Доброкачественные и злокачественные опухоли матки Старая проблема, новые решения Аскерова Марина Геннадьевна 2013 г.
Современные женщины постоянно находятся в состоянии хронической гиперэстрогении XIII- XIX век XXI век Наступление менструальной функции 16 лет 12 лет Наступление менопаузы, лет 40 лет 50 лет 8 - 10 1 -2 2 -3 года 6 месяцев < 100 400 Количество родов Длительность лактации Кол-во менструаций в течение жизни
МИОМА МАТКИ • Миома матки - доброкачественная эстроген- и гестагензависимая опухоль, развивающаяся в мышечной оболочке матки - миометрии
Актуальность проблемы Частота миомы матки в популяции составляет 20 – 25 % «Миома матки» , Сидорова И. С. , 2003 Частота после 35 лет достигает 52 % Самойлова Т. Е. , 2004 Истинная частота заболевания намного выше, т. к. при аутопсии миома выявляется у 75 % женщин «Миома матки» , Сидорова И. С. , 2003
Миома матки 20 -30% в структуре гинекологических заболеваний у женщин репродуктивного возраста (Е. М. Вихляева, 1994 г. , В. И. Кулаков 1981 г. , Л. В. Адамян 1997 г. , Г. А. Савицкий, А. Г. Савицкий, 2000 г. , Buttram and Reiter 1981 г. ) У женщин с единичной беременностью чаще, чем у женщин с множественными беременностями.
МИОМА МАТКИ ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ • Миома возникает в результате гипертрофии и пролиферации генетически измененной клетки миометрия (клон) • Нарушение метаболизма эстрогенов (преобладание эстрона и эстрадиола в фолликулиновой, а эстриола – в лютеиновой фазе цикла) и функции желтого тела • Изменение чувствительности клеток миометрия к эстрогенам, прогестерону и факторам роста (особенно, сосудистому, что ведет к активации ангиогенеза)** • Как эстрогены, так и прогестерон могут стимулировать пролиферативную активность клеток эндометрия* * Поэтому гестагенные препараты при лечении миомы матки следует применять с осторожностью (Волков Н. И. , 2005) **Comprehensive Gynecology, 4 th ed. , Copyright C 2001 Mosby, Inc
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ • Гормональная теория • Нарушение обмена половых гормонов, нарушение рецепторной способности миометрия формирование локальной гиперэстрогенемии I стадия - образование активной зоны роста в миометрии. II стадия – рост опухоли без признаков дифференцировки. III стадия – рост опухоли с ее дифференцировкой и созреванием.
КЛАССИФИКАЦИЯ • По локализации миоматозных узлов - Субсерозные - Интрамуральные - Субмукозные - Интралигаментарные - Шеечные
Морфологическая характеристика миоматозных узлов • Миоматозные узлы не имеют капсулы и окружены гипертрофированным мышечным слоем матки
Периоды жизни миоматозного узла • Рост узла управляется внешними гормональными воздействиями Доавтономный Автономный – сформированы автономные механизмы • Локальная продукция эстрогенов • Фиброз • Делают узел менее управляемым гормональными стимулами (а. Гн. РГ)
Миома матки Клинические симптомы определяются размерами и локализацией миоматозных узлов ü Признаки сдавления: боль, учащенное мочеиспускание, запоры ü Аномальные маточные кровотечения: мено- и/или метроррагия ü Нарушение репродуктивной функции: бесплодие, невынашивание беременности
ДИАГНОСТИКА МИОМЫ МАТКИ • КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА • УЛЬТРАЗВУКОВОЕ СКАНИРОВАНИЕ • ОНКОЦИТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ АСПИРАТА ИЗ ПОЛОСТИ МАТКИ
ДИАГНОСТИКА МИОМЫ МАТКИ • ГИСТЕРОСКОПИЯ • ГИСТЕРОСАЛЬПИНГОГРАФИЯ
ДИАГНОСТИКА МИОМЫ МАТКИ • ЛАПАРОСКОПИЯ (ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ)
Дифференциальная диагностика • БЕРЕМЕННОСТЬ • ОПУХОЛЬ ЯИЧНИКА • ТУБООВАРИАЛЬНАЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ ОПУХОЛЬ • АДЕНОМИОЗ
ОСЛОЖНЕНИЯ • КРОВОТЕЧЕНИЕ • ВЫВОРОТ МАТКИ • ПЕРЕКРУТ НОЖКИ СУБСЕРОЗНОГО УЗЛА • НАРУШЕНИЕ КРОВООБРАЩЕНИЯ В УЗЛЕ • НЕКРОЗ УЗЛА • ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЕ ПЕРЕРОЖДЕНИЕ – нет четких данных
Миома матки Консервативная терапия Оперативное лечение
Стандартное решение доктора – предложение оперативного лечения
ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАТИВНОМУ ЛЕЧЕНИЮ • СУБМУКОЗНАЯ МИОМА МАТКИ • БОЛЬШИЕ РАЗМЕРЫ МИОМЫ (> 12 НЕД. ) • БЫСТРЫЙ РОСТ (> 4 НЕД. В ГОД) • НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ • НЕКРОЗ УЗЛА
КОНСЕРВАТИВНЫЕ И РАДИКАЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ МИОМЕ МАТКИ Консервативные • Миомэктомия лапароскопическим, «открытым» , трансцервикальным доступами • Эмболизация маточных артерий • УЗ миолизис Радикальные • Гистерэктомия вагинальным, лапароскопическим, комбинированным и «открытым» доступами
Хирургическое лечение Подход Целевые пациентки Женщины в Гистер пременопаузе или эктомия нежелающие сохранять фертильность Миом эктомия Женщины с визуализируемой и/или пальпируемой миомой матки Преимущества Радикальная терапия Сохраняется фертильность Недостатки Фертильность • Хирургическая заболеваемость • Риск хирургических осложнений (спайки, недержание, повреждение влагалища, мочевого пузыря, прямой кишки) Полная потеря фертильности Повторное появление ММ Потенциальный разрыв матки при беременности/ родах
ГИСТЕРЭКТОМИЯ - наиболее распространенная операция в гинекологии 1 млн удалений матки в год 90% гистерэктомий в репродуктивном возрасте по поводу доброкачественных заболеваний
Нет органа – нет проблемы? В организме нет лишних органов и матка – не исключение
Лечение миомы матки • I. Консервативная терапия 1)Лекарственная терапия а)гормональная б) симптоматическая 2)Органосохраняющие операции а)лапароскопическая миомэктомия б)гистероскопическая резекция миомы в)лапаротомия с миомэктомией д)эмболизация маточных артерий 3)Физиотерапия, исключая тепловые процедуры 4) Фитотерапия
Миомэктомия критерии выбора • Восстановление (сохранение) репродуктивной функции • размер узла • количество узлов • возможность сохранения матки • отказ пациентки от радикальной операции
ПОКАЗАНИЯ К Ls МИОМЭКТОМИИ • Размер опухоли не превышает 10 - 12 см • Единичная опухоль (max 2 -3) • Типичное расположение • Отсутствие противопоказаний для лапароскопии
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ • ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ МИОМЭКТОМИЯ - УДАЛЕНИЕ СУБСЕРОЗНЫХ УЗЛОВ
Осложнения лапароскопической миомэктомии • • Активное кровотечение Повреждения внутренних органов Осложнения, связанные с морцелляцией Гематома Инфекции Анестезиологические несчастные случаи Послеоперационные спайки Разрыв матки во время беременности
• Миомэктомия при симптомной миоме матки является безальтернативным вмешательством (при необходимости сохранения фертильности) • Показано проведение миомэктомии при субмукозном или центростремительном расположении опухоли как этап прегравидарной подготовки • Профилактическая миомэктомия при других формах опухоли должна быть индивидуальной, НЕ РУТИННОЙ
У женщин, которые не заинтересованы в сохранении репродуктивной функции и которые были проконсультированы относительно альтернативных методов и степени риска, гистерэктомия может быть предложена как окончательный метод лечения миомы матки
Гистерэктомия – «золотой стандарт» в лечении миомы матки Показания ü Размер опухоли > 12 недель беременности ü Быстрый рост опухоли ü Нарушение функции смежных органов ü Анемия ü Субмукозная локализация узла ü Сочетание миомы с опухолью яичника Существует ли альтернатива?
Немедикамементозное лечение ● Эмболизация маточных артерий ● Миолиз или криомиолиз ● МРТ контролируемая терапия фокусированным ультразвуком (МРТк. ФУЗ) ● Допплерконтролируемая окклюзия маточных артерий ● Лапароскопическая окклюзия маточных артерий Преимущества Недостатки Влияние на фертильность неизвестна Не инвазивные Дорогостоящие Недостаточное количество данных по долгосрочному применению
ЭМА при миоме матки 1979 год - первая ЭМА
Эмболизация маточных артерий (ЭА) Первой сообщение в 1973 г. ЭА использована при травматическом повреждении органов малого таза. С 1996 по 2000 г. г. выполнено около 5000 ЭА у женщин с миомой матки. Опубликован анализ наблюдений клинической эффективности лечения от 6 до 60 месяцев. Противопоказания ü Размер опухоли > 25 недель беременности ü Субсерозный узел на ножке, субмукозный узел ü Снижение овариального резерва у женщин репродуктивного возраста ü Гиперпластические процессы эндометрия
Эмболизация маточных артерий (ЭМА) В маточные артерии вводят триакрил 1 желатиновые микросферы, для окклюзии сосудов После введения развивается длительная ишемия матки, образуются тромбы в сосудах миометрия, а в нем самом 1 развивается гипоксия Тромбы в матке растворяются после перфузии миометрия за счет коллатеральных артерий В МУ тромбы не растворяются, развивается 1 их ишемический некроз 1. Miller CE, Journal of Minimally Invasive Gynecology 2009; 16: 11– 21
Побочные явления в п/о периоде ü Выраженный болевой синдром ü Диспептические явления ü Температурная реакция ü Выделения из половых путей
Клиническая эффективность ЭА ü Основные клинические симптомы заболевания исчезают в течение первых 6 месяцев у 85% женщин. ü Уменьшение размеров опухоли к концу первого года достигает 50 -70% у 80 % женщин. ü Величина кровопотери, болевые ощущения уменьшаются в течение первого года после ЭА у каждой второй пациентки
Осложнения ЭА Ранние ü Синдром системного воспалительного ответа ü Перитонит Отсроченные ü Аменорея, потеря репродуктивного потенциала
Действие ЭМА на фертильность до сих пор неоднозначно • Осложнения беременности, прежде всего преждевременные роды, самопроизвольный выкидыш, аномалии прикрепления плаценты и послеродовые кровотечения встречаются более часто после эмболизации маточных артерий по сравнению с миомэктомией
Миолиз или криомиолиз Разрушение ММ посредством сфокусированной энергии 1 Выполняется во время лапароскопии Данную процедуру можно применять только к одному МУ за один раз 1 Не требует госпитализации 1 1. Miller CE, Journal of Minimally Invasive Gynecology 2009; 16: 11– 21
Криомиолиз Крио-иглы лапароскопически вводят непосредственно в МУ По охлаждении вокруг острия иглы формируется ледяной шарик Образование льда внутриклеточно и внеклеточно после замораживания приводит к лизису клеток и стягиванию ткани Возможно применение нескольких игл при больших объемах абляции Подкожное введение иглы для криодеструкции Постоянный контроль температуры
Высокочастотный фокусированный ультразвук Под контролем МРТ УЗ - луч нацеливается на миоматозный узел. В узле создается температура 60 – 70 0 С, что приводит к коагуляции части узла.
Высокочастотный фокусированный ультразвук Воздействие оказывается только на один узел, расположенный по передней стенке матки Перед узлом не должно быть мочевого пузыря и петель кишечника На передней брюшной стенке не должно быть рубцов и толстого слоя жировой клетчатки Больная должна 2 часа лежать неподвижно, т. к. в случае изменения положения тела луч сбивается и может повредить соседние ткани.
MRI Focused Ultrasound
ЭМА и УЗ миолизис не могут быть широко рекомендованы женщинам, планирующим беременность
Миома матки консервативная терапия • Матка – орган-мишень для различных гормонов. Удаление матки приводит к сложной эндокринной перестройке, что может повлечь за собой развитие нейро-вегетативных расстройств и новообразований • Помимо хирургической травмы и наркоза, женщина подвергается психологической травме. С потерей матки она начинает чувствовать себя неполноценной, рискует потерять семью, что может быть тяжелее самой болезни
Миома матки консервативная терапия • Величина матки до 12 нед. • Величина узлов до 3 см • Отсутствие нарушения функции смежных органов • Интрамуральное или субсерозное расположение узлов • Отсутствие быстрого роста узлов • Отсутствие противопоказаний к применению препаратов
Тактика • Выжидательная тактика – не оправдана • Медикаментозная терапия - прогестины – на данный момент существует мало данных для поддержки использования прогестинов. - терапия аналогами Гн. РГ – вызывает снижение объема матки от 25 до 80%, достигается максимально к 12 неделям терапии, повторное резкое увеличение с рецидивом симптоматических проявлений возникает в течение 4 месяцев после отмены лечения. - предоперационное лечение
Лекарственные препараты для лечения миомы матки • Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона: Бусерелин, Лейпрорелин, Декапептил, Трипторелин, Гозерелин • Комбинированные эстроген-гестагенные препараты ЭЭ+прогестаген: – низкодозированные – микродозированные
Механизм действия а. Гн. РГ Подавление гонадотропной функции гипофиза Овариального фолликулогенеза «-» ЛГ, ФСГ Секреции половых стероидов Е, П, А Подавление пролиферативных процессов
Почему агонисты Гн. РГ контролируют миому? • Уменьшают размеры и распространенность узлов миомы: – Уменьшают секрецию эстрадиола яичниками ( «медикаментозная псевдоменопауза» ) – антипролиферативное действие – Снижение кровотока в сосудах миомы • ↓ индекса сосудистой резистентности, ударного индекса, пиковой систолической скорости кровотока → ↓ артериального кровотока Cheng YM et al. , 2001; Alleem FA et al. , 1995
Побочные эффекты терапии агонистами Гн. РГ Прогрессирующая потеря костного вещества Приливы Депрессия/эмоциональная лабильность Потеря либидо Неблагоприятный профиль липидов Дефицит стероидных гормонов
Терапия прикрытия при назначении агонистов Гн. РГ Сочетание различных лекарственных средств с агонистами Гн. РГ с целью устранения либо минимизации гипоэстрогенных побочных эффектов при сохранении терапевтической эффективности Конечная цель: повышение приверженности пациентов терапии а. Гн. РГ и, таким образом, продление периода ее применения Научное и клиническое обоснование: различия в чувствительности к эстрогенам тканей-мишеней; опыт постменопаузальной гормональной терапии низкими дозами эстрогенов; клинический опыт применения различных режимов терапии прикрытия.
Альтернативные (негормональные) варианты терапии прикрытия Фитоэстрогены Витамины и минералы Бисфосфонаты
Растительные препараты как терапия прикрытия = Cimicifuga Racemosa эстрогеноподобное действие = Изофлавоны сои эстрогеноподобное действие = Диоскорея (Дикий Ямс) прогестероноподобное действие n уменьшение симптомов вегетативной дисфункции n отсутствие пролиферативного влияния на эндометрий Индол-3 -карбинол способствует нормализации гормонального баланса и профилактике возникновения опухолей
Витамины в комплексе негормональной терапии прикрытия Витамин Е • мощный антиоксидант • участие в метаболизме стероидных гормонов (потенцирование эффектов прогестерона) • повышение уровня апоптоза в клетках эндометрия (в дозе 1000 ЕД в сутки) Витамин В 6 • участие в синтезе эндогенных эндорфинов • повышение устойчивости к стрессам Витамин С • антиоксидантные свойства • повышение уровня апоптоза в клетках эндометрия (в дозе 1000 мг в сутки) Витамин D • повышение усвоения кальция
Кальций и витамин D в комплексе терапии прикрытия При проведении гормональной терапии прикрытия препараты кальция обязательно назначаются в случае использования агонистов Гн. РГ у детей, подростков и молодых женщин (до 24 лет), то есть в период активного накопления костной массы При проведении гормональной терапии прикрытия в более старших возрастных группах назначение препаратов кальция желательно При проведении негормональной терапии прикрытия назначение препаратов кальция строго обязательно Доза кальция и витамина D ориентирована на значения, приемлемые для постменопаузы
Препараты, используемые для заместительной гормональной терапии, в качестве терапии прикрытия Тиболон / STEAR-терапия / - Леди Бон, Ливиал Фемостон 1/5 (17β-эстрадиол 1, 0 мг; дидрогестерон 5 мг) Клиогест (17β-эстрадиол 2, 0 мг; норэтистерона ацетат 1, 0 мг) Gynecol Obstet Invest. 2008; 66 Suppl 1: 1 -28.
Преимущества Фемостона 1/5 как терапии прикрытия Отсутствие снижения эффективности агонистов Гн. РГ Положительное влияние на липидный профиль (важно при медикаментозной менопаузе) Положительное влияние на массу и состав тела (важно при избыточной массе тела, миоме матки и ГПЭ) У женщин старшей возрастной группы возможна трансформация терапии прикрытия в основную терапию после окончания приема агонистов Гн. РГ
Миома матки Консервативное лечение • 1 этап – препараты для уменьшения размеров узлов и купирования основных симптомов: – Агонисты Гн. РГ – Антигонадотропины 6 месяцев • 2 этап – поддержание достигнутых результатов путем стабилизации размеров узлов матки – ОК в пролонгированном режиме
Низкодозированные КОК (30 мкг ЭЭ+ 150 мкг ДЗГ) • 21 -дневный цикл приема с 7 дневным перерывом • 63 -дневный цикл приема с 7 -дневным перерывом
Ключевые факторы патогенеза миомы матки • Половые стероидные гормоны — физиологические регуляторы клеточной пролиферации миометрия • В отличии от нормального миометрия ММ содержит гораздо больше прогестероновых рецепторов • Ткань ММ чрезвычайно чувствительна к эстрогенам и прогестерону • Прогестерон играет ключевую роль в контроле роста миомы – сильный митоген (индуктор пролиферации)
Миома матки • Дезогестрел способен конкурентно ингибировать рецепторы прогестерона в матке, при этом не вызывает в полной мере весь спектр эффектов прогестерона и не вызывает выраженных пролиферативных процессов в миометрии А. Л. Тихомиров, 2007
Миома матки • Это и объясняет механизм, посредством которого ОК, в частности, содержащие дезогестрел, оказывают профилактический эффект, поскольку прогестерон является основным гормоном, стимулирующим рост миомы матки А. Л. Тихомиров, 2007
Миома матки • При наличии миомы матки ОК способны стабилизировать размеры миоматозных узлов, не превышающих 2 см в диаметре. Даже маленькие миоматозные узлы, случайно выявленные при УЗИ, должны рассматриваться в качестве терапевтической мишени. А. Л. Тихомиров, 2007
Миома матки • Органосохраняющая операция • Агонисты Гн. РГ – 6 мес. • Монофазные низкодозированные ОК в пролонгированном режиме, либо до беременности, либо до периода менопаузы А. Л. Тихомиров, 2007
Эсмия – новый подход к терапии миомы матки Улипристал, 5 мг, таблетки Новый терапевтический класс: Селективный Модулятор Прогестероновых Рецепторов (СМПР) Показания к применению: Предоперационная терапия умеренных и тяжелых симптомов миомы матки Продолжительность лечения – 3 месяца.
Эсмия обладает уникальным целенаправленным механизмом действия Действует на гипоталамо-гипофизарном уровне • Подавляет овуляцию, сохранения физиологичную концентрацию эстрадиола Оказывает прямое действие на миому • Уменьшает размер миоматозных узлов, подавляя пролиферацию и стимулируя апоптоз Прямое действие на эндометрий • Быстро прекращает маточные кровотечения и вызывает аменорею
Эсмия действует на гипоталамо-гипофизарном уровне • Частично снижает концентрации ФСГ и ЛГ • Не полностью подавляет развитие фолликулов • Поддерживает концентрацию эстрадиола на уровне средней фолликулярной фазы (60 -150 пг/мл) • Подавляет овуляцию • Вызывает гипофизо-индуцируемую аменорею • Не влияет на концентрацию тироксинсвязывающего глобулина (ТСГ), адренокортикотропного гормона (АКТГ) и пролактина
Энуклеация миоматозных узлов после предоперационной терапии • • Эсмия Отсутствуют трудности с определением плоскости вылущивания миоматозных узлов, т. к. капсула остается интактной • • • а. Гн. РГ Выделение миомы после а. Гн. РГ напоминает «очищение от кожуры засохшего апельсина» . Вследствие устранения действия эстрогенов окружающие матку ткани, капсула и миоматозные узлы «сморщиваются» и поэтому возникают трудности
Тактика лечения Выбор терапии зависит от: – степени тяжести симптомов – характеристик опухоли (объем, локализация) – возраста пациентки – желания сохранить матку – желания сохранить фертильность
В медицине нет такой другой области, как онкология, где так демонстративно не вскрывалось бы противоречие между “ богатством фактического материала и хаосом теоретических представлений об этиологии и сущности опухоли. Обилие фактов, обилие теорий еще не создает подлинной теории. ” И. В. Давыдовский, 1962.
Теории рака Теория хронического раздражения (Virchow R. , 1839) Вирусная теория (Borrel A. , 1903; Мечников И. И. , 1909; Rous P. , 1911, 1936) Мутационная теория (Bovery Th. , 1914) Теория химического канцерогенеза (Yamagava K. , Ichikawa KK. , “ 1918) Регенерационно-мутационная теория (Фишер - Вазельс В. , 1936) Теория наследственной передачи (Bittner J. , 1936, Loeb LL. , 1940) Теория комплексной этиологии (Southman C. , 1963) Клонально-селекционная теория (Prehn R. , 1964) Вирусо-генетическая ((Зильбер Л. А. , 1945, 1963) Полиэтиологическая теория (Н. Н. Петров, 1947)
Основные этапы канцерогенеза • Этап трансформации • Этап неконтролируемого размножения трансформированных клеток • Этап прогрессии
1. Любые пролиферативные и гиперпластические процессы в органах репродуктивной системы имеют склонность к опухолевому перерождению. 2. Вероятность малигнизаций клеток многократно возрастает на неблагоприятном метаболическом и генетическом фоне (нарушение метаболизма эстрогенов, BRCA-мутация, хронические воспалительные процессы, метаболический синдром). 3. Критическими моментами в опухолевой трансформации являются метилирование геновсупрессоров опухолевого роста и генов апоптоза, а так же накопление пула ОСК, утративших способность к дифференцировке, но сохранивших высокую пролиферативную активность.
Очевидно, что проблема рака – это, прежде всего, проблема биологии развития, ключевое звено которого – дифференцировка.
Современные достижения в клинической и фундаментальной онкологии сформировали реальные предпосылки патогенетической профилактики рака репродуктивных органов.
Некоторые методологические основы профилактики в онкологии Первичная профилактика – это вмешательства, направленные на предупреждение возникновения злокачественного процесса, устранение непосредственной его этиологической причины. По сути, первичная профилактика – это патогенетическая профилактика
Некоторые методологические основы профилактики в онкологии Вторичная профилактика – направлена на то, чтобы замедлить или остановить развитие заболевания у больных на основе комплекса лечебных мероприятий. По сути, вторичная профилактика – это лечение факультативного или облигатного предрака.
Основные направления снижения смертности в онкологии (онкогинекологии) Акушер-гинекологи Первичная, вторичная профилактика Ранняя диагностика Снижение смертности онкогинекологи Адекватная терапия
Принципы отбора лиц, нуждающихся в профилактических мероприятиях от рака репродуктивных органов • пациентки, излеченные от рака репродуктивных органов (профилактика рецидивов и метастазов) • женщины, имеющие отягощенный наследственный анамнез • пациентки, с признаками факультативного или облигатного предрака (имеющие по данным обследования мутацию гена BRCA или низкий коэффициент 2 -ОН/16 а-ОН) • женщины после 50 лет с высоким индексом массы тела при низком коэффициенте 2 -ОН/16 а-ОН
Принципы диагностического мониторинга до профилактических мероприятий • цитологическое исследование мазков с поверхности шейки матки и цервикального канала, ПЦР на ВПЧ • - трансвагинальная сонография органов малого таза (при показаниях – аспирационная биопсия эндометрия или пункция через задний свод влагалища) • - маммография
Рак тела матки • Пик заболеваемости – 50 -65 лет Факторы риска • Фоновые заболевания: – Гиперэстрогения – Гормонально-активные опухоли яичников (текома, гранулезоклеточная опухоль) • Диета с повышенным содержанием жира • Ожирение • Снижение ГСПС
Возможен ли скрининг рака эндометрия? . . или существует ли высокоэффективный диагностический тест?
ЭТАПЫ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЙ ТРАНСФОРМАЦИИ В ПОСТМЕНОПАУЗЕ МЕНОПАУЗА атрофия Изменение микробиоценоза в репродуктивных органах Хроническое воспаление (микротравмы, инфекция) Патологическая пролиферация Дисплазия РАК
Атрофия – облигатный предрак!!! Предупреждение атрофии (ЗГТ) патогенетическая профилактика рака.
Сонография Пациентки постменопаузального периода 84% Критерий оценки – М-эхо не более 4 мм 20 -29 30 -39 40 -49 50 -59 60 -69 старше 70 лет Процентное соотношение различных возрастных групп при раке эндометрия
Лечение рака тела матки Среди больных, нуждающихся в операции, у 13% имеются противопоказания к оперативному лечению, обусловленные сопутствующими заболеваниями. Предоперационная лучевая терапия на ранних стадиях заболевания (стадии I и II со скрытым эндоцервикальным поражением).
Лечение рака тела матки Женщинам с высоким риском местного рецидива может оказаться необходимым последующее проведение послеоперационной лучевой терапии. Лечение рака эндометрия в зависимости от стадии. Рак стадии I, 1 -й степени гистопатологической дифференцировки. Оптимальный метод лечения - хирургический: тотальная абдоминальная гистерэктомия и двусторонняя аднексэктомия. В случае глубокого проникновения в миометрий можно дополнительно назначить облучение тазовых органов.
• Рак стадии II с очевидным распространением на шейку матки опухоли 3 -й степени очень часто дает метастазы в тазовые лимфатические узлы, отдаленные метастазы и имеет плохой прогноз. Существуют два подхода к лечению. Первый подход - радикальная гистерэктомия, двухсторонняя сальпингоофорэктомия и удаление парааортальных и тазовых лимфатических узлов. Второй подход - наружная и внутриполостная лучевая терапия с проведением через 4 недели тотальной абдоминальной гистерэктомии и двухсторонней сальпингоофорэктомии. Радикальная гистерэктомия показана только соматически здоровым, преимущественно молодым женщинам с опухолями низкой степени гистопатологической дифференцировки. Такой подход предпочтителен для больных, имеющих в анамнезе обширное хирургическое вмешательство на органах брюшной полости и таза или хроническое воспалительное заболевание органов таза, сопутствующее образованию внутрибрюшных спаек. Предпочтение этому методу отдают из-за высокого риска повреждения тонкого кишечника у таких больных после лучевой терапии.
• Комбинация лучевой терапии и хирургического вмешательства предпочтительнее для больных с опухолями стадии II и выраженным распространением на шейку матки. Необходимо учитывать, что многие женщины, больные раком эндометрия, - пожилого возраста, страдающие ожирением, артериальной гипертензией, сахарным диабетом и др. Аденокарцинома, стадии III и IV - индивидуальный подход в выборе лечебной тактики. В большинстве случаев схемы лечения включают хирургическое вмешательство с химиотерапией, гормональную терапию и облучение. Лечение рецидивов рака эндометрия зависит от распространенности и локализации рецидива, состояния гормональных рецепторов и здоровья пациентки. Схемы лечения могут включать облучение, химиотерапию, гормональную терапию и гистерэктомию, если она не проводилась ранее
Рецидивы рака тела матки • После сочетанной лучевой терапии, по данным различных авторов, наблюдаются от 0, 5 до 2% в различные сроки (от нескольких месяцев до 10 -12 лет) после лечения. • Наиболее радикальным методом профилактики рецидивов рака тела матки является хирургический метод: расширенная пангистерэктомия или, если по техническим причинам ее выполнить невозможно, простая гистерэктомия с придатками. После операции рекомендуется прогестинотерапия и дистанционная лучевая терапия мощными источниками излучения. Повторные курсы сочетанной лучевой терапии малоэффективны
III этап лечения ГПЭ – реабилитация- профилактика рака эндометрия Дифференцированный подход в • • • зависимости от возраста, репродуктивных планов женщины, соматической и гинекологической патологии: Контрацепция Симптоматическая терапия и мониторинг состояния эндометрия Аблация Операция Лечение соматической патологии Восстановление репродуктивной функции
Эффекты Гормональной контрацепции Контрацептивный Протективный (защитный) Лечебный
«Благодаря применению гормональной контрацепции ежегодно во всем мире предотвращаются онкологические заболевания репродуктивной системы у 30000 женщин» ВОЗ, 2006 г.
Факторы, способствующие снижению риска рака тела матки • Увеличение количества родов • Продолжительное кормление грудью • Гормональная контрацепция • Диета с низким содержанием животных жиров, высоким содержанием растительных продуктов • ЛФК , гимнастика
Желаю счастья в жизни, сибирского здоровья, кавказского долголетия, успехов в работе!!! С наступающим 2014 годом !!! Благодарю за внимание!
Скачать презентацию Доброкачественные и злокачественные опухоли матки Старая проблема новые
Забол.тела матки.5 курсОП.2013.ppt