DİYALİZ Prof Dr Galip Güz Gazi Üniversitesi Tıp

DİYALİZ Prof. Dr. Galip Güz Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları (Nefroloji)AD. 04/11/2008 1

04/11/2008 2

Böbreğin Fizyolojik Fonksiyonları • Vücud sıvı osmolalite ve hacmini düzenlemek • Elektrolit dengesini korumak • Asid-baz dengesi • Metabolik artık-ürünlerin uzaklaştırılması • Hormon üretimi ve sekresyonu 04/11/2008 3

Olgu; • 48 yaşında bayan hasta, bulantı, kusma ve nefes darlığı ile acil servise başvuruyor. Alınan anemnezde son 6 -8 aydır halsizlik, efor dispnesi, solukluk ve son birkaç haftadır idrar miktarında azalma olduğunu belirtiyor. • FM. Genel durum orta, KB: 180/110 mm. Hg. N: 104/dk, R, dolgun, Sol: 28/dk • Konjuktiva ve mukazalar soluk, • Her iki akciğer bazalinde solunum sesleri azalmış • Her iki alt ekstremitede ++ gode bırakan ödem ÖN TANILARINIZ ? 04/11/2008 4

Olgu; • • • BUN: 170 mg/dl, Cre: 14 mg/d. L Hb: 8, 8 mg/d. L TİT: D: 1008, Mik: 1 -2 lök Kan: p. H: 7, 21 HCO 3: 14 m. Eq/L PCO 2: 30 USG: R: 88 x 30 L: 79 x 30 mm. Parankim ekojenitesi GR. 2 KESİN TANI: ? TEDAVİ: ? 04/11/2008 5

Plan • Diyaliz – Hemodiyaliz • HD • Devamlı yavaş tedaviler: CAV-HD, CVAHemofiltrasyon, CVV-Hemofiltrasyon – Periton Diyaliz • • 04/11/2008 Akut PD SAPD Aletli PD, IPD, 6

Diyaliz (Renal Replacement Therapy) • Tanım: Böbreklerin, kandan üre, potasyum ve serbest suyu uzaklaştıramadığı durumda (ABY-KBY), bu görevin semipermable bir membran kullanılarak yapılmasıdır. A D 04/11/2008 B. ⌂ ∆ , Diffüzyon B ⌂. ∆ , Ultrafiltrasyon (Konveksiyon) A x ⌂, B . . ∆ A x B . , ∆. . , . ⌂, 7

Hemodiyaliz • HD de kan ve diyalizat sıvısı “diffusion”, “convective transport” ve counter current flow” prensipleri ile hareket eder • PD de sıvılar nispeten statiktir • HD’de atık maddelerin klirensi-etkinliği böbrekten daha iyidir. Bu nedenle hafta 2 -4 (genelde 3) gün, yaklaşık 4 saat yapılan diyaliz hasta için yeterlidir • Sıvının uzaklaştırılabilmesi için hidrostatik basınçtan faydalanılır, serbest sıvının membranı kolayca geçmesi sağlanır • Nocturnal HD: haftada 6 gece, 8 saat yapılan HD 04/11/2008 8

Hemodiyaliz • Diffüzyonda; – Konsantrasyon gradienti – Solütün molekül ağırlığı – Membranın kalınlığı ve permabilitesi (hemodiyaliz işlemi sırasında kan akım hızı, diyalizat hızı ve membranın özelliklerine bağlıdır) 04/11/2008 9

Kimlere Diyaliz Yapılır • • • Akut Böbrek Yetmezliği Kronik Böbrek Yetmezliği Tedaviye cevapsız kalp yetmezliği İlaç intoksikasyonu Diğer 04/11/2008 10

Kesin Diyaliz Endikasyonları • KBY’de – CLcre<10 ml/dk, Diabetik <15 ml/dk • ABY’nde (ve KBY’de) – Kreatinin > 12 mg/d. L veya BUN >100 mg/d. L – Hiperkalemi – Asidoz 04/11/2008 11

Kesin Diyaliz Endikasyonları – Perikardit – Diüretiğe cevapsız sıvı fazlalığı ve pulmoner ödem – üremik akciğer – İlaçlara cevapsız akselere hipertansiyon – Üremik ensefalopati – Üremiye bağlı kanama diatezi – Devamlı bulantı kusma – Hiperkalsemi – Hiponatremi 04/11/2008 12

Diyaliz Kontraendikasyonları • Diyaliz tedavisinin kesin kontraendikasyonu YOKTUR • Relatif kontraendikasyonlar – Alzheimer Hastalığı – Multi-infarkt demans – Hepato-renal sendrom – Ensefalopati ile birlikte olan ileri siroz – İlerlemiş malignite 04/11/2008 13

First Dialysis Machine — 1943: Kolff Rotating Drum 04/11/2008 14

04/11/2008 15

04/11/2008 16

04/11/2008 17

Diyalizer=Membran=Filtre Yüzey alanı: 0, 8 – 2, 1 m 2 Hollowfiber ve paralel plate 04/11/2008 18

04/11/2008 19

Diyalizer=Membran=Filtre • • Sellüloz Sustitute sellüloz Selulosentetik Sentetik – Poliakrilonitril – Polisülfon – Polimetilmetakrilat 04/11/2008 20

Reuse • Diyalizerlerin maliyetini düşürmek için başvurulan bir yöntemdir • Diyalizerlerin belli bir işlemden geçirilip tekrar kullanılmasıdır • Sakıncaları olması ve ülkemizde buna uygun bir sistem olmamasından dolayı çok kullanılmayan bir yöntemdir 04/11/2008 21

Arteriel (inlet) and venöz (outlet) hemodiyaliz seti 04/11/2008 22

Diyalizat Bikarbonatlı • • Na: 135 - 145 m. Eq/L K: 0 - 4 m. Eq/L Cl: 100 - 124 m. Eq/L Ca: 2. 5 – 3. 5 m. Eq/L Mg: 0. 5 – 1. 0 m. Eq/L HCO 3: 30 - 38 m. Eg/L Dextroz: 200 mg/d. L 04/11/2008 Asetatlı • • Na: 135 - 145 m. Eq/L K: 0 - 4 m. Eq/L Cl: 100 -119 m. Eq/L Ca: 2. 5 – 3. 5 m. Eq/L Mg: 0. 5 – 1. 0 m. Eq/L Asetat: 35 - 38 m. Eg/L Dextroz: 200 mg/d. L 23

Su arıtma sistemi Kullanılan şebeke suyundan özellikle alüminyum, bakır, kloramin ve bakterilerden arındırılması için kullanılan sistemdir 04/11/2008 24

Antikoagülasyon • Heparin • Düşük moleküler ağırlıklı heparin • Sitrat • Diğer – Prostanoidler – Anti-platelet ajanlar; Aspirin, NSAIDs, sülfinpirazone, tiklodipin – Proteaz inhibitörleri (nafomostat mesilate, gabexate mesiltate) – Hirudine • Heparinsiz: – Regional- Protamin 04/11/2008 25

Vasküler Access: Vasküler Giriş Yolu • Kateter – Internal Juguler ven – Subklavian ven – Femoral Ven • A-V Fistula – Cimino-Brescia fistula • A-V Graft – Looped graft – Polytetrafluoroethylene (PTFE) 04/11/2008 26

04/11/2008 27

04/11/2008 28

04/11/2008 29

HD; yeterlilik • Optimal diyalizin değerlendirilmesinde; üre kinetik modelleme diyaliz dozunun belirlenmesinde yararlı bir araç olup yetersiz diyaliz yapılmasını önler • İlk HD yapılan hastalarda HD süresi ve kan akım hızı düşük tutulur • Urea-Reduction Rate (URR): %30 civarında amaçlanır URR = HD’e Giriş BUN – Çıkış BUN Giriş BUN X 100 • Kronik HD’de URR > %65 • Diyaliz yeterliliği: Kt/V ile de ifade edilir. Kt/V >1. 2 olmalıdır • Kt/V= Kxt/V; K ürenin diyalizer klirensi, t tedavi zamanı ve V üre volümü) 04/11/2008 30

Bir HD hastasında • Diet; – Protein 1. 2 mg/kg/gün – Na; ↓ – P; 800 mg/gün • Vitamin D • Fosfor bağlayıcılar; Ca. Asetat, Ca. HCO 3, Al(OH)3, sevalemer hydrochloride • Esansiyel amino asid • Fe; genellikle IV • EPO • B kompleks vitaminler • Folik asid 04/11/2008 31

Hemodiyalizin Akut Komplikasyonları • • Hipotansiyon; en sık; %20 -30 Kas krampları; %5 -20 Bulantı-Kusma; %5 -15 Baş ağrısı; %5 Göğüs ve sırt ağrısı; %2 -5 Kaşıntı; %5 Sırt- bel ağrısı; %2 -5 Ateş ve titreme; <%1 04/11/2008 • Nadir; – Disequlibrium sendromu – Diyalizer reaksiyonu – Aritmi – Kalp tamponadı – Intrakranial Kanama – Nöbet – Hemoliz – Hava embolisi 32

Hemodiyalizin Kronik Komplikasyonları • • • Hipertansiyon Hipotansiyon Hiperlipidemi Malnütrisyon Ateroskleroz Renal osteodistrofi HBV ve HCV bulaşı Alüminyum intoksikayonu B 2 -mikroglobulin birikimi ve amiloidoz Huzursuz bacak (restless leg) Psikolojik problemler Artralji 04/11/2008 33

Slow Continuous Tedaviler: Yavaş Devamlı Tedaviler • Genellikle yoğun bakım ünitelerinde kullanılır • 11 – 24 – 48 – 72 saat sürer • Avantajı hemodinamik olarak daha stabil bir tedavi seçneğidir • Diyalizat kullanılmaz, replasman sıvısı kullanılır 04/11/2008 34

HD vs Yavaş Devamlı Tedaviler Yoğun bakım ünitelerinde hemodinamik olarak stabil olmayan hastalara yapılır • CAV-HD, • CVA- Hemofiltrasyon, • CVV-Hemofiltrasyon 04/11/2008 35

04/11/2008 36

Hemodialysis Slow Continuous Tedavi 04/11/2008 37

Peritoneal Dialysis (PD) • Acut PD; 1946 Fine ve Ark. • CAPD; 1975 Dr. R Popovich ve Dr J Moncrief 04/11/2008 38

Peritoneal Diyaliz (PD) • Yarı geçirgen bir zar olan peritonun, diyaliz membranı olarak kullanıldığı bir yöntemdir • Diffüzyon ve ozmozis kinetik modeline göre çalışır • Diyalizat sıvısının belli bir süre periton boşluğunda bekletilip, değiştirilmesi esasına dayanır • Solüt içeriği uzaklaştırmada HD’in 1/8 i, sıvı uzaklaştırmada 1/4’ü kadar etkindir • HD günde (gün aşırı) ort. 4 saat uygulanmasına karşılık, PD her gün 24 saat uygulanabilir 04/11/2008 39

Peritoneal Diyaliz (PD) 04/11/2008 40

Peritoneal Diyaliz (PD) 04/11/2008 41

Peritoneal Diyaliz (PD) • • KBY-ABY için belirtilen bütün endikasyonlar Ayrıca, sürekli periton diyalizi için; – – – 04/11/2008 Infant ve çok küçük çocuklar Ciddi kardiyovasküler hastalık Vasküler giriş yeri problemi olan hastalar (DM) Sık seyahat etmek durumunda olanlar Evde diyaliz olma arzusunda olanlar Hemodiyaliz ünitesi olan bir merkeze uzak olanlar 42

PD • Akut periton diyalizi • Continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD): Sürekli Ayaktan Periton Diyalizi • Continuous cyclic peritoneal dialysis (CCPD): Aletli Periton Diyaliz • Nocturnal intermittent peritoneal dialysis (NIPD) • Intermittent peritoneal dialysis (IPD) 04/11/2008 43

04/11/2008 44

04/11/2008 45

PD’nin avantajları • • Diyet daha serbesttir Sık vasküler girişim gerektirmez Enfeksiyon riski düşüktür Kan basıncı kontrolü daha iyi sağlanır (? ) 04/11/2008 46

PET (Peritoneal equilibrium test: Periton eşitleme testi) Peritoneal ultrafiltrasyon ve solüt klirensinin değerlendirildiği bir testtir SAPD Solüsyon içeriği: Na: 132 m. Eq/L K: 0 Mg: 0. 5 – 1. 5 m. Eq/L Ca: 2. 5 – 1. 5 m. Eq/L Cl: 95 – 102 m. Eq/L Lactat: 35 – 40 m. Eq/L Dextroz: %1. 5, 2. 5 ve 4. 25 (Glukoz: %1. 36, 2. 27 ve 3. 86) 04/11/2008 47

PD tedavisi gören bir hastada • Diyet HD’e göre daha serbest • Vitamin D • Fosfor bağlayıcılar; Ca. Asetat, Ca. HCO 3, Al(OH)3, sevalemer • Esansiyel amino asid • Fe; IV, po • EPO • B kompleks vitaminler • Folik asid 04/11/2008 48

PD kimlere yapılmasın (kontraendikasyonlar) • Kendi kendine bu işlemi yapamayacak olan ve bakıcısı olmayanlara • Geçirilmiş çok sayıda veya büyük intraabdominal cerrahisi olanlar • Büyük hernileri olanlara • KOAH veya azalmış akciğer kapasitesi • Diafragma defekti • İnkontinansı olan hastalar • İntraabdominal abse 04/11/2008 49

PD: Komplikasyonlar • Katetere ait – Exit site veya tünel enfeksiyonu – Kateter disfonksiyonu • Peritonit – Gram (+)ler; %50 • Staph aureus, epidermidis ve diğerleri – – – Kültür (-); %20 Polimikrobial; %4 Gram (-)ler; %15 Funguslar; %2 Mikobakteriler 04/11/2008 50

PD: Komplikasyonlar • • • Herni Genital ödem Hidrothorax Akciğer fonksiyonlarında değişiklik Kardiyovasküler değişiklikler GIS’de – Pankreatit • • Hipoproteinemi Sklerozan kapsüllü peritonit Kalsifiye peritonit Hemoperitoneum Şiloperitoneum Adinamik kemik hastalığı Ateroskleroz 04/11/2008 51

HD vs PD • yaşam beklentisi açısından HD ve PD arasında fark yok • HD’de hasta bir merkeze gelmek zorunda iken, PD’ni evde tek başına yapabilir • HD’de protein kaybı daha az, şişmanlık daha az sorun • PD’de HBV ve HCV bulaşı daha az • HD’de vasküler damar yolu ve sürekli damar yoluna girişim yapmak gerekirken, PD’de sadece bağlantı setleri ile kateter bağlantısı yapmak yeterli • PD hastalarında peritonit, HD’de ise A-V giriş yolu en büyük problem (özellikle ilk yılda) en sıkıntılı problem olmaktadır 04/11/2008 52