ДИСТРОФИИ ХРОНИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПИТАНИЯ Профессор В А Суринов

ДИСТРОФИИ ХРОНИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПИТАНИЯ Профессор В. А. Суринов

ТЕРМИНОЛОГИЯ • Хронические расстройства питания, часто обозначаемые термином «дистрофия» – это патологические состояния, характеризующиеся нарушениями физического развития, метаболизма, иммунитета, морфофункционального состояния внутренних органов и систем организма в результате недостаточного или избыточного поступления и/или усвоения питательных веществ

ВИДЫ ДИСТРОФИЙ • У детей первых 2 -х лет жизни: - Дистрофия по типу гипотрофии – это дефицит массы тела по отношению к его росту; - Дистрофия по типу паратрофии – это избыток массы тела по отношению к росту. У детей раннего возраста (до 2 -3 лет) в связи с анатомофизиологическими особенностями их организма легко возникают отклонения в ту или в другую сторону. Повышение массы тела у них в основном зависит не от накопления жировой ткани, а от задержки жидкости в организме. Поэтому избыток массы по отношению к росту у таких детей называют не ожирением, а паратрофией

Продолжение - Дистрофия по типу гипостатуры – это равномерное отставание массы тела и роста от возрастных норм. - Квашиоркор – нестандартная форма гипотрофии, которая может возникнуть при избыточном потреблении растительной пищи и недостаточном поступлении животных белков; обычно эта форма встречается в тропических странах. - У детей старше 2 -х лет: - Дистрофия по типу ожирения (тучность детей); - Дистрофия по типу алиментарного маразма – это истощение, кахексия у детей дошкольного и школьного возрастов

Дополнительные пояснения • Гипотрофия – это хроническое расстройство питания, характеризующееся дефицитом массы тела по отношению к росту. Для обозначения гипотрофии в англо-американской литературе используется термин – malnutrition (мальнутришн) – недостаточное питание. Повышенное внимание к гипотрофии обусловлено ее неблагоприятным влиянием на физическое и нервно-психическое развитие ребенка, иммунобиологическую реактивность и толерантность к пище

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ • В России тяжелая степень гипотрофии диагностируется примерно у 1 -2 % детей в популяции, в слаборазвитых странах этот показатель доходит до 10 -20 %. Частота пренатальной гипотрофии, по данным ВОЗ, составляет 17 %. У доношенных детей пренатальная гипотрофия диагностируется в 3 -18 % случаев, а у недоношенных – в 18 -25 %.

КЛАССИФИКАЦИЯ 1. По времени возникновения различают гипотрофию: А. Пренатальную (внутриутробную, врожденную): - преплацентарные; - плацентарные (тромбозы, гематомы, инфаркты плаценты, ее гипоплазия, кальциноз, фиброз и плацентит); - постплацентарные;

КЛАССИФИКАЦИЯ (продолжение) Б. Постнатальную (приобретенную): - синдром мальабсорбции; - пороки развития ЖКТ и др. органов; - наследственные нарушения обмена веществ (галактоземия, фруктоземия, некоторые нарушения аминокислот и др. ); - иммунодефицитные состояния; - эндокринные заболевания (адреногенитальный синдром); - выраженные поражения ЦНС; В. Смешанную (пренатальную и постнатальную)

КЛАССИФИКАЦИЯ (продолжение) 2. По тяжести течения выделяют (пре- и постнатальной гипотрофии): • 1 степень (легкая); • 2 степень (среднетяжелая); • 3 степень (тяжелая)

Клиника постнатальной гипотрофии Клинические проявления Степень гипотрофии 1 степень 2 степень 3 степень Дефицит массы тела в% 11 -20 21 -30 Более 30 Цвет кожи Бледный Бледно-серый Сероватоцианотичный Влажность ее Слегка понижена Умеренно понижена Резко снижена Эластичность кожи Нормальная Снижена Резко снижена Подкожножировой слой Истончен на животе Отсутствует на туловище и конечностях Отсутствует везде, даже на лице ( «лицо Вольтера» ) Тургор тканей Слегка снижен Умеренно снижен Резко снижен

Клиника постнатальной гипотрофии (продолжение) Аппетит Не нарушен Умеренно снижен Анорексия Характер стула Не изменен Неустойчивый (поносы, запоры) «Голодный» (сухой и крошковидный с гнилостным запахом) Срыгивания, рвота Редко Нередко Часто Эмоциональный тонус Беспокойство и угнетение Угнетение или апатия Мышечный тонус Легкая гипотония Умеренная гипотония Резкая гипотония Физиологические рефлексы Не нарушены Умеренная гипорефлексия Значительная гипорефлексия Психомоторное развитие Соответствует возрасту Отстает от нормы Исчезают приобретенные навыки Иммунобиологическ ая резистентность Нормальная или слегка снижена Значительно снижена Транзиторный иммунодефицит

Заключение по таблице • Последовательность истончения жирового слоя Сначала истончается подкожно-жировой слой на животе (1 степень), далее исчезает на туловище и конечностях (2 степень) и в последнюю очередь – на лице (3 степень)

ИНДЕКС УПИТАННОСТИ ЧУЛИЦКОЙ • ИНДЕКС ЧУЛИЦКОЙ: (3 окружности плеча + окружность бедра + окружность голени) – длина тела. • При нормальной упитанности детей величина этого индекса составляет: - младше 1 года = 20 -25 см, в 2– 3 года = 20 см, - в 6 -7 лет = 10 -15. Уменьшение индекса указывает на недостаточность питания ребенка

ЛЕЧЕНИЕ (ДИЕТОТЕРАПИЯ) • Основные принципы диетотерапии: А) фазный характер питания, который предусматривает выделение: - Адаптационного периода (определение толерантности к пище); - Репарационного периода (переходного периода); - Периода усиленного питания

ПРОДОЛЖЕНИЕ ДИЕТОТЕРАПИИ • Б) использование на начальных этапах лишь легкоусвояемой пищи (женское молоко или адаптированные смеси); • В) более частые кормления (7 раз в сутки при 1 -ой степени гипотрофии, 8 – при 2 -ой степени и 10 – при 3 -ей; • Г) систематический контроль питания с расчетом объема пищи и пищевой нагрузки по белкам, жирам, углеводам и калориям (один раз в неделю)

ПРОДОЛЖЕНИЕ ДИЕТОТЕРАПИИ • Д) на фоне диетотерапии регулярно проводится оценка копрограммы: - При 1 -ой степени гипотрофии – 1 раз в 2 недели; - При 2 -ой и 3 -ей степени – 1 раз в 5 -7 суток

ДИЕТОТЕРАПИЯ (продолжение) • Цель: • А) в период определения толерантности к пище осуществляется адаптация ребенка к ее необходимому объему и проводится коррекция водноэлектролитного баланса и белковой недостаточности; • Б) в репарационный период осуществляется коррекция имеющихся нарушений обмена белков, жиров и углеводов; • В) в период усиленного питания – повышенная энергетическая нагрузка

ДИЕТОТЕРАПИЯ (продолжение) • Суточный объем пищи: у ребенка с гипотрофией составляет 200 мл/кг, или 1/5 часть фактической массы; • При гипотрофии 1 -ой степени: адаптационный период длится обычно 2 -3 суток. В первый день назначается 2/3 необходимого суточного объема пищи. Для восполнения недостающей части объема используют регидратационные растворы. • При достижении необходимого суточного объема пищи назначается усиленное питание. • При этом количество белков, жиров и углеводов расчитывается на долженствующую массу тела (как исключение, допустимо расчитывать жиры на среднюю величину между фактической и долженствующей массой тела)

ДИЕТОТЕРАПИЯ (продолжение) • При гипотрофии 2 -ой степени: в первый день назначается ½ - 2/3 необходимого суточного объема пищи; • Диета может быть «моложе» ребенка на 2 -3 месяца (используются продукты, которые показаны детям более младшего ); • Недостающий объем восполняется за счет приема регидратационных растворов (регидрон через рот)

ДИЕТОТЕРАПИЯ (продолжение) • При гипотрофии 2 -ой степени: адаптационный период заканчивается при достижении необходимого суточного объема пищи. • На 1 -й неделе переходного периода количество белков, углеводов расчитывается на фактическую массу + 5 % от нее, жиры – на фактическую массу; • На 2 -й неделе белки и углеводы рассчитываются на фактическую массу + 10 % от нее, жиры – на фактическую массу.

ДИЕТОТЕРАПИЯ (продолжение) • На 3 -ей неделе кратность кормлений соответствует возрасту, белки и углеводы рассчитываются на фактическую массу + 15 % от нее, жиры – на фактическую массу; • На 4 -й неделе белки и углеводы рассчитываются на приблизительно долженствующую массу (ПДМ = ФМ + 20 %), жиры на фактическую.

ДИЕТОТЕРАПИЯ (продолжение) • При 2 -ой степени гипотрофии: в период усиленного питания (3 -й период) содержание белков и углеводов постепенно увеличивается, их начинают рассчитывать на долженствующую массу, жиры на – среднюю между фактической и долженствующей. При этом энергетическая и белковая нагрузка на фактическую массу тела получается больше, чем у здоровых детей

Дальнейшая диета при 2 -ой степени гипотрофии • Диета после завершения этапа усиленного питания: она приближается к нормальным параметрам за счет расширения ассортимента продуктов, увеличения суточного объема принимаемой пищи, уменьшения числа кормлений. • Коррекция белков проводится творогом, белковым энпитом (сухие питательные смеси, приготовленные на основе легкоусвояемых молочных белков – гидролизатов);

Завершение диетотерапии при гипотрофии 2 -ой степени • Коррекция жиров проводится сливками, жировым энпитом, растительным маслом, сливочным маслом (с 6 месяцев); • Коррекция углеводов – сахарным сиропом, кашами (по возрасту)

Диетотерапия при гипотрофии 3 -ей степени • В первый день: назначается 1/3 -1/2 необходимого суточного объема пищи. • Суточный объем принимаемой пищи ежедневно увеличивается на 100 мл. • Если разовый объем пищи становится больше 50 мл, то переходят на восьмиразовое кормление. • Адаптационный период заканчивается увеличением суточного объема пищи до необходимого количества (1/5 массы). • Переходный период и период усиленного питания проводится как при 2 -ой степени.

Анорексия • При анорексии, низкой толерантности к пище проводят частичное парентеральное питание. При этом используют аминокислотные смеси, глюкозо-инсулиновую смесь.

Медикаментозная терапия гипотрофии любой степени • • Витаминотерапия; Заместительная ферментотерапия (креон); Анаболики (в свечах – неробол); Применение лекарственных средств, обладающих антистрессовым действием; • Симптоматическая терапия.

Степени недоношенности Критерии Степень недоношенности 1 -ая 2 -ая 3 -ья 4 -ая Гестационный возраст 37 -35 34 -32 31 -29 Менее 29 Масса тела, гр 2500 -2001 2000 -1501 1500 -1001 Менее 1000

Внешние признаки недоношенности • • Кожа морщинистая; темно-красного цвета; Почти полное отсутствие подкожной основы; Мягкие ушные раковины; Обильные пушковые волосы, особенно на лице, конечностях и спине; • Низкое расположение пупка; • Недоразвитие половых органов – у девочек малые половые губы не прикрыты большими половыми губами, у мальчиков – яички не опущены в мошонку; • Незаращение черепных швов, открытые малый и боковые роднички

• • • - Зрелость новорожденного – это готовность органов и систем родившегося плода к новому для него внеутробному существованию Функциональная зрелость новорожденного – это готовность органов и систем родившегося плода к новому для него внеутробному существованию. Считается функциональная зрелым новорожденный при: достаточной спонтанной двигательной активности; наличии физиологического гипертонуса сгибателей; наличии выраженных врожденных безусловных рефлексов; активном сосании; громком крике; достаточной терморегуляции

Клинический пример зрелости недоношенного новорожденного • Признаки незрелости обычно выявляются у недоношенного новорожденного. • Но, недоношенный новорожденный может быть и зрелым. • Например: масса тела недоношенного новорожденного составляет 1800 грамм, крик громкий, удерживает постоянную температуру тела, активно сосет – значит ребенок зрелый