости контактных линз Увеличение веса Гестагензависимые Головная боль Депрессия Утомляемость Угревая сыпь Сухость влагалища Ухудшение состояния варикозных вен Увеличение веса

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ КОК (ПРИ НЕДОСТАТКЕ ГОРМОНОВ) Недостаток эстрогенов Головная боль Депрессия Раздражительность Уменьшение размера молочных желез Снижение либидо Сухость влагалища Межменструальные кровомазания в начале или середине упаковки КОК Скудные менструации Недостаток гестагенов Обильные менструации Межменструальные кровомазания во второй половине упаковки КОК Задержка менструации

ПРИЧИНЫ МЕЖМЕНСТРУАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ Первые три-четыре цикла приема КОК Пропуск приема таблеток Рвота или диарея Применение лекарств, ускоряющих метаболизм КОК (противосудорожные, барбитураты, рифампицин, антибиотики широкого спектра действия) Воспалительные заболевания половых органов Вегетарианская диета Недостаточная доза гормонов в КОК

ПРИНЦИПЫ ПОДБОРА ПРЕПАРАТА ВТОРОГО РЯДА Проблема Эстрагензависимые побочные эффекты Гестагензависимые побочные эффекты Тактика Снижение дозы ЭЭ Переход с трехфазного на монофазный КОК Переход на КОК с гестагеном с антиминералокортикоидным эффектом ____________ Снижение дозы гестагенов: переход на трехфазный КОК Переход на КОК с другим гестагеном Переход на КОК с большим содержанием ЭЭ

Деликатная проблемавагинальная сухость Независимо от возраста 50% женщин сталкивается с проблемами вагинальной сухости

Причины вагинальной сухости: Нарушение естественной микрофлоры влагалища Гормональный дисбаланс

Гормональный дисбаланс возникает При беременности После родов Длительном приёме ОК При менопаузе При эндокринных нарушениях

Признаки вагинальной сухости: Дискомфорт Зуд, жжение Диспареуния Снижение полового влечения Микроповреждения слизистой влагалища

МУВАЖЕЛЬ - решение, которое давно ждут женщины Водосодержащий вагинальный гель с липосомной структурой Сочетание 3 -х природных компонентов, оказывающих успокаивающее и восстановительное действие на слизистую оболочку влагалища

СОСТАВ: Гиалуроновая кислота 0. 1 % Экстракты мальвы и ромашки Растительные фосфолипиды сои и красного клевера Оригинальная формула позволяет применять препарат всего 2 раза в неделю

ЧИСТО ПРОГЕСТИНОВЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ Пероральные Инъекционные (Депо-Провера) Подкожные импланты (Норплант, Импланон) Внутриматочная гормональная система (Мирена)

ЧИСТО ПРОГЕСТИНОВЫЕ ТАБЛЕТКИ Микролют (левоноргестрел 30 мкг) Экслютон (линестренол 500 мкг) Чарозетта (дезогестрел 75 мкг) Лактинет (дезогестрел 75 мкг)

ЧАРОЗЕТТА ® И ЛАКТИНЕТ– 75 МКГ ДЕЗОГЕСТРЕЛА Первая таблетка без эстрогенов с практически полным подавлением овуляции (97%) Непрерывный режим приема Высокая эффективность –индекс Перля 0. 14 Правило забытых таблеток – 12 часов Отсутствие влияния на лактацию и рост детей

Лактинет и Чарозетта Рекомендуется женщинам: кормящие противопоказания к эстрогенам (курение и др. ) эстрогензависимые побочные реакции на КОК старший репродуктивный возраст не хотят принимать эстрогены

ЧПОК (ЧАРОЗЕТТА®, ДЕЗОГЕСТРЕЛ) - РАСШИРЕНИЕ ГОРИЗОНТОВ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ Состояния/заболевания Класс для КОК Класс для ЧПОК Возраст ≥ 40 лет 2 1 Ожирение (ИМТ ≥ 30 кг/м 2) 2 1 Курение более 15 сигарет в день 4 1 Артериальная гипертензия (140 -160/90 -100 мм рт ст) 3 1 Мигрень без очаговых неврологических симптомов 3 1 3/4 2 ИБС и инсульт в настоящее время и в анамнезе 4 3/2 СД с сосудистыми осложнениями и/или нефро-, ретино-, нейропатией или длительностью течения более 20 лет 4 2 Множественные факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, заболевания сосудов, выявленные тромбогенные мутации Медицинские критерии приемлемости методов контрацепции. ВОЗ, 4 издание, 2009.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ ЧПК Беременность Заболевания печени с нарушением ее функции Поражение мозговых и коронарных артерий Тромбофлебит в настоящее время Злокачественные опухоли репродуктивной системы Кровотечения из половых путей неясной этиологии

СХЕМА ПРИМЕНЕНИЯ ЧПК Непрерывно с 1 дня менструального цикла После аборта с 1 дня После родов: 1. спустя 6 месяцев, если использует МЛА 2. Спустя 6 недель , если кормит грудью, но не использует МЛА 3. Сразу или в течение 6 недель, если не кормит грудью

PPFA – АМЕРИКАНСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ ПЛАНИРОВАНИЯ СЕМЬИ Рекомендует назначение гестагенных контрацептивов через 3 -4 недели после родов или даже «в любой момент после родов» Hatcher R. A. , Zieman M. , Cwiak C. et al. A pocket guide to managing contraception. Tiger: Bridging the Gap Foundation, 2005

ИНЪЕКЦИОННАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ Депо – Провера (депо-медроксипрогестеронацетат) 150 мг внутримышечно с 1 по 7 день менструального цикла, в дальнейшем 1 раз в 90 дней. после аборта сразу или в течение 7 дней после родов сразу или в течение 6 недель, если не кормит грудью спустя 6 недель, если кормит грудью, но не следует МЛА спустя 6 месяцев, если используем МЛА

ИМПЛАНТАЦИОННАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ Норплант 6 капсул, содержащих по 36 мг левоноргестрела, срок действия 5 лет Импланон 1 капсула содержит 68 мг этоногестрела, срок действия 3 года

ИМПЛАНОН® Одно-стержневой контрацептивный имплантат длиной 4 см и диаметром 2 мм Длительность использования – 3 года Не содержит эстрогенов Действующее вещество – 68 мг этоногестрела Механизм действия Подавление овуляции в 99% циклов сгущение цервикальной слизи Инструкция по медицинскому применению препарата Импланон®

ИМПЛАНОН® ПРЕИМУЩЕСТВА Высокая эффективность (99, 99%) Длительная контрацепция (до 3 -х лет) Быстрое восстановление фертильности (у 90% женщин наблюдается овуляция в первом цикле после отмены) Может использоваться нерожавшими Отсутствие ежедневного контроля Отсутствие влияния на минеральную плотность костной ткани J. S. Fraser. Long-acting hormonal contraception: a comparison of key medical aspect. FIGO, 2006

ГОРМОНАЛЬНАЯ ВНУТРИМАТОЧНАЯ РИЛИЗИНГ-СИСТЕМА Мирена Содержит 52 мг левоноргестрела Срок использования 5 лет

ЧТО НЕОБХОДИМО ЗНАТЬ ОБ ЭКСТРЕННОЙ КОНТРАЦЕПЦИИ d d d Экстренная контрацепция существует Экстренная контрацепция эффективна Экстренная контрацепция безопасна Экстренная контрацепция может применяться в пределах 72 часов после незащищенного полового акта Экстренная контрацепция не может применяться в качестве регулярного метода предупреждения беременности

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ ЭКСТРЕННОЙ КОНТРАЦЕПЦИИ В зависимости от времени назначения и фазы менструального цикла экстренная контрацепция способна предотвратить овуляцию, оплодотворение или имплантацию

ЭФФЕКТИВНЫЕ МЕТОДЫ ЭКСТРЕННОЙ КОНТРАЦЕПЦИИ Гормональные методы ( Метод Юспе, Синтетические гестагены, Антипрогестины) Механический метод (Введение после незащищенного полового акта внутриматочных средств) После применения экстренной контрацепции целесообразно провести тест на беременность, при отрицательном результате – выбрать один из методов плановой контрацепции.

ЭКСТРЕННАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ КОК могут применяться в пределах 72 часов после незащищенного полового акта (неудач не более 2%) d d 4 таб. низкодозированного кок и через 12 часов еще 4 таб. 2 таб. высокодозированного кок и через 12 часов еще 2 таб.

ЧИСТОПРОГЕСТИНОВЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ ПОСТИНОР 750 мкг (1 таблетка) в течение 72 часов после незащищенного полового акта + 750 мкг (1 таблетка) через 12 часов после приема первой таблетки При неудаче метода беременность сохранять можно

ЧИСТОПРОГЕСТИНОВЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ эскапел 1, 5 мг левоноргестрела (1 таблетка) в течение 72 часов после незащищенного полового акта При неудаче метода беременность сохранять можно

ВМС Должна быть установлена в течение 5 дней после незащищенного полового акта. Метод эффективен (неудач менее 1%)

АНТИПРОГЕСТИНЫ Мифепристон 10 мг однократно в течение 72 часов после незащищенного полового акта

ГИНЕПРИСТОН®

АГЕСТА А нти ГЕСТА ген мифепристон 10 мг Посткоитальная контрацепция: внутрь в дозе 10 мг (вне зависимости от фазы менструального цикла), за 2 ч до или через 2 ч после приема пищи (в ближайшие 72 ч после незащищенного контрацепцией полового акта).

УЛИПРИСТАЛА АЦЕТАТ 30 МГ Агогист/антагонист прогестерона(селективный модулятор прогестероновых рецепторов) Подавляет овуляцию Эффективен в течении 5 дней после незащищенного полового акта Элла – HRA Farma Двелла – Gedeon Richter

ПРЕДПОЧТИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ КОНТРАЦЕПЦИИ МОЛОДЕЖИ Ø Дополнительные эффекты (лечение акне и себореи) § КОК с антиандрогенным д-ем Ø Конфиденциальность и отсутствие ежедневного приема § Н Ø Защита от ЗППП и ВИЧ § Презервативы Ø Сочетание методов § «Двойной голландский метод»

КОНТРАЦЕПЦИЯ У ЖЕНЩИН В МЕНОПАУЗЕ У женщин моложе 50 лет контрацепция необходима в течение 2 лет последней менструации У женщин старше 50 лет контрацепция необходима в течение 1 года последней менструации

НЕГОРМОНАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ В ПЕРИМЕНОПАУЗЕ “Физиологические” методы (по базальной температуре и др. ) Презерватив ВМС Крайне ненадежно! Использование затруднено из-за сухости влагалища или проблем с эрекцией или отсутствия опыта Боль/инфекция встречаются реже, чем у молодых женщин НЕГОРМОНАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ НЕ РЕГУЛИРУЮТ МЕНСТРУАЛЬНЫЙ ЦИКЛ, НЕ УСТРАНЯЮТ ДИСМЕНОРЕЮ И ПМС, НЕ ОБЕСПЕЧИВАЮТ ПРОФИЛАКТИКУ ОСТЕОПОРОЗА

КОНТРАЦЕПЦИЯ У ЖЕНЩИН В МЕНОПАУЗЕ Женщинам с преждевременной менопаузой показаны низкодозированные оральные контрацептивы, применение которых возможно до возраста естественной менопаузы (при отсутствии медицинских противопоказаний) Женщинам с естественной менопаузой показана МГТ + негормональная контрацепция или “ контрацепция, встроенная в режим МГТ” - например, пластырь с эстрогеном КЛИМАРА + внутриматочный контрацептив с гестагеном МИРЕНА

МИРЕНА: ОПТИМАЛЬНЫЙ МЕТОД КОНТРАЦЕПЦИИ В ПЕРИМЕНОПАУЗЕ Внутриматочная система с левоноргестрелом МИРЕНА - сочетание преимуществ внутриматочной спирали и гормональной контрацепции: удобство применения высокая контрацептивная надежность дополнительные лечебные эффекты возможность перехода к МГТ

КОНТРАЦЕПЦИЯ В ПЕРИМЕНОПАУЗЕ: КОМБИНИРОВАННЫЕ ОРАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ Высокая надежность § Отсутствие связи с половым актом § Регуляция менструального цикла, уменьшение менструальной кровопотери § Профилактика /лечение гиперплазии эндометрия § Купирование дисменореи и ПМС § § Замещение эндогенного эстрадиола *Сохранение минеральной плотности костей *Купирование климактерических симптомов

Неясный гормональный статус: решение вопроса о контрацепции / ЗГТ Отменить гормональный препарат Через 6 -8 недель после отмены дважды с интервалом 4 -8 недель определить уровень ФСГ через 2 недели после отмены дважды определить уровень эстрадиола • ФСГ > 30 МЕ/л • эстрадиол < 30 пг/мл (< 100 пмоль/л) ЗГТ + негормональная контрацепция по правилам контрацепции в менопаузе ФСГ и эстрадиол в норме Перименопауза, потенциальная фертильность Выбор метода контрацепции и/или ЗГТ или

ПРОФИЛАКТИКА НАРУШЕНИЙ ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ. При длительном использовании гормональных контрацептивов рекомендуется прием гепатопротектора Хофитол по 2 таблетки 3 раза в день в течение 3 недель, 3 – 4 курса в год. Хофитол – мощный гепатопротектор: Увеличивает отток желчи Улучшает антитоксическую функцию печени Воздействует на энзимную систему печени Восстанавливает клетки печени.

Благодаря существованию посвященных коллег, ищущих пути преодоления фертильности и обеспечения здоровой репродуктивной функции, мы обретаем множество друзей» Г. Пинкус