Добровольное медицинское страхование: содержание и организация. Выполнили: Козликина А. Харламова А. Романов А. 402 группа.
Добровольное медицинское страхование — вид личного страхования. Оно позволяет получать помощь в лечебнопрофилактических учреждениях (ЛПУ), не работающих по программе ОМС.
Добровольное медицинское страхование принято подразделять на: индивидуальное (учитывающее сложность конкретного заболевания конкретного лица) коллективное (учитывающее риск возникновения определённых заболеваний у группы лиц).
Суъекты: Застрахованными выступают физические лица. Выгодоприобретателями являются лечебно профилактические учреждения. Застрахованные получают бесплатно медицинскую помощь в учреждениях -выгодоприобретателях. Страховщик компенсирует выгодоприобретателю понесенные затраты. Страхователями выступают физические лица (как правило по индивидуальным программам — беременность, клещевой энцефалит и т. п. ) и работодатели (как правило по коллективным программам — амбулаторно-поликлиническая помощь, стационарное лечение, стоматология). В исключительных случаях (при невозможности получить помощь в ЛПУ, предусмотренному в договоре страхования) допускается возмещение страховщиком понесенных расходов непосредственно застрахованному.
Согласно российскому законодательству, обеспечением и защитой прав застрахованных граждан занимаются: орган законодательной власти субъекта РФ орган исполнительной власти субъекта РФ страхователи (работодатель) Территориальный фонд Обязательного Медицинского Страхования (для соответствующей системы) страховые медицинские организации и их ассоциации орган управления здравоохранением профессиональные медицинские ассоциации лечебно-профилактические учреждения (поликлиники, больницы) лицензионно-аккредитационные комиссии органы государственного контроля (прокуратура, антимонопольный комитет, Уполномоченный по правам человека, Представитель Президента РФ, Росздравнадзор) субъекты общественного контроля (профсоюзные органы, Общество защиты прав потребителей, СМИ, гражданин) субъекты досудебного и судебного разрешения споров.
Платные медицинские услуги. Платные медицинские услуги предоставляются медицинскими организациями на основании перечня работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность и указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности, выданной в установленном порядке. Порядок определения цен (тарифов) на медицинские услуги, предоставляемые медицинскими организациями, являющимися бюджетными и казенными государственными (муниципальными) учреждениями, устанавливается органами, осуществляющими функции и полномочия учредителей. Медицинские организации иных организационно-правовых форм определяют цены (тарифы) на предоставляемые платные медицинские услуги самостоятельно. Платными медицинскими услугами являются: виды медицинской помощи, не включённые в перечень гарантированных государством и субъектом РФ; медицинские услуги, предоставляемые по желанию граждан, в полном объёме стандарта медицинской помощи, утвержденного Минздравом России, либо по просьбе потребителя в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств, в том числе в объёме, превышающем объём выполняемого стандарта медицинской помощи; медицинские услуги, предоставляемые в плановом порядке гражданам, не имеющим права на их бесплатное получение.
Добровольное страхование характеризуется следующими чертами: 1. Договор страхования заключается на основе свободного волеизъявления страхователя и страховщика исходя из оценки рисков и своих возможностей. Возможности страховщика могут быть ограничены: составом видов страхо вания, разрешенных полученной страховщиком лицензи ей, объемом страховых обязательств, который он может принять на себя с учетом финансового состояния и пер спективы передачи части страховой ответственности перед страхователем другому страховщику по договору перестра хования (или сострахования); высокой степенью вероят ности наступления страхового случая, влекущего убытки. Возможности страхователя могут ограничиваться: недоста точностью денежных средств для уплаты страховой премии страховщику; не полностью удовлетворяющими страхователя условиями страхования, предлагаемыми данным страховщи ком. Для страховщиков заключение договора страхования на условиях, предлагаемых страхователем, не являемся обязатель ным (ч. 3 ст. 927 ГК РФ). 2. Основополагающие требования к заключению и выполне нию договоров добровольного страхования, а также ос новные права, обязанности и ответственность страховате ля и страховщика устанавливаются ГК РФ (включая гл. 48 «Страхование» ), Законом РФ «Об организации страхового дела в РФ» , Законом РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» и другими нормативными актами. Конкретные же страховые правоотношения страхователя и страховщика устанавливаются договорами добровольного стра хования и правилами страхования, которые должны разрабаты ваться в полном соответствии с законодательством РФ, утвер ждаться руководителем страховой организации и согласовывать ся с государственным органом страхового надзора. 3. Существенные условия договора добровольного страхова ния — предметы (объекты) страхования, страховые риски (страховые случаи), страховая сумма и срок страхования, а также некоторые другие условия (страховой тариф, размер франшизы, льготы по оплате страховой премии в виде пре доставления рассрочки платежей и/или скидки) согласовы ваются страхователем и страховщиком при заключении договора. 4. Срок действия добровольного страхования в отличие от обязательного страхования ограничен всегда сроком дей ствия договора страхования. Действие договора добровольного страхования начинается с момента уплаты страхователем страховой премии или первого ее взноса страховщику, если договором не предусмотрено иное. При неуплате очередного взноса страховая защита (действие страхования) прекращается, а страховщик вправе расторгнуть договор страхования.
Правила и программы ДМС. Предметом ДМС являются расходы на необходимое с медицинской точки зрения медицинское обслуживание застрахованного лица в случае болезни или при несчастном случае. Исходя из возможностей современной медицины и потребности клиентов, страховые организации разрабатывают правила страхования, а затем конкретизируют их, составляя различные программы ДМС. Правила ДМС содержат общие условия страхования: - определение объекта страхования, страхового случая, страховой суммы; - порядок заключения и ведения страхового договора; - условия выплаты страхового возмещения; - перечень стандартных исключений из страхового покрытия.
В пакет стандартных услуг ДМС включено: лечебно-диагностические приемы врачей, диагностические исследования, медицинская помощь на дому, амбулаторные лечебные процедуры и пр. услуги скорой и неотложной медицинской помощи (в первую очередь, коммерческой) экстренная и плановая госпитализация, включающая диагностику, лечение, в т. ч. при необходимости оперативное, лекарственные средства услуги скорой и неотложной медицинской помощи (в первую очередь, коммерческой) санаторно-курортное лечение вызов семейного высококвалифицированного врача и т. д.
Организация, как правило, страхует сразу несколько своих работников. Поэтому, при оформлении договоров, она должна предоставить страховщику (страховой организации) списки со сведениями о сотрудниках. В условиях договора может быть предусмотрено изменение, вносимое в договор, в случае увольнения работников или приема на работу новых. При внесении таких изменений договор остается в силе. Срок, на который он заключается, остается без изменения. При увольнении сотрудник обязан сдать организации страховой медицинский полис. Преимущества добровольного медицинского страхования: • Участие клиента в формировании страховой программы ДМС, определение видов и объема медицинских услуг, выбор медицинских учреждений; • Лечение по полису ДМС стоит дешевле, чем обращение за медицинской помощью в клинику напрямую; • Страховой взнос может быть внесен в рассрочку; • Постоянная работа с лечебными учреждениями обеспечивает высокий уровень обслуживания по добровольному медицинскому страхованию; • Страховая компания оплачивает все необходимые медицинские расходы в рамках выбранной программы по ДМС; • Величина страховой премии ДМС остается неизменной в течении срока действия договора; • Наличие собственной круглосуточной Диспетчерской службы большинства страховых компаний позволяет застрахованным получать квалифицированные консультации врачей, обращаться за неотложной медицинской помощью в любое время суток, независимо от места нахождения и разницы часовых поясов. • Предоставление значительных скидок коллективам в зависимости от их численности. • Предоставление дополнительных услуг или льгот (в зависимости от численности коллектива и выбранных программ страхования). • Предоставляются полисы страхования медицинских расходов за рубежом. • При перезаключении договоров добровольного медицинского страхования возможны дополнительные льготы.
Страховое покрытие по ДМС определяется: либо твердо установленной страховой суммой, в пределах которой оплачивается годовой объем конкретных медицинских расходов застрахованного; либо перечнем случаев, при которых гарантируется полная оплата лечения; либо перечнем медицинских расходов с лимитом ответственности страховщика по каждому виду.
Под страховым случаем в ДМС понимают обращение застрахованного лица в медицинское учреждение (к врачу) за медицинской помощью. Страховой случай считается урегулированным, когда по медицинским показаниям исчезает необходимость дальнейшего лечения. Число страховых случаев по правилам ДМС может быть неограниченным.
Заключение Несмотря на то, что медицинское страхование как впрочем и все другие виды страхования в России за последние 10 лет сделало огромный шаг вперед, мы все еще отстаем от развитых стран по этому показателю. И поэтому, как и для многих других сфер экономики, пришедших к нам после перестройки, для страхования в России открываются огромные возможности для развития. Медицинское страхование имеет также очень важное значение для развития отечественной системы здравоохранения и медицины.
Спасибо за внимание!!!
Скачать презентацию Добровольное медицинское страхование содержание и организация Выполнили Козликина
Козликина,Харалмова,Романов1.pptx