Диуретики. Процессы мочеобразования Nа+ Cl- HCO 3 —

Диуретики

Процессы мочеобразования Nа+ Cl- HCO3- карбоангидраза 70-75% изоосм. Н2О гипертонична Nа+ 15-20% Мозговой слой Корковый слой гипотонична Nа+ 5-15% K+,H+ H2O Na+ альдостерон вазопрессин Проксимальный каналец Капсулы нефрона Дистальный каналец Собирательные канальцы Петля нефрона (Генле)

Пути повышения диуреза Препараты, повышающие диурез – диуретики имеют различные механизмы действия и влияют на процессы в различных участках нефрона

Классификация диуретиков (по точке приложения действия)

Процессы мочеобразования Nа+ Cl- HCO3- карбоангидраза 70-75% изоосм. Н2О гипертонична Nа+ 15-20% Мозговой слой Корковый слой гипотонична Nа+ 5-15% Осмотические диуретики K+,H+ H2O Na+ альдостерон вазопрессин Ингибиторы карбоангидразы

Классификация диуретиков (по точке приложения действия)

Процессы мочеобразования Nа+ Cl- HCO3- карбоангидраза 70-75% изоосм. Н2О гипертонична Nа+ 15-20% Мозговой слой Корковый слой гипотонична Nа+ 5-15% Осм.Д Петл.Д K+,H+ H2O Na+ альдостерон вазопрессин Ингибиторы карбоангидразы

Классификация диуретиков (по точке приложения действия)

Процессы мочеобразования Nа+ Cl- HCO3- карбоангидраза 70-75% изоосм. Н2О гипертонична Nа+ 15-20% Мозговой слой Корковый слой гипотонична Nа+ 5-15% Осм.Д Петл.Д Тиаз.Д K+,H+ H2O Na+ альдостерон вазопрессин Ингибиторы карбоангидразы

Классификация диуретиков (по точке приложения действия)

Процессы мочеобразования Nа+ Cl- HCO3- карбоангидраза 70-75% изоосм. Н2О гипертонична Nа+ 15-20% Мозговой слой Корковый слой гипотонична Nа+ 5-15% Осм.Д Петл.Д Тиаз.Д К+Мg+CД K+,H+ H2O Na+ альдостерон вазопрессин

Классификация в зависимости от быстроты наступления эффекта

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ НАЗНАЧЕНИЯ ДИУРЕТИКОВ ОТЕКИ: ХСН, АСЦИТ ФОРСИРОВАННЫЙ ДИУРЕЗ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Выбор диуретического средства Отек легких – петлевые диуретики в/в Выраженный отечный синдром (у пациентов с декомпенсацией ХСН) – петлевые диуретики в/в в начале терапии, затем переводят больного на прием фуросемида внутрь (фуросемид + гидрохлортиазид, фуросемид + спиронолактон) Предупреждение нарушения баланса калия (фуросемид + К+-сберегающий диуретик) Артериальная гипертензия (длительная терапия) – тиазидные и К+-сберегающие диуретики ↓внутричерепного и внутриглазного давления – осмотические диуретики Ингибиторы карбоангидразы – глаукома (снижение продукции внутриглазной жидкости), эпилепсия, тяжелая гиперфосфатемия для ↑ выведения фосфатов

ФУРОСЕМИД [Лазикс] (показания) Форсированный диурез (острые интоксикации) Достижение быстрого диуретического эффекта: - отек легких (острая левожелудочковая недостаточность) - декомпенсация ХСН - обострение АГ (купирование гипертонических кризов0 Не для длительной терапии

ФУРОСЕМИД (противопоказания) Панкреатит Сахарный диабет Гиперурикемия Нарушение слуха повышенная чувствительность к сульфаниламидным препаратам Тяжелые нарушения функции печени Осторожно – желудочковые аритмии

ФУРОСЕМИД ФАРМАКОКИНЕТИКА

ФУРОСЕМИД ПРОНИКАЕТ ЧЕРЕЗ ПЛАЦЕНТУ - ТЕРАТОГЕННЫЙ ЭФФЕКТ ОБНАРУЖИВАЕТСЯ В ГРУДНОМ МОЛОКЕ

ФУРОСЕМИД

ФУРОСЕМИД побочные эффекты

ФУРОСЕМИД ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ с др. ЛС Аминогликозиды нефро- и ототоксичность Амфотерицин В - ↑ нефро- и ототоксичность, ↑ нарушение водно-солевого баланса НПВС (особенно индометацин) снижение эффекта фуросемида Сукцинилхолин усиление эффекта Гипогликемические средства - ↓ эффекта (из-за способности фуросемида ↑ уровень сахара в крови) Литий увеличение концентрации Антигипертензивн. усиление эффекта Салицилаты снижение экскреции

ГИДРОХЛОРОТИАЗИД (показания, дозы) Отеки - ХСН, цирроз печени, лечение ГКС и эстрогенами Предупреждение образования кальциевых почечных конкрементов Несахарный диабет Артериальная гипертензия Для длительной терапии Дозы взрослые - 12.5-100 мг дети - 1-2 мг/кг Действие сохраняется при сохраненной ф-ции почек -КК >30 мл/мин

ГИДРОХЛОРОТИАЗИД (фармакокинетика) Начало действия -2 ч Пик действия - 4 ч Длит. действия - 6-12 Экскреция - почки Т 1/2 - 5.6-14.8 ч Проходит через плаценту Обнаруживается в грудном молоке

ГИДРОХЛОРОТИАЗИД

ГИДРОХЛОРОТИАЗИД ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ

ГИДРОХЛОРОТИАЗИД взаимодействие Алкоголь,барбитураты, наркотич. анальгетики усиление ортостатизма Кортикостероиды - усиление гипокалиемии Литий - повыш. конц.в крови НПВС - снижение диуретич. эффекта Кальций - гиперкальциемия

ИНДАПАМИД (АРИФОН) оказывает диуретич. эффект подобно тиазидовым диуретикам блокирует медлен.кальциевые каналы Слабое диуретическое действие, + расширение системных и почечных артерий Т1/2 - 18 ч.(однократный прием). Латентный период 2 нед., Максимальное устойчивое гипотензивное действие – через 4 нед Не влияет на уровень липидов не влияет на уровень сахара Показание - артериальная гипертония

Калиймагнийсберегающие диуретики Спиронолактон - конкурентный антагонист альдостерона Амилорид - неконкурентный антагонист Триамтерен - неконкурентный антагонист

СПИРОНОЛАКТОН (показания к назначению) Первичный гиперальдостеронизм Цирроз печени ХСН Комбинация с салуретиками (предупреждение гипокалиемии) Артериальная гипертензия

СПИРОНОЛАКТОН (ФАРМАКОКИНЕТИКА) Быстро всасывается из ЖКТ Т 1/2 - 12.5 ч Связь с белками - 90% Активный метаболит - канренон Экскреция - почки, кишечник Проникает через плаценту, выделяется с грудным молоком

СПИРОНОЛАКТОН Дозы: внутрь - 50-200 мг/сутки, при гиперальдостеронизме - 400 мг/сутки

СПИРОНОЛАКТОН (противопоказания) Гиперкалиемия Гипонатриемия Почечная недостаточность Беременность (1 триместр) С осторожностью - АВ блокада

СПИРОНОЛАКТОН (побочные эффекты) При длительном применении у мужчин - гинекомастия, нарушение эрекции у женщин - гирсутизм, огрубение голоса, нарушение менструального цикла Ацидоз

ЭПЛЕРЕНОН Новый антагонист альдостерона В меньшей степени оказывает анти-андрогенный эффект, чем спиролактон, поэтому реже вызывает гинекомастию у мужчин

Принципы диуретической терапии при ХСН Только при клинич. признаках задержки жидкости. Назначение наиболее «слабого» Д. Использовать миним. дозы: -обострение - + 800-1000 мл/сутки -поддержив.терапия - + 200 мл/сутки (под контролем массы тела). Рекомендации ОССН по применению мочегонных препаратов, ж.СН, 2002, 2 , 99-100

ВОПРОС Можно ли назначать гидрохлоротиазид больному подагрой? Рациональна ли длительная терапия фуросемидом? нет нет

МОС ПК РААС CAC ОПС ОЦК постнагрузка преднагрузка Кардиотоники (1940) Диуретики (1950) Вазодилататоры (1960) ИАПФ (1970) ИАТII (1990) ББ (2000)

Эффекты альдостерона Задержка Na+ Экскреция К+ Экскреция Mg2+ акт. фибробластов в миокарде активности САС Аритмии

Эффекты САС САС O2 Фиброза миокарда ГЛЖ Аритмии