Доброкачественные заболевания прямой кишки Проф С С Харнас

Доброкачественные заболевания прямой кишки Проф. С. С. Харнас

Профессор А. Н. Рыжих (1897 -1969)

Геморрой • ОДНО ИЗ САМЫХ РАСПРОСТРАНЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ • СТРАДАЕТ 10 -25% ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ • МУЖЧИНЫ БОЛЕЮТ ЧАЩЕ В 3 -4 РАЗА • ВОЗРАСТ 30 -50 ЛЕТ

Геморрой – это патологические изменения кавернозных вен (телец) прямой кишки

Этиология и патогенез • Врожденная сосудистой стенки недостаточность • Мышечно-дистрофические (развитие продольной дистрофических мышце факторы процессов подслизистого в слоя прямой кишки и связке Паркса) • Нарушение кровотока в этой области (оттока)

Этиология и патогенез • Сосудистая теория • Механическая теория • Теория экзо- и эндогенных интоксикаций • Теория эндокринных расстройств

Патологическая анатомия • 3 геморроидальных узла (на 3, 7 и 11 часах в положении на спине) • Соответствуют 3 ветвям верхней прямокишечной артерии • Впечатление о большем числе узлов создается из-за разветвлений дистальных участков узлов • Внутренний (50%), наружный комбинированный (40%) геморрой (10%) и

Вторичный геморрой • Цирроз печени с портальной гипертензией • Гипертоническая болезнь • Забрюшинные опухоли • Заболевания сердца, легких • Беременность

Клинические проявления хронического геморроя • Боли в заднем проходе во время и после дефекации • Кровотечения из прямой кишки алой кровью, связанные с дефекацией • Выпадение внутренних ГУ • • • Ощущение инородного тела Анальный зуд, чувство жжения Гиперчувствительность Слизистые выделения перианальной области Спазм, сменяющийся недостаточностью анального сфинктера.

Стадии хронического геморроя 1 – кровотечения, при аноскопии видны внутренние ГУ, но они не пролабируют 2 – + перианальный зуд, ГУ выпадают при натуживании, вправляются самостоятельно 3 ГУ выпадают, требуется ручное вправление, возможно загрязнение белья 4 – боль, ГУ невправимые

Диагностика • Жалобы, анамнез • Осмотр, пальпация, пальцевое исследование прямой кишки • Ректоскопия Дополнительные методы • УЗИ • Ирригоскопия • Колоноскопия

Лечение геморроя • Консервативное • Миниинвазивное • Хирургическое

Консервативное лечение • Диета, нормализация стула • Гигиенический режим • Флеботоники • НПВП • Местно: свечи, мази, гель

Миниинвазивное лечение • Лигирование ГУ латексными кольцами • Склеротерапия • Фотокоагуляция (лазерная, инфракрасная) • Электрокоагуляция • Криотерапия

Хирургическое лечение • Геморроидэктомия – удаление внутренних (при показаниях и наружных) ГУ с последующим ушиванием слизистой оболочки (не обязательно) • Геморроидэктомия с помощью сшивающих аппаратов (циркулярных или линейных)

Геморроидэктомия с помощью сшивающего аппарата

Выбор метода лечения • Определяется стадией наличием осложнений • Консервативное больным лечение заболевания показано и всем • При 1 -2 стадиях показаны миниинвазивные технологии • При 3 стадии возможно лигирование ГУ • При 3 -4 стадиях – хирургическое лечение

Острый геморрой – это тромбоз геморроидального узла (узлов), сопровождающийся спазмом анального сфинктера и ущемление внутреннего геморроидального узла (узлов)

Острый геморрой

Клиника острого геморроя • Интенсивные боли в прямой кишке, усиливающиеся после дефекации (не обязательно • Кожный зуд, жжение в перианальной области • Дизурические (сдавление канала) явление у мужчин мочеиспускательного

Диагностика острого геморроя • Кожа перианальной инфильтрирована, болезненна окружности области по всей • Ущемленные внутренние ГУ багровосинюшные, напряжены, не вправляются • Исследование прямой кишки (пальцевое, ректоскопия) без анестезии невозможны (и не нужны)

Лечение острого геморроя • Консервативное • Рассечение ГУ, удаление тромботических масс • Геморроидэктомия

Парапроктит - острое (абсцесс, флегмона) или хроническое (свищ) воспаление параректальной клетчатки.

ПАТОГЕНЕЗ • Инфекция из прямой кишки внедряется по протокам анальных желез в одно из клетчаточных пространств малого таза – подкожное (наиболее часто), ишиоректальное, пельвеоректальное или ректоректальное (наиболее редко), Внутреннее отверстие почти всегда одно, наружных может быть несколько.

Клиника острого парапроктита • Слабость, недомогание • Озноб, повышение Т • Потливость • Боли в правой кишке, промежности

Классификация острого парапроктита (по локализации)

Подкожный ОП – клиника и диагностика. (50 -56%) • Острое начало • Боли в промежности у заднего прохода, усиливающиеся при дефекации, натуживании, кашле • Повышение Т до 38 -39 • Гиперемия кожи, острая болезненность при пальпации.

Острый подкожный парапроктит

Подслизистый ОП • Редкая, наиболее легкая форма • Т - субфебрильная • Боли в прямой кишке умеренные • При пальцевом исследовании на уровне гребешковой лини определяется инфильтрат • Часто гнойник самостоятельно вскрывается в прямую кишку и наступает выздоровление

Седалищно-прямокишечный ОП (ишиоректальный) 35 -40% • Развивается постепенно. • Преобладают общие симптомы воспаления и интоксикации • Дискомфорт в прямой появляются позднее кишке, боли • Перианальная область не изменена • Глубокая пальпация промежности и прямой кишки позволяют поставить диагноз – инфильтрат выше зубчатой линии

Тазово-прямокишечный ОП (пельвиоректальный) • Развивается медленно, формирование гнойника занимает от 1 недели до нескольких месяцев. • Симптомы воспаление и интоксикации: лихорадка, озноб, головная боль, боли в суставах, промежности с иррадиацией • Внешние признаки появляются поздно • При пальцевом исследовании может определяться инфильтрат • При ректоскопии – гиперемированная, кровоточащая слизистая оболочка • УЗИ (ректальным датчиком) - абсцесс легко

Принципы лечение ОП • Операция показана сразу установления диагноза • Должна выполняться в стационаре под общим обезболиванием • Два этапа операции: после 1. Вскрытие и дренирование абсцесса 2. Ликвидация внутреннего отверстия, через которое гнойник сообщается с прямой кишкой, – операция Габриэля.

Особенности анаэробного парапроктита • Тяжелая интоксикация, часто септический шок • Резкие боли в заднем проходе • Быстрое распространение инфекции (эпифасциально, по ходу мышечных волокон, лимфогенно) • Экстренная операция – широкое вскрытие гнойников, иссечение участков некроза, нередко проводят повторные операции • Массивная антибактериальная терапия • Летальность – 10 -30% (до 60%)

Острый парапроктит с гнойным расплавлением клетчатки бедра

Острый парапроктит с поражением тканей мошонки (гангрена Фурнье)

Хронический парапроктит – свищи прямой кишки • Являются следствием ОП и характеризуются наличием внутреннего отверстия в кишке, свищевого хода, идущего в параректальную клетчатку и заканчивающегося отверстием на коже промежности (полный свищ) Причины развития: • Позднее обращение больных ОП к врачу • Нерадикальность операции

Клиника хронического парапроктика • Течение волнообразное • При обострении – боль, температура, выделения из свища (слизь, гной, иногда кал и газы) • В период ремиссии внутреннее отверстие может закрываться, а свищ – облитерироваться.

Диагностика • Жалобы, анамнез • Осмотр, пальпация • Зондирование свища • Фистулография • Ректоскопия • Сфинктерометрия

Лечение • При обострении – экстренная операция • При подостром течении - консервативная терапия – плановая операция. • При хроническом течении - плановая операция • При выборе операции учитывают 3 момента: 1. отношение свищевого хода к волокнам внутреннего сфинктера (интра-, транси экстрасфинктерный свищи) 2. степень рубцового процесса в стенке кишки 3. наличие гнойных полостей в клетчатке

Хирургическое лечение свищей • При интрасфинктерных свищах иссечение свища в просвет кишки (операция Габриэля) • При трнассфинктерных свищах– иссечение свища в просвет кишки с ушиванием дна раны • При экстрасфинктерных свищах – лигатурный метода, иссечение свища с ушиванием сфинктера, пластические операции с отсечением свища и закрытием внутреннего отверстия перемещенной слизистой

Операция Габриеля