Доброкачественная гипербилирубинемия Определение. Доброкачественная гипербилирубинемия — это самостоятельное

Доброкачественная гипербилирубинемия

Определение. Доброкачественная гипербилирубинемия - это самостоятельное заболевание, проявляющееся хронической или перемежающейся желтухой без выраженного нарушения структуры и функции печени, без явных признаков повышенного гемолиза и холестаза.

Классификация. К ДГ относятся 7 врожденных синдромов. Это синдромы: Криглера-Найяра I и II типов; Жильбера; Дабина-Джонсона; Ротора; Люси-Дрисколл; болезнь Байлера и доброкачественный семейный возрастной холестаз. Последние 3 встречаются очень редко. Самым распространенным среди ДГ (до 11 % в популяции) является синдром Жильбера

Синдром Жильбера. пигментный гепатоз, характеризующийся умеренным интермиттирующим повышением содержания не связанного (непрямого) билирубина в крови вследствие нарушения внутриклеточного транспорта билирубина в гепатоцитах к месту его соединения с глюкуроновой кислотой, уменьшением степени гипербилирубинемии под действием фенобарбитала и аутосомно-доминантным типом наследования. Эта доброкачественная, но хронически протекающая болезнь была впервые диагностирована в 1901 году французским гастроэнтерологом Николя Жильбером.

Этиология. Причиной синдрома Жильбера является генетически обусловленный недостаток специального фермента печени (глюкуронилтрансферазы), который участвует в обмене билирубина. В условиях недостатка этого фермента непрямой билирубин не может быть связан в печени, что приводит к его повышению в крови и развитию желтухи. Самая частая форма наследственного пигментного гепатоза, которая выявляется у 1-5% населения. Синдром распространён среди европейцев (2-5%), азиатов (3%) и африканцев (36%). Заболевание впервые проявляется в юношеском и молодом возрасте, в 8-10 раз чаще у мужчин.

Патогенез. При синдроме Жильбера нарушены захват, транспорт и конъюгация билирубина. Имеют место: — недостаточность билитранслоказы, отвечающей за захват билирубина из крови и его транспорт в гепатоцит; — дефицит Y- и Z-протеинов-лигандов (фермента глутатион-S-трансферазы), отвечающих за перенос билирубина к микросомам; — дефицит УДФГТ, обеспечивающий перенос глюкуроновой кислоты к билирубину.

Клиника. Жильбер описывал характерную триаду клинических проявлений: «печеночная маска» (желтуха), ксантелазмы век, периодичность симптомов. Типично усиление желтухи после инфекций, эмоциональной и физической нагрузки, приема анаболических стероидов, глюкокортикоидов, андрогенов, рифампицина, циметидина, левомицетина, стрептомицина, салицилата натрия, ампициллина, кофеина, этинил-эстрадиола, парацетамола, т.е. после приема тех препаратов, в метаболизме которых участвует УДФГТ. Кроме того, желтуха может усиливаться после голодания, рвоты. Больные чувствительны к холоду, у них легко возникает «гусиная кожа». Редко обнаруживают пигментацию лица, пигментные пятна на коже. Обычными являются тяжесть в правом подреберье, диспептические явления, астеновегетативные расстройства . Повышение уровня неконъюгированного билирубина приводило также к биоритмологическим сдвигам, перестройке мотивационной сферы, сопровождавшейся повышенным уровнем тревожности, что способствовало развитию астенического синдрома.

Диагностика. Разработаны и специальные тесты для диагностики синдрома Жильбера. Так, ограничение калорийности пищи до 400 ккал/сут или голодание в течение двух суток приводит к увеличению показателя свободного билирубина в крови. Внутривенное введение 40 мг никотиновой кислоты способствует снижению осмотической стойкости эритроцитов и увеличению уровня билирубина в крови. Прием фенобарбитала 3 мг/кг/сут в течение 5 дней при синдроме Жильбера инициирует снижение уровня билирубина в крови, т.к. препарат индуцирует активность УДФГТ. Морфологически характерно накопление пылевидного золотисто-коричневого фермента липофусцина преимущественно в центре долек Усиленное образование липофусцина считают приспособительным механизмом, т.к. этот пигмент является результатом реакции аутооксидации металлофлавопротеидов и является одним из источников энергии в гепатоците . Кроме того, при гистологическом исследовании у 20–24 % больных обнаруживают сопутствующую патологию печени различной тяжести

Лечение. Этиотропной терапии, способной устранить причину заболевания, не существует. Если обострение всё-таки произошло: покой, обильное, калорийное питание, в том числе побольше сладкого. Диета с ограничением продуктов, содержащих консерванты. Витамин B6 5% - 1 мл.в/м № 10-15, особенно при тревожных состояниях. И главное-запастись терпением, помнить , что как бы ни был эпизод обострения длителен, он непременно пройдет. Индукторы микросомальных ферментов печени, например фенобарбитал, используются только для диагностики, при длительном приеме их токсическое повреждение печени намного более опасно, чем сам повышенный уровень билирубина.

Дифференцифльная диагностика. Дифференциально-диагностическим критерием, позволяющим исключить вирусный гепатит, служит отсутствие в сыворотке крови маркеров репликативной и интегративной стадии развития вирусов гепатитов В, С и дельта. В некоторых случаях для разграничения синдрома Жильбера и хронического гепатита с мало выраженной клинической активностью необходима пункционная биопсия печени. В пользу механической желтухи свидетельствуют конъюгированная гипербилирубинемия, наличие опухоли, калькулеза, стриктур желчевыделительной системы и ПЖ, которые подтверждаются путем проведения УЗИ,КТ и т. д. Дифференциальная диагностика синдрома Жильбера с синдромами Дабина-Джонсона и Ротора: Боли в правом подреберье - редко, если есть - ноющие. Зуд кожи - отсутствует. Увеличение печени - типично, обычно незначительно. Увеличение селезёнки - нет. Повышение билирубина в сыворотке крови - преимущественно непрямой(несвязанный) Билирубинурия - отсутствует. Повышение копропорфиринов в моче - нет. Активность глюкуронилтрансферазы - снижение. Бромсульфалеиновая проба - чаще норма, иногда незначительное снижение клиренса. Холецистография - нормальная. Биопсия печени - нормальная или отложение липофусцина, жировая дистрофия.

Профилактика Следует избегать значительных физических нагрузок. Если вы посещаете фитнесс, нагрузки должны быть значительно уменьшены. Спорт только в рамках удовольствия, если сильно устаете, то снижайте нагрузку. Никакого солнца, солнце - самый коварный ваш враг, ухудшение наступит далеко не сразу, и свяжете его вы с чем угодно, кроме основного синдрома. Как вести себя на пляже: искупаться, 1-2 минуты подсохнуть на солнце, затем уйти в тень. Если страна жаркая, то и в тени не более двух часов. Противопоказано долгое нахождение под прямыми солнечными лучами. Алкоголь: только вино умеренно (очень редко и не более 2 бокалов). Никакой водки и коньяка. Синдром Жильбера не является поводом для отказа от прививок.

Прогноз Прогноз благоприятный. Гипербилирубинемия сохраняется пожизненно, однако не сопровождается повышением смертности. Прогрессирующие изменения в печени обычно не развиваются. При страховании жизни таких людей их относят к группе обычного риска. При лечении фенобарбиталом или кордиамином уровень билирубина снижается до нормы. Необходимо предупре­дить больных, что желтуха может появиться после интеркуррентных инфекций, повторных рвот и пропущенного приёма пищи. Отмечена высокая чувствительность больных к различным гепатотоксическим воздействиям (алкоголь, многие лекарства и др.). Возможно развитие воспаления в желчевыводящих путях, желчнокаменной болезни, психосоматических расстройств. Родители детей, страдающих этим синдромом, должны проконсультироваться у генетика перед планированием очередной беременности. Аналогичным образом следует поступать, если у родственников семейной пары, собирающейся иметь детей, диагностирован синдром.