Доброкачественные и злокачественные опухоли кожи
n Рак кожи занимает второе место в структуре злокачественных новообразований. n Среди всех злокачественных опухолей кожи 90% приходится на рак кожи 10% на другие опухоли, среди которых наибольшее значение имеет меланома
Среди гистологических разновидностей рака кожи различают: n Базальноклеточный рак кожи. Характеризуется медленным течением, практически не метастазирует. n Плоскоклеточный рак кожи. Характеризуется всеми признаками злокачественных новообразований (автономностью роста, анаплазией клеток, инвазией тканей, способностью к метастазированию).
n Строение кожи Эпидермис имеет 5 слоев, 2 самых глубоких слоя (шиповатый и базальный) – ростковые слои. Прорастание опухолью базального слоя эпидермиса свидетельствует об инвазии.
Эпидемиология рака кожи n Рак кожи чаще встречается у живущих в южных областях и районах. n У лиц, проживающих в областях близких к экватору ( в Австралии –у светлокожих эмигрантов) n Чаще у людей со светлой плохо поддающейся загару кожей. n У лиц, работающих на открытом воздухе и подвергающихся длительной инсоляции
Предрасполагающие факторы: n Ультрафиолетовое излучение ( длительное пребывание на солнце, солярии) n Ионизирующая радиация ( радиация являлась ранее причиной профессионального рака кожи у рентгенологов) n Длительное термическое воздействие
Профессиональными вредностями, способными вызывать рак кожи, являются: мышьяк, смола, деготь, дегтярные красители и масла, смолой, сажа. Причина появления опухоли – длительный контакт с веществами. Повышенному риску подвергаются рабочие текстильной, нефтяной, химической. Угольной промышленности, а также работающие с горючесмазочными материалами.
Предраковые заболевания Облигатные предраки кожи встречаются редко, развиваются медленно, но всегда превращаются в рак. Облигатным предраком кожи являются: n n пигментная ксеродерма болезнь Боуэна болезнь Педжета эритроплазия Кейра
Облигатные предраковые поражения кожи
ПИГМЕНТНАЯ КСЕРОДЕРМА (облигатный предрак) n Врожденное хроническое заболевание кожи. n В основе лежит повышенная чувствительность кожи к различным видам лучевой энергии.
n Симптомы: пигментация, шелушение, трещины, изъязвления, бородавчатые разрастания, очаги атрофии, чаще на открытых участках тела, подвергающихся ультрафиолетовому облучению.
БОЛЕЗНЬ БОУЭНА (облигатный предрак) n БОЛЕЗНЬ БОУЭНА (плоскоклеточный рак кожи in situ) проявляется красной шелушащейся бляшкой; риск развития инвазивного плоскоклеточного рака кожи достигает 20%.
n Проявления болезни Боуэна могут быть одиночными и множественны ми в любой области кожи или слизистых оболочек
БОЛЕЗНЬ БОУЭНА (облигатный предрак)
n На слизистой оболочке рта поражение не всегда ясно выражено. Болезнь может проявляться только небольшим участком гиперемии или походить на лейкоплакию без явного воспаления.
БОЛЕЗНЬ БОУЭНА (облигатный предрак) n Заболевание продолжатся неопределенное время. В некоторых случаях быстро наступает инвазивный рост, а травматизация ускоряет этот процесс, в других - годами остается в стадии cancer in situ. Диагноз необходимо подтвердить гистологическим исследованием n Проявления болезни Боуэна могут быть одиночными и множественными в любой области кожи или слизистых оболочек
БОЛЕЗНЬ ПЕДЖЕТА поражение кожи соска молочной железы (облигатный предрак) n У половины пациентов с болезнью Педжета, заболевание можно диагностировать при медицинском осмотре.
n Болезнь Педжета, может появиться только в области ареолы и быть похожей на экзему (не злокачественное зудящее красное высыпание). n Очень редко, болезнь Педжета может встречаться на обеих молочных железах одновременно.
БОЛЕЗНЬ ПЕДЖЕТА (облигатный предрак) Симптомы n n БОЛЕЗНИ ПЕДЖЕТА: на начальной стадии проявляются в виде красноты или образования корки, на более поздних стадиях это покалывание, зуд, увеличенная чувствительность, жжение или боль в соске.
БОЛЕЗНЬ ПЕДЖЕТА (облигатный предрак) Симптомы БОЛЕЗНИ ПЕДЖЕТА: n В большинстве случаев, болезнь Педжета, изначально распространяется только на соске, позже переходит на ареолу.
БОЛЕЗНЬ ПЕДЖЕТА Симптомы БОЛЕЗНИ n n ПЕДЖЕТА: Выздоровление кожи может начаться спонтанно, но это не признак того, что болезнь исчезла. При более запущенном заболевании, может произойти серьезная деструкция кожи. Из сосков могут быть выделения
БОЛЕЗНЬ ПЕДЖЕТА n У более, чем 95% людей с болезнью Педжета, наблюдается рак молочной железы; однако, болезнь Педжета составляет менее 5% всех заболеваний рака молочной железы. n Учитывая тот факт, что в большинстве случаев, болезнь Педжета сопровождается раком молочной железы, для диагностики используется медицинский осмотр и рентгеновская маммография. n Большинство пациентов с болезнью Педжета, старше 50 лет, но редкие случаи были диагностированы и в 20. Средний возраст для женщин – 62, для мужчин - 69. n Болезнь редко встречается как среди мужчин, так и среди женщин.
БОЛЕЗНЬ ПЕДЖЕТА вульвы (экстрамаммарная) n Заболевание может иметь экстрамаммарную локализацию n Частота болезни Педжета вульвы составляет около 2%. Возникает в основном у белокожих женщин постменопаузального возраста, внешне нередко имеет экзематозный вид.
БОЛЕЗНЬ ПЕДЖЕТА кожи ано-генитальной области. n Это заболевание описано также в аногенитальной области в связи с имеющимися здесь скоплениями апокриновых желез.
БОЛЕЗНЬ ПЕДЖЕТА (поражение кожи полового члена) n Заболевание может встречаться у мужчин, поражая кожу полового члена
ЭРИТРОПЛАЗИЯ КЕЙРА n ЭРИТРОПЛАЗИЯ КЕЙРА развивается на слизистых оболочках половых органов, может наблюдаться на красной кайме губ, в полости рта, области заднего прохода.
ЭРИТРОПЛАЗИЯ КЕЙРА (поражение головки полового члена) n Ограниченный очаг с ярко красной бархатистой поверхностью может существовать несколько лет, не поддаваясь обычным методам лечения.
Факультативные предраковые поражения кожи
ФАКУЛЬТАТИВНЫЕ ПРЕДРАКИ n Факультативными предраками кожи являются дерматиты, длительно незаживающие язвы, рубцы, хронические дистрофические и воспалительные процессы. n Из них наиболее опасны старческий кератоз, кожный рог и кератоакантома, которые превращаются в рак в 10 -15% случаев.
КОЖНЫЙ РОГ n КОЖНЫЙ РОГ – доброкачественное эпителиальное образование кожи. Представляет собой ограниченные разрастания роговых масс, внешне напоминающие рога животных, чаще конической формы, темного или желтовато-коричневого цвета, плотной консистенции.
КОЖНЫЙ РОГ n Поверхность новообразования гладкая либо покрыта множественными бороздами.
КОЖНЫЙ РОГ n Сформировавшаяся опухоль может иметь размеры в несколько сантиметров. Наблюдается преимущественно у пожилых людей.
КОЖНЫЙ РОГ n Кожный рог может быть первичным (то есть развивается без видимых причин) и вторичным, возникающим на фоне хронического воспаления, папиллом, бородавок, атером и других образований на коже.
Кожный рог n Излюбленная локализация кожного рога - лицо (щеки, височная область, веки, область носогубного треугольника, нижняя губа. ) Несколько реже поражаются волосистая часть головы, уши, шея. При других локализациях наиболее уязвимыми являются места постоянного трения, сдавления, увлажнения. Особое место занимает поражение слизистых (полость рта). Эта локализация характерна для мужчин курильщиков. n Лечение кожного рога необходимо проводить своевременно и радикально. Углекислотный лазер хорошо справляется с этой задачей. Удаленное образование обязательно в дальнейшем исследуется морфологически, для уточнения степени агрессивности опухоли.
КЕРАТОАКАНТОМА Наиболее частая локализация опухоли – лицо, кисти рук. Чаще встречается у мужчин в пожилом возрасте, но может наблюдаться и у детей. Редко может озлокачествляться.
КЕРАТОАКАНТОМА n Кератоакантома – доброкачественная опухоль, характеризующаяся быстрым ростом, циклическим течением и склонностью к самоизлечению.
КЕРАТОАКАНТОМА n Представляет собой возвышающийся над кожей плотный узел, часто с западением в центре, заполненным роговыми массами.
КЕРАТОАКАНТОМА n Узел быстро растет, через 1 месяц достигает максимальной величины 1, 5 - 3 см в диаметре, после чего рост прекращается, и через 6 – 12 мес. может разрешиться с образованием рубца.
КЕРАТОАКАНТОМА Наиболее частая локализация опухоли – лицо, кисти рук. Чаще встречается у мужчин в пожилом возрасте, но может наблюдаться и у детей. Редко может озлокачествляться.
Рубцовая деформация кожи, осложненная инфекцией. n Рак кожи может развиваться на фоне длительно незаживающих, подвергающихся травматизации рубцов
СЕБОРЕЙНЫЙ КЕРАТОЗ n Рак кожи может развиться в результате постоянной травматизации себорейных кератом кожи (в местах ношения пояса, лямочек бюстгальтера и т. д. )
РАК КОЖИ
Паталогоанатомическая характеристика рака кожи n Локализация. Открытые части тела, причем 70% опухолей развивается на лице. Излюбленными местами являются лоб, нос, углы глаз, височные области и ушные раковины. n Характер роста. Рак кожи характеризуется экзофитным (над поверхностью кожи) или эндофитным (по поверхности и вглубь) ростом
Гистологическое строение. n Базальноклеточный рак составляет 70 -75% раковых опухолей кожи. n Плоскоклеточный рак кожи встречается реже
БАЗАЛЬНОКЛЕТОЧНЫЙ РАК КОЖИ n Опухоль отличается медленным ростом. Может прорастать окружающие ткани, разрушая их. Практически не метастазирует. Нередко наблюдаются первично множественные опухоли.
БАЗАЛЬНОКЛЕТОЧНЫЙ РАК КОЖИ (ulcus rodens - поверхностная форма) n Медленный рост и отсутствие метастазов дают некоторым ученым рассматривать базалиому как заболевание , промежуточное между злокачественными и доброкачественны ми опухолями.
БАЗАЛЬНОКЛЕТОЧНЫЙ РАК КОЖИ
БАЗАЛЬНОКЛЕТОЧНЫЙ РАК КОЖИ
БАЗАЛЬНОКЛЕТОЧНЫЙ РАК КОЖИ (поверхностная форма)
ПЛОСКОКЛЕТОЧНЫЙ РАК КОЖИ n Часто возникает на фоне предраковых заболеваний кожи. Опухоль одиночная, может располагаться на любых участках тела. плоскоклеточный рак кожи (папиллярная форма)
ПЛОСКОКЛЕТОЧНЫЙ РАК КОЖИ n От базалиомы отличается быстрым инфильтрирующим ростом и способностью метастазировать. Метастазирует, главным образом, лимфогенным путем. Гематогенные метастазы чаще в легкие и кости. Плоскоклеточный рак кожи (инфильтрирующая форма)
Клиническая картина По внешнему виду различают : n поверхностную n папиллярную n инфильтрирующую формы рака кожи
Опухоль Меркеля (нейроэндокринный рак). n n n Рак из клеток Меркеля – редкая злокачественная первичная опухоль кожи с эпителиальной и нейроэндокринной дифференцировкой. Рак из клеток Меркеля (РКМ) – это агрессивная опухоль, а ее точная морфологическая диагностика возможна только при использовании иммуногистохимических методов. РКМ поражает дерму и подлежащую клетчатку, редко вовлекает покрывающий эпидермис.
Опухоль Меркеля (нейроэндокринный рак). n n Опухоль, как правило, проявляется единичным безболезненным плотной консистенции эритематозным узлом примерно 2 -4 см в диаметре, с ровной гладкой поверхностью. Может иметь синеватый или красно-синюшный оттенок При пальпации – это плотные плоские инфильтрированные бляшки, не спаянные с подлежащими тканями. Диагностика РКМ при обычном гистологическом исследовании может быть крайне сложной в связи со сходством с другими мелкоклеточными опухолями. В лечении используют оперативное вмешательство и последующую химио – и лучевую терапию
Опухоль Меркеля (нейроэндокринный рак). n Это же обстоятельство приводит к частому развитию локальных рецидивов после лечения первичной опухоли. n У больных раком из клеток Меркеля отмечена высокая частота синхронных и метахронных множественных злокачественных опухолей, локализующихся в молочной железе, яичниках, на коже (плоскоклеточный рак), головном мозге, заболевания кроветворной системы. n Факторами неблагоприятного прогноза считают: поражение метастазами лимфатических узлов, локализация опухоли на нижних конечностях, размер образования более 2 см.
Опухоль Меркеля (нейроэндокринный рак). n . Опухоль рано метастазирует в лимфатические узлы. К моменту постановки диагноза частота поражения регионарных лимфоузлов составляет 45 -91%. Иногда при долгом бессимптомном течении первичной опухоли начальным проявлением заболевания может быть лимфаденопатия. n Из-за склонности к раннему лимфогенному распространению вблизи опухоли могут появляться дермальные узелки-сателлиты
Диагностика рака кожи n n n n Опрос Осмотр через лупу Пальпация зон регионарного метастазирования Общие клинические методы исследования Исследование крови на реакцию Вассермана для исключения сифилитической гуммы Рентгенография органов грудной клетки Цитологическое исследование гистологическое исследование
Алгоритм диагностики n n n 1 этап. Цель: выяснение характера и динамики развития заболевания, эффективность проводимого ранее лечения, предшествующих заболеваний кожи, сопутствующей соматической патологии. Методы: сбор анамнестических данных. 2 этап. Цель: выявление ракового поражения кожи и определение общего соматического статуса пациента Методы: физикальное обследование больного (осмотр, пальпация опухоли и регионарных лимфатических узлов, органов брюшной полости, аускультация), лабораторные и функциональные методы исследования. 3 этап. Цель: морфологическое подтверждение диагноза рака кожи. Методы: 1) забор материала для цитологического (соскоб с поверхности опухоли, мазки-отпечатки, пункция) или гистологического исследования (инцизионная или эксцизионная биопсия опухоли); 2) морфологическое исследование субстрата (биоптата) новообразования с определением гистологического типа опухоли и степени дифференцировки опухолевых клеток. 4 этап. Цель: установление степени распространенности опухолевого процесса (размер образования, наличие метастатического поражения лимфоузлов и отдаленных органов). Методы: дерматоскопия, УЗИ регионарных лимфоузлов, печени; рентгенография органов грудной клетки; по индивидуальным показаниям: флуоресцентная диагностика, компьютерная томография, рентгенография костей пораженной области. 5 этап. Цель: формирование окончательного диагноза. Методы: комплексная оценка результатов физикальных, инструментальных методов обследования (Т- размер опухоли, N – состояние лимфоузлов, M – наличие или отсутствие отдаленных метастазов; G- степень дифференцировки опухолевых клеток) с установлением стадии рака кожи по системе TNM. 6 этап. Цель: планирование программы лечения с учетом: гистологического типа и степени дифференцировки опухоли, локализации новообразования, стадии заболевания, характера роста опухоли, имеющейся сопутствующей патологии.
Дерматоскопия Плоскоклеточный рак кожи с ороговением n
Плоскоклеточный рак кожи (Дерматоскопия) мелкая эрозия на коже лба, покрытая плотно сидящей корочкой. Важным клиническим симптомом будет рыхлость и легкая травмируемость образования при взятии соскоба для цитологического исследования.
Лечение рака кожи n n n Лучевой метод (близкофокусная рентгенотерапия, сочетание телегамматерапии с близкофокусной рентгенотерапией) Хирургическое лечение (применяют в большинстве случаев при раке кожи туловища и конечностей) Криодеструкция опухоли Лазерная деструкция опухоли (лазерными скальпелями) Комбинированное лечение используют только при опухолях больших размеров (включает операцию и пред- или послеоперационную лучевую терапию)
ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ МЕЛАНОМА КОЖИ
Статистические данные n Меланома кожи составляет около 4% от общего числа новообразований кожи, но на ее долю приходится ~ 80% случаев летальных исходов в онкодерматологии. n Заболеваемость 1 -55 человек на 100 000 населения за год, имеет тенденцию к нарастанию. Заболеваемость удваивается каждые 10 лет. Ежегодный темп прироста заболеваемости на 2, 6 -11, 7% (в разных странах). Ежегодно выявляется до 160 000 новых случаев. n Индивидуальный риск данной патологи ~2%. Женщины болеют чаще мужчин. n n Характеризуется агрессивным течением и резистентностью к цитотоксической терапии, поэтому - летняя выживаемость больных меланомой кожи составляет 10 -15% 5
Предрасполагающие факторы: n Ультрафиолетовое излучение особенно для лиц, имеющих врожденные и приобретенные пигментные невусы (эпизодическая экспозиция представителей белой расы к большим дозам УФО). n Ионизирующее излучение n Отморожения Хронические механические травмы n Генетические факторы этнического порядка (чаще встречается у блондинов и рыжеволосых). n Главенствующая роль в развитии меланомы отводиться не столько эмиграция белого населения с севера на юг, сколько возможность ездить на курорты и подвергаться интенсивному загоранию n 5% пациентов имеют кровных родственников, переболевших этим заболеванием Ожоги (особенно полученные в детском и юношеском возрасте) n n n Химические травмы
Эпидемиология злокачественной меланомы Предшествующие заболевания n Развивается на фоне врожденных или приобретенных пигментных невусов (эпидермальные пигментные невусы – пограничные, наиболее опасные изо всех невусов) n Меланома на фоне невуса
Эпидемиология злокачественной меланомы Предшествующие заболевания n • • Меланоз Дюбрея, меланотическое пятно Гитчинсона дерматоз. Представляет собой: участок темнокоричневого, местами черного цвета; с грубым кожным рисунком. в 30%-50% случаев превращается в меланому; только хирургическое лечение.
Злокачественная меланома факторы риска n БЕЛЫЙ ЦВЕТ КОЖИ европеоидная раса, блондины или рыжеволосые n n n ПРЕБЫВАНИЕ НА СОЛНЕЧНОМ СВЕТЕ (УФИ): интенсивное и прерывистое ПРОЖИВАНИЕ В ОБЛАСТЯХ, БЛИЗКИХ К ЭКВАТОРУ (особенно переселенцы с севера) ИМЕЮЩАЯСЯ ПАТОЛОГИЯ КОЖИ: диспластические невусы, меланоз Дюбрея, меланотическое пятно Гитчинсона
Злокачественная меланома предрасполагающие факторы n Роль травмы (у 40% больных меланома развилась после травмы пигментного невуса); n Риск развития меланомы повышается в 2, 2 раза при n солнечных ожогах до волдырей, полученных в возрасте от 15 до 20 лет; Роль эндокринных влияний: • меланома редко возникает до периода полового созревания; • в цитоплазме клеток меланомы найдены рецепторы к эстрогенам; • в период беременности и менопаузы иногда наблюдается ускорение роста опухоли, а в отдельных случаях изменения гормонального статуса приводят к торможения и даже регрессии опухоли (после родов).
Злокачественная меланома патанатомическая характеристика Локализация: у 50% больных опухоль возникает на нижних конечностях; у 20%-30% больных – на туловище; у 10%- 15% больных – на коже верхних конечностей; в 10%- 20% - в области лица и шеи; n У мужчин чаще поражается кожа туловища, у женщин – кожа нижних конечностей; n Рост опухоли – опухоль растет в 3 направлениях: вглубь кожи; по поверхности (горизонтальная фаза роста); над поверхностью (вертикальная фаза роста). n
Рост опухоли n Опухоль растет в 3 направлениях: по поверхности (горизонтальная фаза роста); над поверхностью и вглубь кожи (вертикальная фаза роста). n n Выделяют две фазы в развитии меланомы: горизонтальную и вертикальную. В начале своего развития меланома растет лишь в горизонтальном направлении, не выходя за пределы эпителиального слоя. Затем наступает вертикальная фаза и опухолевый процесс начинает распространяться в ниже расположенные слои кожи, переходит в дерму и подкожную жировую клетчатку. В вертикальной фазе рост меланомы значительно ускоряется и происходит ее метастазирование.
Злокачественная меланома внешний вид и характер роста n Поверхностная распространенная меланома - 60 -70% всех меланом. - лица, имеющие невусы - плоское поражение, - поверхностная прогрессия (1 -7 лет) n Узловая (нодулярная) меланома - 15%-30% всех меланом. - на неизмененной коже. - более агрессивная; - отсутствует фаза горизонтального роста; - вертикальная прогрессия.
Злокачественная меланома внешний вид и характер роста n Лентиго – меланома - 4%-!0% от всех меланом. - расположена на лице. - не имеет склонности к метастазированию; - прогрессия; 5 -10 лет n Акральная лентигинозная меланома - 2%-8% (но 35%-60% у больных негроидной расы) от всех меланом. - на подошвах стоп, ногтевых ложах; - крайне агрессивна. n Другие – неклассифицированные меланомы, включая БЕСПИГМЕНТНУЮ меланому.
Акральная лентигомеланома n На долю акральной лентигинозной меланомы приходится 50— 70% случаев меланомы у представителей цветных рас. n Растет медленно, годами, поэтому ее нередко обнаруживают слишком поздно — после появления узлов, а при локализации на ногтевом ложе — после отслойки ногтя. n Прогноз обычно неблагоприятный.
Меланома глаза n Меланома имеет вид неравномерно пигментированных разрастаний, окруженных сетью расширенных сосудов. n Может прорастать в глазницу, метастазирует в регионарные лимфатические узлы, печень, легкие и др. n Меланома радужки возвышается над ее поверхностью, имеет пеструю (чередование коричневого и черного) окраску, нечеткие границы, бугристую поверхность. Прорастание в окружающие ткани вызывает развитие глаукомы.
Злокачественная меланома Признаки меланомы n Асимметрия: форма одной половины не совпадает с другой; n Края: неровность контура; n Цвет: различные оттенки коричневого, голубой, розовый или черный; n Диаметр: более 6 мм. n Изменение размера и любые недавно появившиеся изменения
Характерными особенностями меланомы кожи являются: n n n темная окраска блестящая поверхность и отсутствие кожного рисунка склонность к распаду
Злокачественная меланома патанатомическая характеристика Метастазирование: n n n лимфогенный путь регионарные -в лимфоузлы; транзиторные метастазы в подкожную клетчатку. гематогенный путь –чаще поражаются легкие, печень, головной мозг; внутрикожные метастазы (узловые, сателитные, рожеподобные, тромбофлебитоподобные)
Метастазы меланомы в регионарные лимфоузлы n Метастазирование в регионарные лимфатические узлы является одним из самых неблагоприятных прогностических критериев. Частота «скрытых» регионарных метастазов у больных меланомой кожи колеблется от 5 до 50%
Внутрикожные метастазы меланомы (узловые) n Метастатические поражения, которые возникают на конечности в анатомической области на участке между местом иссечения первичного очага и регионарным лимфатическим коллектором, называются транзиторными метастазами. n Этот тип метастазирования присущ меланоме кожи, как ни одной другой опухоли, именно поэтому выделяется клиницистами в отдельный вариант локорегионарного прогрессирования болезни. n Они имеют вид множественных мелких, слегка возвышающих над уровнем кожи высыпаний коричневого или черного цвета.
Злокачественная меланома. Внутрикожные метастазы а) сателиты– мелкие множественные высыпания коричневого или черного цвета; б) эритропиелоидная форма – отек, гиперемия кожи, болезненность; в) тромбофлебитическая форма– меланомные клетки «забивают» сосуды вокруг опухоли, что создает впечатление «головы медузы»
Злокачественная меланома. Отдаленные метастазы меланомы n n Прогноз при метастатической форме меланомы кожи остается крайне неблагоприятным Наиболее часто меланома метастазирует в легкие, печень, головной мозг Метастазы меланомы в сердечную мышцу (аутопсия) n
Стадирование меланомы осуществляется на основе данных гистологического исследования препаратов n В стадировании меланомы используются сразу две классификации: n Классификация по CLARK (уровень инвазии опухоли в ткани) и n Классификация по BRESLOW (размер опухоли от поверхности в глубину ) n
Стадирование меланомы. Классификация по CLARK В зависимости от глубины поражения слоев кожи по классификации, предложенной CLARK, различают 5 уровней инвазии: 1 - вся опухоль расположена над базальной мембраной; 2 - клетки проникли в сосочковый слой дермы; 3 - опухоль прорастает сосочковый слой дермы; 4 - опухоль прорастает сосочковый и сетчатый слои дермы; 5 - опухоль прорастает в подкожную клетчатку.
Стадирование меланомы n n Классификация по BRESLOW Измерение толщины меланомы – размер опухоли от поверхности в глубину : Т ≤ 0, 75 мм; Т 0, 76 – 1, 5 мм; Т 1, 5 -4, 0 мм; Т >4, 0 мм при 4 -5 уровнях прогноз хуже. Измерение производится окулярным микроскопом. В стадировании меланомы кожи применяются обе классификации.
Диагностика злокачественной меланомы Решающее значение при первичном осмотре больной имеет n Выявление «сигналов тревоги» : - увеличение размеров, уплотнение, выбухание одного из участков или неравномерный рост пигментного образования над поверхностью кожи; - усиление, а изредка ослабление пигментации невуса; - кровотечение из опухоли; - краснота. Инфильтрированные ткани в окружности невуса; - появление зуда, жжения; - образование «сателитов» , увеличение лимфатических узлов.
Диагностика злокачественной меланомы n n n n Общеклинические методы обследования; Рентгенография органов грудной клетки; ИЗИ печени; Дерматоскопия; Цитологический метод может быть использован только при распадающейся опухоли (отпечатки с поверхности опухоли); Пункция лимфатических узлов; Биопсия путем полного удаления опухоли с последующим гистологическим исследованием. Гистологический метод – решающий в постановке диагноза и определении стадии.
ДЕРМАТОСКОПИЯ n дерматоскопия - n Новообразование , увеличенное в 60 раз дает врачу возможность провести дифференциальную диагностику между доброкачественностью образования и меланомой. неинвазивный метод визуальной диагностики кожи,
ДЕРМАТОСКОПИЯ изучение структуры самых минимальных проявлений обычных меланоцитарных невусов (родинок), нахождение признаков атипии и дисплазии. При дерматоскопии выявляется классическая дерматоскопическая картина меланомы, с такими признаками как: n n бело-голубая вуаль, атипичная пигментная сетка, краевое распределение пигментных глыбок, регрессирующие структуры и др.
Дерматоскопические признаки меланомы
n n n Осмотр вблизи Осмотр с помощью лупы Дерматоскопия
Лечение меланомы кожи В лечении меланомы кожи выделяют: n Лечение первичной меланомы T 1 -4 N 0 M 0 – локальный характер процесса n Лечение локо-регионарных форм T 1 -4 N 1 -2 M 0 (лечение первичного очага и регионарных метастазов) n Лечение диссеминированной меланомы Tлюбая Nлюбая. M 1
Лечение первичной меланомы кожи T 1 -4 N 0 M 0 Лечение первичного очага n Хирургический метод или лазерное иссечение опухоли; n Хирургический метод (возможность стойкого излечения на стадии локального процесса) n Хирургический метод эволюционировал в сторону щадящего хирургического лечения (широкое иссечение опухоли вытесняется экономными операциями) Внедрению такого подхода способствовало: n n Нехарактерное для меланомы местное рецидивирование Рецидивы болезни составляют регионарные и отдаленные метастазы
Лечение первичной меланомы кожи T 1 -4 N 0 M 0 n n n Первичная меланома T 1 -4 N 0 M 0 – локальный характер процесса Прогноз зависит от клинико-морфологических характеристик опухоли и микростадии процесса Для тонкой и поверхностной меланомы (толщиной до 2 мм) (T 1 а-2 а. N 0 M 0) – граница разреза 1 см от края опухоли n Для меланомы толще 2 мм, но не более 4 мм (стадии IIb) – граница разреза не менее 2 см. n Для меланомы толще 4 мм (IIc стадии) (наиболее распространенная в РФ) вопрос о величине оптимального отступа наименее изучен При р Т 3 -4 N 0 М 0 n Иммунотерапия – реаферон 1 млн. ед. x 3 р. в неделю до года
Лечение локо-регионарных форм меланомы кожи T 1 -4 N 1 -2 M 0 n Выполнение регионарных лимфодиссекций одновременно с удалением первичного очага или в последовательности; n Иммунотерапия после лимфодиссекций (реаферон, лейкомакс 1 мкг/кг x 3 р. В неделю -12 месяцев) n Работы по биопсии сторожевого лимфоузла для выявления показаний к селективной профилактической лимфаденэктомии (выявление микрометастазов в сторожевом лимфоузле – показание к выполнению лимфодиссекции)
Лечение диссеминированной меланомы Tлюбая Nлюбая. M 1 n Вторичный или метастатический процесс – зависит не от характеристик первичной опухоли, а от локализации метастаза В лечении выделяют больных с: n с невисцеральными метастазами (транзиторные метастазы в подкожной клетчатке, коже, метастазы в отдаленных лимфоузлах) n с висцеральными метастазами
Тактика лечения больных диссеминированной меланомой n Больные с солитарными метастазами меланомы – кандидаты для хирургического лечения. n Доступные традиционные методы лечения метастатической меланомы (химиотерапия, биотерапия и их комбинации) не способны продлить жизнь больных. n Стандартом химиотерапии продолжает оставаться дакарбазин, несмотря на его низкую эффективность.
Иммунотерапия, направленная на преодоление толерантности иммунной системы. Ипилимумаб. n В последнее время акцент в лечении больных диссеминированной меланомой смещается в сторону использования молекулярнонаправленных (таргетных) препаратов Добавление в схему лечения Дакарбазин + Ипилимумаб длительный объективный эффект + стабилизация процесса увеличение 2 -х летней выживаемости больных n n n Антиген CTLA 4 – ключевой компонент системы торможения иммунного ответа. Экспрессия антигена CTLA 4 на поверхности Т-лимфоцитов тормозит активацию Т -лимфоцитов и подавляет Тклеточный иммунный ответ. Ипилимумаб обладает способностью связываться с CTLA 4 и блокировать его негативный эффект. Что приводит к активации иммунной системы. Препарат воздействует не на опухоль, а на иммунную систему, возвращая ей способность контроля над опухолью
Таргетная терапия меланомы. Вемурафениб. n n Мутации онкогена BRAF считаются наиболее важными и часто встречаемыми при меланоме. n Мутации в гене BRAF приводят к неконтролируемой пролиферации клеток и блокаде апоптоза. Они встречаются у половины пациентов с: белым цветом кожи, преимущественно молодого возраста, с локализацией первичной опухоли на закрытых участках тела, не подвергаемых хроническому ультрафиолетовому излучению. n Частота эффектов применении Вемурафениба составила 53%. При использовании препарата у больных диссеминированной меланомой медиана общей выживаемости составила почти 16 месяцев n
Скачать презентацию Доброкачественные и злокачественные опухоли кожи n Рак
!!!меланома, рак кожи.ppt