Добавочные рёбра Аномалии развития ребер Аномалии формы

Добавочные рёбра

Аномалии развития ребер Аномалии формы ребер: А) расширение ребра лопатообразное; Б) ребро расщепленное (син. : вилка Люшки) – расщепление переднего конца ребра; В) ребро перфорированное – наличие щелей и отверстий в костной части ребра; Г) сращение ребер – костные мостики между соседними ребрами или замещение межреберного промежутка соединительной тканью.

Аномалии числа ребер: А) Аплазия ребра – отсутствие какоголибо ребра, полное или частичное. Может быть одно- и двусторонней. Б) Добавочное ребро: 1) ребро шейное – соединено с VII шейным позвонком, редко с VI. 2) ребро грудное тринадцатое – увеличенный в длину поперечный отросток I поясничного позвонка.

Ребро Люшке Лушки вилка (t. Luschka). Синоним: вилкообразные ребра. Врожденная аномалия, при которой передние концы ребер представляют собой развилку, соединяясь с одним или нескольким реберными хрящами.

Ребро Люшке могжет располагаться односторонне, симметрично, несимметрично. Раздвоение чаще локализуется в переднем отделе ребра, реже - в заднем и боковом. Обычно проявляется в виде плотного выступающего образования, расположенного рядом с грудиной. В редких случаях приходится проводить дифференциальную диагностику с опухолевым процессом.

Лечение необходимо только при значительных деформациях с косметической целью. Оно состоит в субхондральном удалении деформированных хрящей.

Добавочные поясничные ребра По В. А. Дьяченко (1949) различают: двусторонние и односторонние поясничные ребра, а также поясничные ребра, напоминающие поперечные отростки, и поясничные ребра, повторяющие в точности форму настоящих ребер.

Поясничные ребра типа поперечных отростков имеют расположение и вид обычных поперечных отростков. Но в отличие от последних они отделены от дужки позвонка тонкой рентгенонегативной перемычкой. Форма этих костных образований иногда причудлива и напоминает самые разные геометрические фигуры (треугольник, овал, шапочку и др. ).

Второй тип поясничных ребер больше напоминает настоящие нижние грудные ребра, присоединяющиеся к верхнему краю уменьшенного поперечного отростка поясничного позвонка.

Достоверно поставить диагноз помогает наличие рентгенограмм всех трех отделов позвоночника, поскольку счет позвонков ведется от аксиса, имеющего характерное строение. Различить поясничное ребро можно по наличию дополнительных костных образований в проекции поперечных отростков первого поясничного позвонка.

Добавочные поясничные ребра важны для рентгенолога в том- отношении, что могут симулировать перелом поперечного отростка позвонка.

РЕБРА ШЕЙНЫЕ ДОБАВОЧНЫЕ Впервые описаны французским анатомом Hunauld в 1740 г. Шейные ребра наблюдаются сравнительно нередко - оно встречается у 0, 5% здорового населения. Они бывают предпочтительно у женщин.

Несмотря на их врожденный характер, они обращают на себя внимание, вызывая хорошо известные нервные и сосудистые симптомы лишь в период полового созревания или в возрасте 20 -30 -40 лет (в связи с переутомлением или травматизацией сосудов и нервов) и лишь относительно редко в детском возрасте. Во многих случаях добавочные шейные ребра ничем не дают знать о себе и оказываются случайной находкой.

• Шейные ребра происходят из зачатка ребра VII шейного позвонка. В эмбриональный период развитие реберно-поперечных отростков имеет различные сроки. Сначала процесс оссификации охватывает зачаток поперечного отростка, который расположен дорсально. Вентрально расположенный зачаток ребра подвергается костному перерождению значительно позже, в силу чего при нарушении синостозирования он может развиваться самостоятельно и проявляться отдельным костным образованием.

Различают истинные и ложные шейные ребра. Истинные ребра напоминают нормальные ребра: имеют головку, шейку и тело. Чаще они сочленяются с поперечным отростком VII или VI шейного позвонка.

Ложные шейные ребра не имеют головки и соединены с поперечным отростком позвонка с помощью синостоза. Форма и размеры добавочных ребер также различны: от небольшого увеличения поперечного отростка позвонка до ребра, напоминающего настоящее, но чаще наблюдается рудиментарно недоразвитое ребро, один конец которого слепо оканчивается в мягких тканях шеи.

Различают 4 степени в зависимости от формы и размеров шейных ребер: • I степень - ребра не выходят за пределы поперечного отростка; • II степень - конец ребра свободно лежит в тканях; • III степень - от передней поверхности конца ребра к I грудному ребру идет соединительнотканный тяж; • IV степень - шейное ребро похоже на настоящее ребро.

Схематический рисунок шейных ребер с обеих сторон. Правое добавочное ребро несколько длиннее левого.

приводит к натяжению VII шейного корешка, который проходит над дополнительным шейным ребром, вызывая различную степень болевого синдрома. Причём это наблюдается при небольших шейных ребрах. Более значительное по величине шейное ребро уменьшает просвет треугольника между передней, средней лестничной мышцей и первым ребром, где проходят подключичные артерия и вена. На протяжении сосудов при опущенной руке вызывает нарушение кровообращения.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Клинически заболевание проявляется только у 10% носителей этой аномалии в подростковом возрасте и у взрослых, что большинство исследователей связывают с окостенением шейных ребер и возрастным уменьшением эластичности сосудисто-нервного пучка.

• Клиническая картина зависит от взаиморасположения шейного ребра или ребер и сосудисто-нервного пучка, что приводит к его натяжению или сдавлению.

• Расстройства нервной системы имеют вначале характер нарушения чувствительной сферы (боли, похолодание конечности, парестезии, иногда зуд), а при дальнейшем развитии – нарушений и двигательного порядка (ослабление мышечной силы, прогрессирующая атрофия мышц).

• Нарушения кровообращения сводятся преимущественно к сдавлению подключичной артерии либо самим добавочным ребром, либо передней лестничной мышцей. В результате ослабляется или даже полностью исчезает пульс на лучевой артерии и может возникнуть тромбоз вен.

• Обычно имеется видная на глаз или прощупываемая припухлость костной консистенции в надключичной области, нередко принимаемое за опухолевое разрастание. • В тяжелых случаях при двусторонней деформации обращает на себя внимание вид больного: плечи низко опущены и кажутся как бы продолжением шеи, что придает ему «тюленеобразный вид» (симптом Мануйлова).

• Характерно наличие сколиоза шейного отдела позвоночника, сопровождающегося наклоном головы — кривошеей. • Частота сколиоза шейного отдела позвоночника в виде кривошеи и сколиоза шейного и грудного отделов позвоночника достигает 16%.

ДИАГНОСТИКА Объективная симптоматика мало отличается от симптоматики других нейроваскулярных синдромов, и поэтому в диагностике большое значение приобретают вспомогательные методы исследования.

Важным для диагностики является рентгенологическое обследование. На рентгенограммах шейного отдела позвоночника во фронтальной сагиттальной проекциях отмечаются шейные ребра, головки которых сочленяются с реберно-поперечными отростками С 7. На рентгенограмме в боковой проекции на уровне суставных отростков С 7 дифференцируется округлая головка шейного ребра.

Нарушение кровообращения в сосудах при опущенной руке можно проверить с помощью теста – при потягивании опущенной руки книзу отмечается исчезновение или ослаблении пульса на лучевой артерии.

ЛЕЧЕНИЕ В легких случаях бывает достаточно мероприятий, направленный на наращение "мышечного корсета" шеи и верхнего плечевого пояса с целью "поддерживания" шейного ребра (принимается не всеми авторами!). В более тяжелых - оперативное лечение. Причем наилучшим лечебным эффектом обладает не удаление шейного ребра, а перерезка передней лестничной мышцы.

Оперативное удаление шейного ребра относится, как известно, к разряду технических трудных вмешательств, и поэтому без серьезных на то клинических показаний – не следует оперировать. Показаниями к хирургическому пособию являются не сами по себе обнаруженные рентгенологически шейные ребра, а клинические расстройства, которые причиняют эти аномалии развития.

Клинические проявления, объективно подтверждённые при вазографии, и являются показаниями к хирургическому удалению шейных ребер. Прогноз благоприятный.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР Пациентка А. , 30 лет поступила с жалобами на головные боли, боли в верхней конечности слева, периодическое чувства онемения левой верхней конечности. В начале сентября 2009 года в левой надключичной области слева обнаружила плотное образование. При рентгенологическом исследовании заподозрено добавочное шейное ребро слева. Общее состояние при поступлении удовлетворительное. В надключичной области слева пальпируется плотное малоболезненное образование. Пульсация артерий левой верхней конечности сохранена. Грудная клетка умеренно деформирована в надключичной области слева, равномерно участвует в дыхании. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца чистые. Пульс ритмичный 76 уд в мин. АД 105/60 мм. рт. ст. Язык чистый, живот мягкий безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Дизурии нет.

• Общ. ан. крови: эр-3. 9, НВ-110, ЦП-085, гематокрит-31. 6, СОЭ-22, тромбоциты-296. 0, Л-5900, Э-1, п-14, с-55, л-22, м-8. Билирубин 10. 2, общ. бел-74, альбумин-37, креатинин-65, глюкоза-4. 8, АСТ 35, АЛТ-12. ПТИ-7(%, МНО-1. 29, АЧТВ-28 сек, фибриноген 3. 07. Натрий крови-139, калий-4. 2. Кровь на гепатит "В", "С", "РВ", "ВИЧ" - отрицательные. • Рентгенологически легочные поля прозрачные. Очаговоинфильтративных изменений не обнаружено. На рентгенограммах шейного отдела позвоночника позвонки нормальной величины и формы, межпозвонковые промежутки не расширены. Определяется дополнительная костная тень на уровне С 7 слева. • При КТ дефектов накопления контрастного вещества в просвете подключичных артерий не определяется. Сдавления левой подключичной артерии извне, аневризматических расширений не отмечено. Определяется добавочное ребро слева.

• При доплерографии ветвей дуги аорты гемодинамически значимых нарушений не выявлено. При ДС артерии обеих верхних конечностей проходимы на всех уровнях локации, кровоток магистрального типа, симметричные. По лучевым артериям Vs=0. 32 м/с с обеих сторон. По ПЛД справа Vs=0. 12 м/с, Vs=0/09 м/с слева. • При проведении поворотных проб снижение кровотока по лучевой артерии слева на 40%. • При УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства очаговой патологии не обнаружено.

• Пациентке выполнена операция резекция добавочного ребра, частичная резекция первого ребра слева. • На фотографиях представлен задний доступ.

• На фотографиях представлено выделенное добавочное ребро шеи слева соединенное с седьмым шейным позвонком.

• На фотографических снимках представлен процесс резекции добавочного шейного ребра у пациентки 30 лет.

• В послеоперационном периоде проведена антибактериальная (линкомицин по 600 мг х 3 раза в/м, амикоцин 1. 0 1 раз в/м), противовоспалительная (ксефокам по 8 мг х 2 раза в/м) терапия. • При контрольной доплероскопии сосудов кровотоки по лучевым артериям магистрального типа. • Выписана домой в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга по месту жительства.