Днепропетровская государственная медицинская академия кафедра инфекционных болезней ____________

Днепропетровская государственная медицинская академия кафедра инфекционных болезней _____________ Лекция для студентов Vкурса медицинского факультета Дифференциальная диагностика тонзиллофарингитов

Определение Тонзиллит (тонзиллофарингит, ) – воспалительный синдром инфекционной этиологии, локализующийся в ротоглотке (миндалины, дужки, задняя часть глотки)

Терминология МКБ – 10 выделяет: J 03 – тонзиллит J 02 – стрептококковый фарингит n n В зарубежных публикациях используются термины: фарингит Реже - тонзиллит, Совсем редко -тонзиллофарингит

Этиология тонзиллофарингитов Тонзиллофарингиты Вирусные (65 -70 %) Бактериальные (25 -30 %) Грибковые (5 -10 %)

Вирусы Rhinovirus (70 %) Adenovirus Epstein-barr virus Influenza Parainfluenza Enterovirus Herpes simplex virus Coronavirus RS-virus n n n n n

Бактерии n n n n n Group A Streptococcus (15 -20%) Group C and G Streptococcus (5 -10 %) Arcanobacterium haemolyticum Neisseria gonorrheae Corynebacterium diphtheriae Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Francisella tularensis Coxiella burnetii

Визуальное обследование ротоглотки Увеличение миндалин отек или гипертрофия n Гиперемия миндалин ярко красная или синюшная n Наличие наложений слизистый экссудат гнойный экссудат фибринозные наложения n

Ротоглотка здорового человека

Шейные лимфоузлы

Фарингоскопическая классификация фарингитов Катаральный фарингит при вирусных инфекциях n Экссудативный фарингит слизистый -при вирусных инфекциях гнойный при стрептококковой инфекции n n Пленчатый фарингит дифтерия EBV-инфекция кандидоз орофарингеальный Герпетический фарингит HSV-I-II HHV-6 n

Катаральный фарингит

Гнойно-экссудативный тонзиллит

Пленчатый фарингит

Герпетический фарингит (герпангина)

Какие болезни будем обсуждать? n Дифтерия n Инфекционный мононуклеоз n Стрептококковый тонзиллит Герпангина при энтеровирусной инфекции n

Дифтерия Антропонозная, убиквитарная инфекция, характеризующаяся локальным фибринозным воспалением слизистых и кожи, генерализованным токсикозом и токсическими осложнениями в виде миокардита, нефрита, нейропатий

Этиология дифтерии n n n n n Грам-позитивная плеоморфная палочка Аэроб Устойчива в окружающей среде Неподвижная Некапсулированная Антропоноз Располагается в виде - Х, V Известно три серотипа: mittis, gravis, intermedius Фактор патогенностиэкзотоксин Нетоксигенные штаммы не вызывают заболевание

Эпидемиология дифтерии n Убиквитарность n Сезонность: холодное время года n Источник: больной, носитель Механиз и путь передачи: - воздушно-капельный n n Охват вакцинацией 70% населения, предотвращает эпидемию

Фактор патогенности - экзотоксин n n Синтез кодируется геном, содержащемся в невирулентном (лизогенном) фаге Фаг не передается от токсигенных к нетоксигенным штаммам (т. к. он невирулентный) Состоит из 2 -х субъединиц: В-субстанция - обеспечивает проникновение субстанции А клетку А-субстанция – нарушает синтез белка в рибосомах клетки n n n Входные ворота – фибринозные наложения, содержащие белок, лейкоциты, эпителий, эритроциты Тропность к клеткам миокарда (миокардит),

Гистология фибринозной пленки на миндалинах

Патогенез дифтерии Пенетрация возбудителя в эпителий Фибринозное воспаление Токсинемия Дистрофия миокардиоцитов Миокардит Жировая дистрофия миелиновой оболочки Дистрофия эпителия почечных канальцев Демиелинизирующие нейропатии Нефритканальцевый некроз

Классификация дифтерии n Дифтерия миндалин n Дифтерия носа Дифтерия гортани (син: круп, ларингит, ларинготрахеит) n n Дифтерия глаз

Семиотика дифтерии n Инкубация = 2 -10 суток n Начало заболевания – острое n Интоксикация: умеренная лихорадка, головная боль, слабость n Фибринозный тонзиллит n Подчелюстной лимфаденит

Дифтерия миндалин

Фибринозный тонзиллит при дифтерии n n Цианотичная гиперемия ротоглотки Увеличение миндалин за счет отека Пленчатые, плотные, белые наложения, не снимающиеся шпателем, расположенные на поверхности миндалин и +/- за пределами их Умеренная боль в горле при

Дифтерия миндалин

«Бычья шея» при тяжелой дифтерии

Симптомы тяжелой дифтерии n n n Токсический отек шеи (с. » Бычьей шеи» ) Геморрагический синдром Шок (тахикардия, гипотензия, олигоанурия)

Осложнения дифтерии n Миокардит n Нейропатии n Нефрит

Диагностика дифтерии Получение культуры С. diphtheriae с определением токсигенности n Определение антител в реакции прямой агглютинации (протективный уровень- 1: 320) n Определение антител в реакции нейтрализации (протективный уровень > 0, 95 Едмл) n Гемограмма: лейкоцитоз, нейтрофиллез, ускоренная СОЭ n Увеличение протеинов в СМЖ при нейропатиях n

Экспресс-диагностика дифтерии n n Бактериоскопия с окрашиванием метиленовым синим и обнаружением характерных Х и V-образных форм бактерий Иммунофлюоресценция мазков

Терапия дифтерии Введение антитоксина (сыворотки): Минимальная доза: 20 - 40 тыс. Ед Максимальная доза: 120 тыс. Ед Путь введения: внутримышечный, внутривенный n Антибиотики (эритромицин, бензилпенициллиннатрий - курсом 14 суток) n

Иммунопрофилактика дифтерии Вакцинация дифтерийным анатоксином - V 1: 3, 4, (+-) 5 месяцев - V 2: 15 - 18 месяцев - V 3: 4 - 6 лет n - ревакцинация: каждые 10 лет

Профилактика контактных по дифтерии и носителей n n Назначение эритромицина или бензилпенициллина-натрия на 7 суток Введение бустерной дозы дифтерийного анатоксина Бактериологический посев из ротоглотки Контрольный посев из ротоглотки через 24 часа после окончания курса

ЕВV-инфекция (инфекционный мононуклеоз)

История ЕВV-инфекции n n 1964 – Антоний Эпштейн и Айван Барр изолировали вирус из клеток лимфомы Беркита 1968 – Вернер и Генли продемонстрировали сероконверсию после перенесенного инфекционного мононуклеоза

ЕВV-инфекция (инфекционный мононуклеоз) 1. 2. 3. 4. 5. антропонозная инфекция убиквитарная инфекция проявляется мононуклеозоподобным синдромом передается контактным, сексуальным, гемотрансфузионным путями способна к онкогенезу

Заболевания, проявляющиеся мононуклеозоподобным синдромом ЕВV-инфекция – 90% (инфекционный мононуклеоз) n СМV-инфекция (цитомегаловирусный мононуклеоз) n ВИЧ-инфекция n Краснуха n Токсоплазмоз n Вирусный гепатит n

Этиология EBV-инфекции n n n Семейство Herpesviridae –V тип ДНК-содержащий вирус Инфицирует В- и Т- лимфоциты Пожизненная латенция (персистенции вирусного генома в В-лимфоцитах) Онкогенез клеток реализуется при первично-латентной

Эпидемиология EBV-инфекции n Пути распространения: контактный, сексуальный, гемотрансфузионный n n n Восприимчивый коллектив: дети до 24 лет – 80 % В 50 % случаев протекает бессимптомно Трансплацентарный иммунитет существует у младенцев до 4 -6 месяцев

Патогенез EBV-инфекции n Инфицирование и репликация вируса в эпителии глотки n Виремия n Инфицирование В-лимфоцитов периферической крови n Неконтролируемая пролиферация В-л (лимфоцитоз в гемограмме) n n Ответная продукция Т-л - супрессоров (СД 8+) -атипичные мононуклеары, для угнетения пролиферации Влимфоцитов Депрессия клеточного иммунитета

Семиотика EBV-инфекции Лихорадка n Лимфоаденопатия n Аденоидит = обструкция носового дыхания n Экссудативный тонзиллофарингит n Гепатомегалия n Экзантема n Редко: ринит, абдоминальная боль, n

Инфекционный мононуклеоз

Тонзиллофарингит при инфекционном мононуклеозе

Тяжелое или фатальное течение EBV-инфекции при Х-сцепленном лимфопролиферативном синдроме n n n Индуцируется EBV Наблюдается при манифестной острой инфекции и никогда при – латентной Характеризуется клеточным иммунодефицитом, связанным с гиперагрессивностью Т-л класса СД 8+ EBV нарушает синтез протеина, кодируемого 25 Хq-регионом Х-хромосомы. Протеин регулирует активность супрессорных лимфоцитов n n Наблюдается у мужчин n Смерть наступает от массивного некроза печени

Осложнения при EBV-инфекции n Обструкция дыхательных путей (5 -8%) n Разрыв селезенки (0, 5%) n Бактериальная суперинфекция Неврологические нарушения: - судороги - синдром Алисы в стране чудес (метаморфопсия), - поперечный миелит, - паралич лицевого нерва, - менингит (лимфомоноцитарный плеоцитоз) n Гематологические: - гемолитическая и апластичесая анемия, - тромбоцитопения, - нейтропения (на 2 -3 неделе заболевания) n n Другие осложнения: интерстициальный нефрит, кардит, гепатит, васкулит, пневмония, плеврит

Лабораторная диагностика EBV-инфекции n n n Гетерофильный тест (антитела) у детей старше 6 лет (1: 28 - 1: 56) Серологические антитела к раннему, капсидному, ядерному антигенам Гемограмма периферической крови: лейкоцитоз (лейкопения), лимфоцитоз, атипичные мононуклеары, ускоренная СОЭ.

Неврологические осложнения при EBV-инфекции Первые 2 -3 недели от начала заболевания n n n n Энцефалит Менингит Церебральная атаксия Паралич ЧМН (часто – VII) Поперечный паралич Переферический неврит С. Гийена-Барре СМЖ: лимфоцитарный плеоцитоз, могут быть атипичные мононуклеары

Гематологические осложнения при EBV-инфекции Аутоиммунная гемолитическая анемия – 2 % n Чаще средней тяжести, редко - тяжелая n В первые 2 -3 недели от начала заболевания n Положительная р. Кумбса n Продолжительность – 1 -2 месяца n Желтуха, гемоглобинурия n Ревматоидный фактор, антинуклеарные антитела, гладкомышечные антитела, криоглобулин, антитромбоцитарные антитела n Могут быть агранулоцитопения, тромбоциопения, панцитопения

Респираторные осложнения при EBV-инфекции n Гипертрофия аденоидов и миндалин (обструкция дыхания) n Отек глотки, язычка n Эпиглотит

Серологический профиль EBV-инфекции Периоды болезни At-EA AT-CA- AT-NA Ig. M Ig. G ранний капсидн ый капсидны й нуклеарн ый + + + - - Разгар (1 - 4 недели) + - + + + - Выздоровлен ие (>4 недель) _ _ + + Начало (<1 недели)

Терапия EBV-инфекции НПВС (ацетаминофен, ибупрофен) - для снижения лихорадки n Глюкокортикостероиды (преднизолон – 1 мг/кг/сут) n Ацикловир – ингибитор EBV ДНКполимеразы. Применение находится в стадии изучения. n Макролиды - для лечения экссудативного фарингита. N. B. ! Категорически противопоказан амоксициллин (ампициллин) n

Показания для назначения глюкокортикостероидов n n Обструкция дыхательных путей Аутоиммунная гемолитическая анемия n Тромбоцитопения n Геморрагический синдром n Судороги n Менингит, энцефалит

Оральный кандидоз

n Гемолиз стрептококка БГСА

n Стрептококк

Неинфекционные фарингиты n n n Системная красная волчанка Синдром Кавасаки Синдром Стивенса Джонсона Лейкозы Лучевая болезнь Ожоговый фарингит

Семиотика вирусных фарингитов Катаральный фарингит - боль в горле - гиперемия глотки - фолликулярная гиперплазия миндалин - серозный экссудат n Другие катаральные симптомы: кашель, ринит, конъюнктивит n Лихорадка n Увеличение заднешейных лимфоузлов n

Катаральный фарингит

Фарингит при энтеровирусной инфекции n n n Сезонность – лето ( «летний грипп» ) Высокая лихорадка Не характерны: - тонзиллярный экссудат, - шейный лимфаденит Характерна умеренная гиперемия слизистой ротоглотки Специфические орофарингеальные синдромы: - герпангина – Сoxsackievirus A, B, Echovirus (папуло-везикулы или лимфонодулярные узелки с венчиком гиперемии на задней стенке глотки, D=1 -2 мм, с последующим изъязвлением и исчезновением через 5 -7 сут) - «рука-нога-рот» - coxsackievirus A 16 (болезненные везикулы или язвочки в ротоглоке и ротовой полости, на подошвах и кистях, лихорадка субфебрильная)

Везикула при герпангине

Фарингит при аденовирусной инфекции (ринофарингоконъюнктивальная лихорадка) Экссудативный катаральный фарингит (5 - 7 суток): n n Конъюнктивит (10 - 14 суток) n Заднешейный лимфаденит n Самопроизвольное выздоровление n Епидемическая или спорадическая заболеваемость, трансмиссия инфекции в плавательных бассейнах

Первичная оральная герпетическая инфекция (гингивостоматит) n n n Высокая лихорадка Интенсивная боль во рту (возможна дегидратация) Изъязвленные везикулы в ротовой полости, губах, задней стенке глотки Продолжительность болезни 1 -2 недели Болеют дети до 5 лет

Первичный герпетический стоматит

Фарингит при кори n n Появляется еще в катаральный период кори Интенсивная гиперемия глотки n Не характерен экссудат n Наличие симптома Коплика

Стрептококк

Эпидемиология GAS n Источник: больной, носитель Пути распространения: воздушно-капельный, пищевой, водный n n n Сезонность: весна – лето Восприимчивый коллектив: дети 5 -15 лет

Стрептококковая (GAS) - инфекция Классификация заболеваний, ассоциированных с GAS 1. Гнойные заболевания: - респираторные инфекции; - инфекции кожи и мягких тканей; - системные гнойные инфекции. 2. Токсин - опосредованные инфекции (скарлатина, синдром токсического шока). Инфекционно-аллергические осложнения (ревматизм, кардит, гломерулонефрит, PANDAS)

Семиотика стрептококкового фарингита n n n Температура 39 -40 С 0 с первого дня заболевания Тонзиллярный лимфаденит Интенсивная боль в горле Фарингит : яркая гиперемия глотки, рыхлый, гнойный экссудат на миндалинах, отечность языка, «стрептококковый» язык Редко: абдоминальная боль, рвота

Фолликулярный тонзиллит

Стрептококковый язык

n Ангина Людвига

n Кандидоз ротоглотки

Диагностика GAS-инфекции n n Бактериологический метод Экспресс-тесты: латекс-агглютинация, коагглютинация (стреп-тест) – выявление группового полисахаридного антигена Иммуноферментный анализ ДНК-гибридизация, полимеразная цепная реакция –виявление ДНК

Лабораторная диагностика стрептокококкового фарингита n n n Получение культуры стрептококка Реакция с бацитрацином (подавляют рост только GAS) Экспресс-тесты: латекс-агглютинация, коагглютинация (стреп-тест) – выявление группового полисахаридного антигена Выявление ДНК GAS – (ПЦР, ДНКгибридизация ) Определение титра антистрептолизина-О – через 2 -3 недели. Титр: 1: 300

GAS – единственный распространенный возбудитель фарингита, при котором показана антимикробная терапия

Антибиотики при стрептококковом фарингите Пенициллины (оральные, парентеральные) n n n Цефалоспорины 1 -2 поколения Макролиды