для чего мы лечим больных?
сердечно-сосудистые заболевания в структуре общей смертности РОССИЯ 2004 Мужчины Женщины ССЗ Онкология Внешние причины Другие 52, 0% 12, 6% 16, 6% 18, 8% ССЗ Онкология Внешние Другие 61, 5% 12, 9% 8, 3% 17, 3% Официальный документ Минздравсоцразвития 2005
атрибутивный риск САД для смертности от ССЗ Оганов Р. Г. , 2003
Риск смерти от сердечно-сосудистой патологии удваивается с увеличением АД на каждые 20/10 mm Hg* 8 7 Риск смерти от сердечнососудистой патологии 6 5 4 3 2 1 0 115/75 135/85 155/95 175/105 Артериальное давление (mm Hg) * Лица в возрасте 40 -70 лет, начиная с АД 115/75 mm Hg Lewington et al. Lancet 2002 JNC VII. JAMA 2003
«В 2000 г более 25% взрослого населения Земли или около 1 млрд, имели АГ. К 2025 году эти цифры возрастут до 29% или 1. 56 млрд»
Артериальная гипертония повышает риск: §Инсульта - в 7 раз §Сердечной недостаточности - в 6 раз ИБС - в 4 раза Заболевания периферических сосудов - в 2 раза § §
распространенность артериальной гипертонии в Российской Федерации 100 % АД>=140/90 мм рт. ст. 80 60 40 20 0 Мужчины Женщины 20 30 40 50 Возрастные 60 70 80 90 группы Российская национальная репрезентативная выборка
Второй пересмотр Рекомендаций ВНОК по профилактике, диагностике и лечению АГ (2008) ОПРЕДЕЛЕНИЕ Под термином «артериальная гипертензия» подразумевают синдром повышения АД (более 140/90 мм рт. ст. ) при «гипертонической болезни» (ГБ) и «симптоматических АГ» .
трудно ли выставить диагноз «артериальная гипертензия» ?
надо измерить АД два раза с интервалом в одну неделю
эволюция взглядов на АГ (без прошлого, нет будущего) n n n 1628 г. – Wilyam Harvey «Анатомическое исследование о движении сердца и крови у животных» 1733 г. – Stephen Hales измерил АД у лошади и ввел термин «кровяное давление» 1896 г. – Riva-Rocci изобрел ртутный сфигмоманометр, что позволило измерять САД 1905 г. – Коротков Н. С. предложил аускультативную технику измерения АД 80 -е годы – создание и внедрение в практику носимых АД-мониторов
трудно ли лечить АГ?
нормативные документы по диагностике и лечению АГ JNC-7 – СЕДЬМОЙ ДОКЛАД ОБЪЕДИНЕННОГО НАЦИОНАЛЬНОГО КОМИТЕТА США по предотвращению, диагностике, классификации и лечению повышенного артериального давления
Нужно ли снижать высокое ДАД? Нужно ли лечить мягкую АГ? Эффективное средство для первичной профилактики ИБС? Нужно ли лечить АГ у пожилых? Нужно ли лечить ИСАГ? Цель лечения АГ? Лучший препарат для лечения АГ? Эффективность вторичной профилактики инсультов? Можно ли предупредить АГ? Нужно ли лечить АГ больным в возрасте >80 лет? 1960 -ые 1970 -ые 1980 -ые 1990 -1999 1996 -1999 2000 2001 -2003 2004 -2008 HDFP VA Cooperative Studies EWPHE ANBP MRC IPPPSH HAPPHY MAPHY MRC-S STOP-1 SHEP TOMHS VA HOT UKPDS SYST-Eur SYST-China CAPP STOP-2 CONVINCE ALLHAT ANBP-2 INVEST LIFE SCOPE INSIGHT NORDIL PROGRESS VALUE ASCOT ACCOMPLISH TROPHY HYVET
Распространенность и лечение АГ в России МУЖЧИНЫ Российская национальная выборка N= 13305 ЖЕНЩИНЫ С. А. Шальнова и соавт. , 2001
загадки АГ: почему низкая выявляемость? 2. почему такая низкая эффективность лечения? 1.
каковы клинические проявления артериальной гипертензии? гипертоническая болезнь не имеет специфических диагностических признаков! может это ответ на загадку № 1
Второй пересмотр Рекомендаций ВНОК по профилактике, диагностике и лечению АГ (2008) ДИАГНОСТИКА АГ Определение устойчивости и степени повышения АД Исключение симптоматической АГ или идентификация её формы Оценка суммарного сердечнососудистого риска (выявление др. ФР и клин. состояний, определение группы риска, диагностика поражений органов-мишеней)
какая должна быть классификация артериальной гипертензии?
эволюция взглядов на АГ (без прошлого, нет будущего) Тареев Е. М. 1936 2 формы ГБ: доброкачественную и злокачественную Коган-Ясный В. М. 1938 4 формы: нервная, эндокринная, гуморальная и смешанная Фогельсон Л. И. 1939 3 стадии: начальная, атеросклеротическая и конечная Зеленин В. Ф. 1945 предгипертония и 4 стадии транзиторная, неврогенная, стабильная и стадия исходов Ланг Г. Ф. 1947 2 стадии: нейрогенная и нефрогенная Мясников А. Л. 1951 Комбинированная классификация, отражающая этиологию и патогенез, а также стадии течения заболевания и особенности клиники ДАГ 1 2000 На основании рекомендаций ВОЗ/МОАГ 1999, но адаптированный к российским условиям ВНОК 2008 Современные рекомендации
Второй пересмотр Рекомендаций ВНОК по профилактике, диагностике и лечению АГ (2008) КЛАССИФИКАЦИЯ АГ степени повышения АГ КАТЕГОРИИ АД САД ДАД ОПТИМАЛЬНОЕ АД МЕНЕЕ 120 МЕНЕЕ 80 НОРМАЛЬНОЕ АД 120 -129 80 -84 ВЫСОКОЕ НОРМАЛЬНОЕ АД 130 -139 85 -89 АГ 1 -Й СТ (МЯГКАЯ) 140 -159 90 -99 АГ 2 -Й СТ (УМЕРЕННАЯ) 160 -179 100 -109 АГ 3 -Й СТ (ТЯЖЁЛАЯ) БОЛЕЕ 180 БОЛЕЕ 110 ИСАГ БОЛЕЕ 140 МЕНЕЕ 90
стадия заболевания (Россия) I стадия – отсутствие поражения органовмишений n II стадия – присутствие поражения одного или нескольких органов-мишений n III стадия – наличие ассоциированных клинических состояний n
у кого выше риск умереть от ССО
Второй пересмотр Рекомендаций ВНОК по профилактике, диагностике и лечению АГ (2008) СТРАТИФИКАЦИЯ РИСКА У БОЛЬНЫХ АГ Высокое нормальное АГ 1 -й степени АГ 2 -й степени АГ 3 -й степени 130 -139/85 -89 140 -159/90 -99 160 -179/100 -109 Более 180/110 Незначительный Низкий Умеренный Высокий риск Низкий Умеренный Очень выс риск Более 3 ФР Высокий Очень выс или ПОМ риск АКС или СД Очень выс риск ФР, ПОМ или АКС Нет 1 -2 ФР Уровень суммарного риска оценивается по новоевропейской модели SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) – Системная Оценка Коронарного Риска
Второй пересмотр Рекомендаций ВНОК по профилактике, диагностике и лечению АГ (2008) СТРАТИФИКАЦИЯ ФАКТОРОВ РИСКА ФР ПОМ АКС Основные: Мужчины старше 55 л Женщины старше 65 л Курение ДЛП: ОХС более 6, 5, или ХС-ЛПНП более 4, или ХС-ЛПВП менее 1 ммоль/л для муж и менее 1, 2 для женщ Семейн ан ранних ССЗ (у женщ моложе 65, у муж моложе 55 л) АО (ОТ более 102 для муж и 88 см для женщ) ЦРБ (более 1 мг/дл) Дополнительные: НТГ НФА Повыш фибриногена ГЛЖ ЭКГ: пр Соколова-Лайона более 38 мм, Корнелльское произведение более 2440 мм*мс ЭХОКС: ИММЛЖ более 125 г/м 2 для муж и 110 для женщ Р-графия гр клетки: кардио-торакальный индекс более 50% УЗ пр утолщения стен артерии (толщ слоя интима-медия сон арт более 0, 9 мм) или атер бляшки магистр сос Небольшое повышение сыворот креат более 115133 мкмоль/л для муж и 107 -124 для женщ МАУ 30 -300 мг/сут, отнош альб/креат в моче более 22 мг/г для муж и 31 для женщ ЦВБ Ишемический МИ, геморрагический МИ, транзит ишем атаки Заболевания сердца ИМ, стенокардия, коронарная реваскуляризация, ХСН Поражение почек Диаб нефропатия, ХПН (креат для муж более 133, для женщ 124 мкмоль/л), протеинурия более 300 мг/сут Заболевание периферических артерий Расслаивающая аневризма аорты, симптомное поражение периферических артерий Гипертоническая ретинопатия Кровоизлияния или экссудаты, отёк соска зрительного нерва СД
диагноз АГ должен включать: ГБ II стадии. Степень АГ 3. Риск 4 (очень высокий) n ГБ III стадии. Степень АГ 2. ИБС, СН IIФК. Риск 4 (очень высокий) n
алгоритм обследования пациента с АГ n n n Оцените образ жизни и выявите другие факторы риска или сопутствующие заболевания, способные повлиять на прогноз или на выбор лечения. Исключите симптоматическую АГ. Оцените степень поражения органов мишеней и наличие сердечно-сосудистых заболеваний.
поражение органов -мишеней
увеличение задней стенки ЛЖ на 1 мм увеличивает в 7 раз риск смертельных осложнений Cooper M. S. Am. J. Cardiol. , 1990
рарефикация (разрежение) капилляров у больных с АГ Норма Sullivan J. Hypertension. 1993; 5: 844 -851. АГ
эндотелий n n Орган весом 1, 5 -1, 8 кг Непрерывный слой эндотелиальных клеток длиной 7 км = футбольное поле = 6 теннисных кортов Тонкая полупроницаемая мембрана, отделяющая кровоток от глубинных структур сосуда Гигантский паракринный орган, вырабатывающий огромное количество биологически активных веществ, распределенный по всей территории человеческого организма
Неповрежденный эндотелий с несколько активированными клетками (SEM)
Демонстрация эрозии эндотелия артерии (SEM)
поражение почек гипертонический нефроангиосклероз (нефропатия) n атеросклеротический стеноз почечных артерий (ИБП) n холестериновая эмболия внутрипочечных сосудов с быстрым развитием почечной недостаточности n
Нефросклероз (УЗ-признаки) Нефросклероз Здоровая почка Батюшин М. М. , 2003
Нефросклероз (УЗДГ) Нефросклероз Здоровая почка
поражение мозга
поражение глаз
цели лечения артериальной гипертензии?
ФОРМУЛА эффективного контроля АГ Снижение риска = ССО снижение ФР + Целевые уровни АД Рекомендации ВНОК, 2004. Приказ МЗ РФ от 21. 03 г. № 4
ЦЕЛЕВЫЕ УРОВНИ АД Нижняя граница безопасного снижения АД – 110/70 мм. рт. ст
алгоритм врачебной тактики у лиц с высоким нормальным АД Определить наличие других ФР, ПОМ (особенно почек) и АКС Начать мероприятия по изменению образа жизни, коррекции ФР или заболеваний Оценить степень сердечно – сосудистого риска Очень высокий риск Высокий риск Умеренный риск Низкий риск Начать лекарственную терапию Контроль АД Ежегодная оценка риска
алгоритм врачебной тактики у лиц с АГ 1 -ой и 2 -ой степени Определить наличие других ФР, ПОМ (особенно почек) и АКС Начать мероприятия по изменению образа жизни, коррекции ФР или заболеваний Оценить степень сердечно – сосудистого риска Очень высокий риск Немедленно начать лекарственную терапию Высокий риск Немедленно начать лекарственную терапию САД≥ 140 или ДАД≥ 90 мм рт. ст. Начать лекарственную терапию САД 140 или ДАД 90 мм рт. ст. Продолжить наблюдение Умеренный риск Измерять АД и наблюдать за другими ФР не менее 3 месяцев Низкий риск Измерять АД и наблюдать за другими ФР в течение 312 месяцев САД≥ 140 -159 или ДАД≥ 90 -99 мм рт. ст. Начать лекарственную терапию САД 140 или ДАД 90 мм рт. ст. Продолжить наблюдение
алгоритм врачебной тактики у лиц с АГ 3 -ей степени Немедленно начать лекарственную терапию Определить наличие других ФР, ПОМ (особенно почек) и АКС Начать мероприятия по изменению образа жизни и коррекции других ФР или заболеваний
Веди себя благоразумно среди тысяч людей только один умирает естественной смертью, остальные погибают вследствие безрассудной манеры бытия. Маймонид (XII век, испанскийфилософ)
можно ли коррегировать ФР ССЗ немедикаментозно? ответ – ДА, поскольку необходимо изменять образ жизни, а сделать это медикаментозно невозможно
что входит в понятие немедикаментозной коррекции? u u u Отказ от курения Нормализация/снижение повышенного веса Изменение питания Расширение физической активности Психологическая реабилитация
физические нагрузки n аэробные (целевая ЧСС – 80% от максимальной ЧСС, которая равна 220 -возраст) n не менее 3 раз в неделю, не менее 30 минут
ограничение соли u u u Умеренное снижение натрия (до 75 -100 ммоль/сут) абсолютно безвредно и легко достижимо. Для этого исключаются продукты, богатые солью и пища дополнительно не подсаливается. Снижение количества натрия менее 50 ммоль/сут практически не достижимо и может привести к активации РААС и САС В течение 3 месяцев вкусовые рецепторы адаптируются к меньшему потреблению соли
JNC 7 (2003) ИЗМЕНЕНИЕ ОБРАЗА ЖИЗНИ В БОРЬБЕ С АГ Модификация Рекомендации Примерное снижение САД Снижение веса Поддержание нормального веса тела 5 - 20 мм рт ст / 10 (ИМТ 18, 5 – 24, 9 кг/м 2) кг снижения веса Адоптация DASH- Использование диеты, богатой 8 – 14 мм рт ст диеты фруктами, низкожирными молочными продуктами с низким количеством насыщенного и общего жира Снижение потребления соли Потребление поваренной соли менее 2 – 8 мм рт ст 100 ммоль/день (2, 4 гр натрия, или 6 гр натрия хлорида) Физическая активность Привлечение к регулярным аэробным 4 – 9 мм рт ст физическим нагрузкам, таким как оживлённая ходьба (не менее 30 мин/день, большую часть дней в неделе) Снижение потребления алкоголя Лимит потребления не более 2 стопок 2 – 4 мм рт ст (30 мл этанола) в день для большинства мужчин и не более 1 стопки в день для женщин и худощавых лиц
а как реально устранить коррегируемы факторы риска школы для больных АГ
Образ жизни
«ДРУЗЬЯ» артериальной гипертензии
ПУЛЬС ПРИ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКЕ ПУЛЬС = 200 - ВОЗРАСТ
• СИГАРЕТЫ • ДОРОГОСТОЯЩИЕ ПРОДУКТЫ (сливочное масло, жирные сыры и колбасы, кондитерские изделия, спиртные напитки, деликатесы) • БЕНЗИН, БИЛЕТЫ НА ТРАНСПОРТ • ЛЕКАРСТВА + ХОРОШЕЕ САМОЧУВСТВИЕ
СТИЛЬ ЖИЗНИ
какой должен быть идеальный препарат для лечения АГ?
идеальный препарат • • • Эффективно снижает АД Действует длительно (12 -24 часа) Метаболически нейтральный Не развивается зависимость Не ухудшает качество жизни Обладает органопротективными свойствами • Экономически доступный
классы антигипертензивных препаратов Диуретики Блокаторы рецепторов AT 1 ß-блокаторы Антагонисты кальция 1 -блокаторы Ингибиторы АПФ
Абсолютные противопоказания Относительные противопоказания Диабет Подагра Дислипидемия Сохраненная сексуальная активность у мужчин Сердечная недостаточность Беременность Диабет Астма и хронический обструктивный бронхит Блокада проводящих путей сердцаа Дислипидемия Спортсмены и физически активные пациенты Болезни периферических сосудов Ингибиторы АПФ Сердечная недостаточность Дисфункция левого желудочка Перенесенный инфаркт миокарда Диабетическая нефропатия Беременность Гиперкалиемия Двусторонний стеноз почечных артерий Антагонисты кальция Стенокардия Пожилые больные Систолическая гипертензия Поражения периферических сосудов Блокада проводящих путей сердцаб Застойная сердечная недостаточность Гипертрофия предстательной железы Нарушение толерантности к глюкозе Дислипидемия Ортостатическая гипотензия Антагонисты ангиотензина II Кашель приеме ингибиторов АПФ Сердечная недостаточность Беременность Двусторонний стеноз почечных артерий Гиперкалиемия Агонисты имидазолиновых рецепторов МС, Ожирение Нарушение толерантности к глюкозе Сахарный диабет Микроальбуминурия Атрио-вентрикулярная блокада 2 -3 степени Тяжелая сердечная недостаточность Класс препаратов Абсолютные показания Диуретики Сердечная недостаточность Пожилые больные Систолическая гипертензия b-блокаторы Стенокардия Перенесенный инфаркт миокарда Тахиаритмии a-адренергические блокаторы Относительные показания
тактика врача при неэффективности антигипертензивной монотерапии 35% повышают дозу Увеличивается вероятность побочных эффектов «дал плохую таблетку» 25% добавляют другой препарат 40% заменяют на другой Снижается комплаентность: «он не знает как меня лечить»
АГ и сахарный диабет ü Более жесткие критерии целевого АД – 130/80 мм рт. ст. , чаще требуется комбинированная терапия ü Активные меры немедикаментозного воздействия (соблюдение диеты, борьба с избыточным весом) ü Особые требования к антигипертензивным препаратам ü Препараты выбора: и. АПФ, БРА, АИР.
АГ у пожилых ü ü ü ü Обязательное сочетание немедикаментозных и медикаментозных методов лечения Начальные дозы АГП должны быть вдвое меньше, чем у пациентов молодого и среднего возраста Осторожность при повышении доз АГП с обязательным контролем АД в положении стоя и после еды Максимально простой режим приема АГП (одна таблетка – один раз в день) Необходимо особо следить за уровнем ДАД, чтобы оно не опускалось менее 60 -70 мм рт. ст. Многим пожилым больным для контроля АД требуется комбинированная терапия, т. к. САД снизить сложнее Контроль функции почек, электролитного и углеводного обмена Препараты выбора: ТД, дигидропиридиновые АК длительного действия, при наличии других ФР, ПОМ, АКС и сопутствующих заболеваний вопрос о выборе препарата решается индивидуально
АГ и ИБС ü ü Не применять препараты, увеличивающие ЧСС Не применять препараты, вызывающие быстрое снижение АД, особенно если оно сопровождается рефлекторной тахикардией Препараты выбора: БАБ, верапамил пролонгированного действия, и. АПФ, блокаторы рецепторов альдостерона у больных после ОИМ Доказана эффективность БАБ, верапамила пролонгированного действия и трандолаприла, а также периндоприла в плане снижения риска ССО и улучшения выживаемости больных
АГ и патология почек ü ü ü Более жесткие критерии целевого АД – 130/80 мм рт. ст. , чаще требуется комбинированная терапия с добавлением диуретика (при ХПН – петлевого) Необходимо уменьшение протеинурии или МАУ до величин, близких к нормальным Часто необходима комплексная терапия, включающая в себя АГП, статины, антиагреганты и т. д. Постепенное снижение АД с учетом индивидуальной переносимости Препараты выбора: и. АПФ, БРА, тиазидные и петлевые диуретики
АГ и ЦВБ ü ü ü Больные перенесли ОНМК или ТИА Постепенное снижение АД с учетом индивидуальной переносимости Не применять препараты, вызывающие ортостатическую гипотонию Осторожность при повышении доз АГП с контролем АД в ночные часы (СМАД) Препараты выбора: и. АПФ, БРА, ТД, дигидропиридиновые АК длительного действия Доказана эффективность лозартана и периндоприла в сочетании с индапамидом для профилактики МИ
АГ и ХСН ü ü Препараты выбора: и. АПФ, БРА, БАБ, тиазидные и петлевые диуретики, блокаторы рецепторов альдостерона Не применяются недигидропиридиновые АК из-за возможности ухудшения сократительной способности миокарда и усиления симптомов ХСН Дигидропиридиновые АК используются только в случае недостаточного антигипертензивного эффекта на фоне лечения и. АПФ, БАБ и диуретиками Доказана эффективность эналаприла повышать выживаемость больных с дисфункцией ЛЖ и ХСН
АГ и ХОБЛ ü ü Антигипертензивная терапия не должна приводить к усилению бронхообструкции Антигипертензивная терапия не должна влиять на эффективность ЛП, применяющихся для лечения ХОБЛ Препараты выбора: БРА, АК длительного действия, Возможно назначение и. АПФ, ТД, малых доз высокоселективных БАБ – метопролола, бисопролола, небиволола, бетаксолола
АГ и беременность ü ü Необходимо снижение риска для матери и безопасность для плода В первые два триместра возможно применение только метилдопы В третьем триместре возможно присоединение БАБП Абсолютно противопоказаны и. АПФ и БРА
Рациональные комбинации различных классов антигипертензивных препаратов Диуретики Блокаторы рецепторов AT 1 ß-блокаторы Антагонисты кальция 1 -блокаторы Ингибиторы АПФ
Ингибитор АПФ + диуретик Фиксированные комбинации: Ко-Ренитек – эналаприл 20 мг + ГХТЗ 12. 5 мг Энап Н/НL – эналаприл 10 мг + ГХТЗ 25/12. 5 мг Нолипрел/Нолипрел форте – периндоприл 2/4 мг + индапамид 0. 625/1. 25 мг
Антагонист кальция + ингибитор АПФ Фиксированная комбинация Тарка верапамил SR 180 мг + трандолаприл 2 мг Выраженное органопротективное действие, «метаболическая» нейтральность в сочетании с антиангинальным эффектом
Антагонист кальция + бетаблокатор Особенно показана у больных с ИБС, тяжелой АГ Фиксированная комбинация: Логимакс – метопролол 50/100 мг + фелодипин 5/10 мг
Бета-блокатор + диуретик Фиксированные комбинации: Тенорик – атенолол 50/100 мг + хлорталидон 25 мг Лопрессор – метопролол 50/100 мг + ГХТЗ 25/50 мг Вискальдикс – пиндолол 10 мг + клопамид 5 мг Негативное влияние на углеводный и липидный обмен, снижение потенции
ключевые положения n n n АГ-стабильное повышение АД ≥ 140/90 мм рт. ст. у лиц, не получающих антигипертензивную терапию. Степень АГ отражает исключительно уровень повышения АД и определяется у лиц с впервые выявленной и/или нелеченной АГ САД и ДАД имеют равноценное значение для диагностики АГ Стадия АГ отражает прогрессирование заболевания во времени и наличие органных изменений, связанных с АГ Категория риска является понятием, объединяющим информацию об уровне АД, наличии ФР, изменений органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний Целевое АД – уровень АД на фоне антигипертензивной терапии, при котором регистрируется минимальный уровень ССЗ и смертности.
• пожилой человек • повышенной массы тела • ряд сопутствующих соматических заболеваний • снижение интеллекта и памяти • финансовые проблемы
• Пожилая женщина • В анамнезе ИМ • Нормальная масса тела • Снижение памяти • плаксивость
• Пожилой мужчина • ДГПЖ
• Молодой мужчина • МС • Подагра
Скачать презентацию для чего мы лечим больных сердечно-сосудистые заболевания
АГ Волкова .ppt