Diversification alimentaire évolution des concepts et recommandations

Diversification alimentaire : évolution des concepts et recommandations. A. Radoui Service de pneumologie et d’allergologie pédiatriques. Hospital d’enfants. Canastel. Oran radouikarim@yahoo. fr 9 e journée pédiatrique de la ville de Mascara vendredi 12/02/2016 Faculté de Sidi Said Mascara.

Explosion des maladies chroniques non transmissibles Bach JF. N Engl J Med 2002

Prévalence en augmentation des allergies • 4ème pathologie mondiale • Prévalence x 2 à 3 en 30 ans • Fréquence des formes graves et (potentiellement) fatales x 4 à 5 en 30 ans (asthme et allergie alimentaire) Hourihane 2007

Prévalence de l’asthme en augmentation en Algérie 2005 8. 5 % % 1996 7. 3 % 1986 3. 13 % 5900 enfants 6 -14 ans Enquête scolaire BOUKARI 1996 enfants 13 -14 ans ISAAC Enquête scolaire BEZZAOUCHA 3805 enfants 13 -14 ans ISAAC Enquête scolaire BOUKARI

Quels sont les facteurs susceptibles d’expliquer l’augmentation de prévalence des MALADIES ALLERGIQUES, depuis une trentaine d’années, dans les pays à mode de vie occidental ou en voie d’occidentalisation ?

Seulement 20% de notre santé peut être expliquée par les gènes dont nous héritons à la naissance Notre capital santé est influencé à hauteur de 80% par notre environnement (nutrition, stress, pollution, tabac). Et particulièrement pendant la petite enfance

L’Hypothèse de Barker (1986) Le chercheur David Barker est le premier à établir un lien entre la nutrition périnatale et la survenue de maladies chroniques à l’âge adulte.

Etude de la famine aux Pays-Bas (19441945) Les enfants ayant subi une restriction nutritionnelle au cours de leur vie intra-utérine ont développé une plus grande susceptibilité au diabète de type 2, à l’obésité, l’hypertension artérielle et aux maladies cardiovasculaires à l’âge adulte. Roseboom T et al. Early Hum Dev 2006

Relations entre causes précoces et maladies survenant à l’âge adulte décrites dans la littérature

Les 1000 premiers jours…

Une bonne nutrition au cours des 1000 premiers jours de vie peut diminuer le risque de maladies chroniques plus tard dans la vie

Importance de la nutrition pendant les 1000 premiers jours de vie Améliorer la nutrition pendant les 1000 premiers jours de vie de l’enfant présente un énorme impact sur: – Développement cognitif et physique du nourrisson – Formation normale des organes – Habilité de l’enfant à grandir – Bonne santé à l’âge adulte – Prospérité et la stabilité au sein de la communauté – Pourrait sauver des millions de vie et augmenter le PIB d'un pays d’au moins 2 à 3% annuellement – Participation au développement du pays

La période de diversification (introduction d’aliments solides) pourrait être une période clé pour la prévention du risque des maladies chroniques à l’âge adulte.

Evolution des comportements alimentaires • Au 19 e siècle, l’alimentation exclusivement lactée jusqu’à 2 ans. • En 1937, diversification plus précoce, dès l’âge de 6 mois selon l’Association médicale américaine • Entre 1970 - 1980, diversification précoce (jus d’orange dès 2 mois, légumes à 3 mois …). Dévalorisation de l’allaitement maternel. Alimentation riche en calories.

Evolution des comportements alimentaires • Entre 1980 – 2000 : recommandations empiriques : retarder la diversification alimentaire pour les aliments à forte connotation allergisante : œuf, poisson, arachide, fruits exotiques, : - Si éviction, pas de risque allergique! - 1990 : Étude longitudinale de 10 ans de Ferguson * Introduction de n’importe quel aliment avant 4 mois : Augmentation X 2, 5 du risque d’eczéma et 5 x risque d’AA - 1990 : essai randomisé, contrôlé ** éviction combinée précoce (avant 4 mois) de l’allergènes alimentaires chez la maman et chez l’enfant : réduisait significativement le risque d’eczéma chez les enfants de parents atopiques . 1999 : recommandations ESPACI- ESPGHAN : retarder préventivement l’introduction des aliments solides après 6 mois. 2000 : recommandations des sociétés anxlo-saxones: nourrissons à risque atopique *** Régime maternel pendant la grossesse Régime pendant l’allaitement Lait de vache > 1 an - Œuf > 2 ans – Arachide, poisson, fruits à coque >3 ans. 2001, OMS : allaitement exclusif jusque 6 mois : tous les nourrissons! * Fergusson, Pediatrics 1990 - ** Zeiger J Allergy Clin Immunol 1989 - *** Barker Pediatrics 2000

Échec de recommandations historiques ! Les études 2004 -2010 : üRisque d’eczéma et introduction œuf> 8 mois (Zutavern, 2004) üRisque de DA et introduction tardive de légumes, de produits laitiers et de la viande (Filipiak, 2007) üEn Thaïlande, en Suède, introduction précoce du poisson (avant 6 mois) et beaucoup moins d’allergies au poisson (Van Bever, 2005) üL’introduction de l’ oeuf (cuit) entre 4 à 7 mois diminue le risque d’allergie aux œufs (Koplin , 2010)

Échec de recommandations historiques Augmentation de la prévalence de l’allergie à l’arachide de 0, 6% à 1, 8% en Grande-Bretagne malgré les conseils d’éviction! UK 5171 enfants Israël 5615 enfants Du Toit G, et al. JACI 2008

Introduction du gluten et risque d’allergie au blé Etude prospective de 1612 enfants sans risque familial d’allergie 958 (59%) exposés au blé avant l’âge de 6 mois 654 (41%) exposés au blé après l’âge de 6 mois 4 (0, 4%) ont développé une allergie au blé 12 (1, 8%) ont développé une allergie au blé (âge moyen de 13, 2 mois) Poole, 2006

« Lune de miel » : fenêtre de tolérance immunitaire Fenêtre immunitaire : entre le 4 e et le 7 e mois

Changements de recommandations : 2010 -2015 Fin des évictions systématiques • Host A et al. Dietary prevention of allergic diseases in infants and small children EAACI section on pediatrics. Pediatr Allergy Immunol 2008 ; 19 : 1 -4. • Agostoni C et al. ESPGHAN Committee on Nutrition : « Complementary feeding : a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition » . J Pediatr Gastroenterol Nut 2008 ; 46 : 99 -110. • Greer F. R et al and the Committee on nutrition and section on allergy and immunology : «Effects of early nutritional interventions on the development of atopic disease in infantsand children : the role of maternal dietary restriction, breastfeeding, timing of introductionof complementary foods and hydrolyzed formulas » . Pediatrics 2008 ; 121 : 182 -91. • Chouraqui JP et al Comité de nutrition SFP. Alimentation des premiers mois de vie etprévention de l’allergie. Arch Pediatr 2008 ; 15 : 431 -442. • Grimshaw KEC et al. Infant feeding and allergy prevention : a review of current knoledgeand recommendations. A Euro. Prevall state of art paper. Allergy 2009 ; 64 : 1407 -16

Promouvoir l’allaitement maternel Jusqu’à 4 -6 mois, l’allaitement maternel est parfaitement adapté pour satisfaire totalement les besoins du nourrisson. ►Qualité supérieure aux « laits » infantiles et au lait de vache, ►Evolution constante pour s’adapter aux besoins de l’enfant, ►Réduit les risques d’infections (en particulier gastro intestinales), ►Contribuerait à prévenir les allergies chez les enfants, ►Risque moindre de diabète et d’obésité

En bref l’introduction des aliments : 4 - 6 mois

Apport énergétique total (AET) Moyenne 100 CAL/KG/J pour les nourrissons Apports nutritionnels conseillés Lipides : 45 – 50 % de l’AET Glucides : 45 – 50 % de l’AET Protides : 4 – 6 % de l’AET

Comment diversifier ? La diversification doit être progressive en commençant par une ou deux cuillères à café données avant ou après le biberon de lait au mélangées à celui-ci, lors de l’un des repas. -› Introduire un nouvel aliment à la fois pendant quelques jours avant d’en introduire un autre. Cela permet d’observer la tolérance de l’enfant et aussi de varier les gouts , l’expérience de la variété accroit l’acceptation d’un nouvel aliment. -› consommer régulièrement les aliments qui viennent d’être introduits pour maintenir cette tolérance. -› Le lait de vache n'a aucune place dans l'alimentation du nourrisson durant la première année de la vie. -› Introduire le gluten dès 4 mois révolus et avant 7 mois, pendant l’allaitement maternel , en petites quantités, progressives. -› Viande, poisson, oeuf sont introduits, semaine après semaine, à la dose de 10 gr d’abord puis 20 gr vers 9 mois (une cuillère à café correspond à environ 5 grammes). -› Ne pas ajouter du sel -› Ne pas ajouter de sucre.

En diversifiant et variant son alimentation Avoir tous les groupes d’aliments Choisir des aliments différents dans un groupe d’aliments

La pyramide alimentaire

Equivalences : 150 ml de lait = 1 yaourt nature = 2 petits-suisses = 100 g (4 cuillères à soupe) de fromage blanc. 100 g de viande = 20 g de protides et 10 à 15 g de lipides. 100 g de poisson = 20 g de protides et 9 à 12 g de lipides. 100 g d'oeufs (soit 2 oeufs) = 15 g de protides et 10 à 13 g de lipides. 50 g de viande = 50 g de poisson = 1 oeuf.

Comment réussir cette phase de diversification? ►Selon l’enfant, le rythme de la diversification sera différent ►On peut continuer à lui donner du lait pour assurer ses apports alimentaires ►Attention à ne pas forcer l’enfant, ►Respecter ses goûts et ses préférences ►En cas de refus d’un aliment : ne pas insister et le proposer à nouveau quelques jours plus tard ►N’introduire qu’un changement à la fois : un nouveau goût, une nouvelle forme, biberon ou cuillère (ex : pas de carottes à la cuillère si les carottes et la cuillère sont inconnus de l’enfant) ►Vers 8 mois, l’enfant prend quatre repas par jour, dont deux repas diversifiés (et pas plus) et deux tétées ou deux biberons de lait

Références Dutau G, Lavaud F. Existe-t-il réellement une fenêtre d’opportunité pour la diversification alimentaire ? L’exemple de la maladie cœliaque à la lumière de publications récentes. Revue Française d'Allergologie. 2015; 55(1): 1 -4. Juchet A, Chabbert A, Pontcharraud R, Sabouraud-Leclerc D, Payot F. Diversification alimentaire chez l’enfant : quoi de neuf ? Revue Française d'Allergologie. 2014; 54(6): 462 -8. Pham-Thi N, Bidat E. Diversification alimentaire et risque allergique. Archives de Pédiatrie. 2014; 21(12): 1392 -5. Turck D. Historique de la diversification alimentaire. Archives de Pédiatrie. 2010; 17, Supplement 5: S 191 -S 4. Turck D, Dupont C, Vidailhet M, Bocquet A, Briend A, Chouraqui JP, et al. Diversification alimentaire : évolution des concepts et recommandations. Archives de Pédiatrie. 2015; 22(5): 457 -60. Fergusson DM, Horwood LJ, Shannon FT. Early solid food feeding and recurrent childhood eczema: a 10 -year longitudinal study. Pediatrics 1990; 86: 541– 6. Zeiger RS, Heller S, Mellon MH, et al. Effect of combined maternal and infant allergen avoidance on development of atopy in early infancy: a randomized study. J Allergy Clin Immunol 1989; 84: 72– 89. Baker SS, Cochran WJ, Greer FR, et al. Hypoallergenic infant formulas. Pediatrics 2000; 106: 346– 9. Host A, Koletzko B, Dreborg S, et al. Dietary products used in infants for treatment and prevention of food allergy. Joint Statement of the European Society for Paediatric Allergology and Clinical Immunology (ESPACI) Committee on Hypoallergenic Formulas and the European Society for Pae- diatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) Committee on Nutrition. Arch Dis Child 1999; 81: 80– 4. Zutavern A, von Mutius E, Harris J, et al. The introduction of solids in relation to asthma and eczema. Arch Dis Child 2004; 89: 303– 8. Filipiak B, Zutavern A, Koletzko S, et al. Solid food introduction in relation to eczema: results from a four-year prospective birth cohort study. J Pediatr 2007; 151: 352– 8. Poole JA, Barriga K, Leung DY, et al. Timing of initial exposure to cereal grains and the risk of wheat allergy. Pediatrics 2006; 117: 2175– 82. Koplin J, Osborne NJ, Wake M, et al. Can early introduction of egg prevent egg allergy in infants? A population-based study. J Allergy Clin Immunol 2010; 126: 807– 13. Du toit G, Katz Y, Sasieni P, et al. Early consumption of peanuts in infancy is associated with a low prevalence of peanut allergy. J Allergy Clin Immunol 2008; 122: 984– 91. Chouraqui JP, Dupont C, Bocquet A, et al. Comité de nutrition de la Société française de pédiatrie. Arch Pediatr 2008; 15(4): 431– 42.

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