ДИСТРОФИИ МИОКАРДА Лекция подготовлена коллективом кафедры

ДИСТРОФИИ МИОКАРДА Лекция подготовлена коллективом кафедры лечебной физкультуры и спортивной медицины ГОУ ВПО РГМУ Росздрава

ДИСТРОФИИ МИОКАРДА (или миокардиодистрофии) это нарушение метаболических процессов в сердечной мышце невоспалительного характера под влиянием внесердечных факторов, влияющее на ее функциональное состояние.

ДИСТРОФИИ МИОКАРДА лежат в основе сердечной недостаточности любого происхождения, а именно при миокардитах; коронарном атеросклерозе; пороках сердца; ишемической болезни сердца.

Этиологическая классификация дистрофий миокарда Дистр офии вследствииострых и хронических интоксикаций (в том числе и алкогольная); дистрофия эндокринных и обменных нарушений (тиреотоксикоз , микседема, синдром Кушинга, ожирение, сахарный диабет, авитаминозы, голодание), дизовариальных процессов (патологический климакс, послеродовая дистрофия), анемий; дистрофия в результате воздействия физических агентов (радиация , неве сомость, перегревание );

Этиологическая классификация дистрофий миокарда дистрофия в результате системных заболеваний ( коллагенозы, нейромышечная дистрофия); дист рофия в результате отложения в миокарде патологических продук тов обмена или нормальных метаболитов: амилоида, железа, гли когена; дистрофия в результате острого и хронического физического перенапряжения; дистрофию миокарда, развивающуюся на 5 6 день после тяжелых травм, в том числе и спортивных.

ДИСТРОФИИ МИОКАРДА (в спортивной медицине) возникают в результате острого физического напряжения; хронического физического напряжения; Эмоционального напряжения.

Перенапряжение сердца клинический симптомокомплекс, выражающий несоответствие между функциональными возможностями миокарда и предъявляемой нагрузкой.

УТОМЛЕНИЕ это физиологическая реакция на однократную физическую или эмоциональную нагрузку, физиологически доступную организму.

ПЕРЕУТОМЛЕНИЕ это крайняя степень утомления, являющееся предпатологическим состоянием, которое наступает постепенно, в результате повторных утомлений, при нагрузках, в состоянии недовосстановления функций организма в течении длительного времени, и является фоном для возникновения и развивития патологических изменений в органах и системах организма.

ПРИ ПЕРЕУТОМЛЕНИИ происходит изменение гемодинамики, свидетельствующее о снижении тонуса блуждающего нерва и преобладании симпатической инервации, результатом чего являются продолжительные хронотропные влияния на сердце.

СИМПТОМОКОМПЛЕКС ПЕРЕУТОМЛЕНИЙ увеличением силы сокращения сердечной мышцы ( УО); учащением числа сердечных сокращений ( ЧСС ); повышением артериального давления ( АД ); снижение защитных свойств организма.

ПЕРЕНАПРЯЖЕНИЕ - это состояние возникающее чаще при чрезмерной однократной физической нагрузке в одном или нескольких органах и системах и проявляется различной степенью выраженности патологических изменений в них.

Переутомление и перенапряжениеотдельных органов и систем следует рассматривать как самостоятельные патологические формы или как стадии развития патологического состояния организма.

При остром физическом напряжении в здоровом сердце могут возникать нарушения коронарного кровообращения, например, парадоксальная реакция коронарных сосудов, реагирующих спазмом вместо расширения, инфаркт миокарда, кровоизлияние в сердечную мышцу и т. п.

Возникновение острого физического перенапряжения Нарушение режима, ОРВИ, «сгонка веса» Дистрофия миокарда Острая сердечная недостаточность, как проявление острого физического перенапряжения

Острая дистрофия миокарда может возникать изолированно в правом или левом желудочке сердца.

Острая дистрофия миокарда левого желудочка Острый нефрит, гипертонический криз повышении давления в большом круге кровообращения повышенное сопротивление в большом круге кровообращения острое перенапряжение левого желудочка Острая дистрофия миокарда левого желудочка сердца

Острая дистрофия миокарда правого желудочка сердца Эмболия легочной артерии, остро возникшая эмфизема легких во время вы полнения физической нагрузки Повышении давления в малом круге кровообращения Острое перенапряжение правого желудочка Острая дистрофия миокарда правого желудочка сердца

ЭКГ диагностика острой дистрофии миокарда снижения высоты зубца Т, главным образом в грудных отведениях; изменениями конечной части желудочкового комплекса ( при неизменной его начальной части ); смещении сегмента ST вниз; выпуклостью вверх и инверсия не равносторонних зубцов Т в различных отведениях (в зависимости от локализации этих изменений в миокарде ).

Морфологическая картина при острой ДМФП деструктивные изменения саркоплазмы вплоть до глыбчатого распада ДМФП усиление сокращения мышечных волокон миокарда доходит до контрактуры их отдельных сегментов

Хроническое перенапряжение сердца Всегда представляет собой дистрофию миокарда; ЭКГ признаки: длительные изменения желудочкового комплекса по типу коронарной недостаточности (ЭКГ признаки ишемии или повреждения миокарда)

Хроническое физическое перенапряжение деструктивные • Митохондрий изменения миофибрил • Рибосом ультраструктур • Саркоплазматического миокардиальной ретикулума клетки • мембран Обеднение • Нарушение водно солевого баланса артериального • Запустевания большего русла количества капилляров

Изменения конечной части желудочкового комплекса ЭКГ у спортсменов возникают Чрезмерная соревновательная и тренировочная нагрузка; Интенсивная, но не чрезмерная физическая нагрузка, ес ли она попадает на неподготовленный к ней организм ; Интенсивная, но не чрезмерная нагрузка, сочетающаяся с напряженной работой или учебой, а также если она выполняется во время или вскоре после какого либо заболевания

Стадии ДМФП (по изменениям конечной части желудочковогоa. VF V 2, V 3 ЭКГ) I, II III, комплекса V 4 V 6 I Двугорбый Уплощение Т, снижение или снижение Куполо образный Дву горбый Т, ST Т, снижение подъем ST Двуг орбый Т II Двух фазный Т Двух фазный I Более Выражен Т становится ный куполо двухфазны образный м подъем ST Дву горбый Т III Отрица тельный Т Отрица тельный I Отрица тельный Т Отрица тельный Т

классификация ДМФП С. П. Летунова I стадия: бессимптомное течение; II стадия: нечетко выраженная клиническая симптоматика; III стадия: выраженные нарушения функции сердца.

Стадии ДМФП при поликардиографическом исследовании I стадия: фазовый синдром гиподинамии, снижение экономичности сердечных сокращений: укорочение фазы изометрического сокращения, относительное удлинении периода изгнания, увеличение внутрисистолического показателя и уменьшение индекса напряжения миокарда. Уменьшением эффективности сердечного сокращения снижения функционального резерва

I стадия ДМФП снижения функционального резерва снижение фазовый экономичности синдром сердечных гиподинамии, сокращений Укорочение Относительное фазы удлинение фазы Увеличение Уменьшение изометричес внутрисисто индекса кого изгнания лического миокарда сокращения показателя

Стадии ДМФП при поликардиографическом исследовании II стадия: фазовый синд ром гиподинамии обычно исчезает; При переходе к III стадии: появляется патологический синдром гиподинамии миокарда, т. е. истинное снижение сократительной функции миокарда: удлинение фазы изометрического сокращения, относительное укорочении периода изгнания и уменьшение внутрисистолического показателя.

Гемодинамические показатели при ДМФП методом механокардиографии уменьшение систолического объема сердца; уменьшение минутного объема сердца; уменьшение объемной скорости выброса, ; уменьшение мощности сердечного сокращения ; уменьшение проходимости капиллярного русла, следовательно: затруднение венозного оттока, нарушение печеночного кровообращения; прогрессирование этих проявлений с нарастанием стадии дистрофии миокарда.

Фонокардиографические исследования ДМФП уменьшение продолжительности и амплитуды I и II тонов сердца; отсутствие их существенного увеличения после физической нагрузки; наростание частоты их расщепления по сравнению со здоровыми спорсменами; Нарастание этих изменений к 3 стадии; III и IV тоны сердца приобретают патологический характер, что связано с относительной систолической и диастолической перегрузкой миокарда.

«Синдром Хегглина» нарушение соотношения между электрической и механической систолами в следствие снижения сократительной способности сердечной мышцы.

Нарушения ритма сердца могут быть одним из ранних проявлений ДМФП

у женщин ДМФП встречается чаще, чем у мужчин ( 40, 3 к 31% ); 3 стадия ДМФП чаще определяется у мужчин, чем у женщин ( 4, 7 к 2, 7% от общего количества спортсменов с ДМФП ); Небольшой процент спортсменов приходится на возраст 20 29 лет ( 57, 1% всехспортсменов с ДМФП ), т. е. на период наибольшего расцвета спортивной деятельности; по квалификации на спортсменов 1 разряда и мастеров спорта; с ростом спортивного мастерства меняется и структура ДМФП: у начинающих спортсменов ( без разряда ) ДМФП 3 стадии нет, то у спортсменов 2 3 разрядов она составляет 4%, 1 разряда и мастеров спорта 5%.

Исходы ДМФП Первый исход ДМФП достигается полная нормализация ЭКГ, но сроки ее нас тупления исчисляются неделями и месяцами, а иногда двумя тремя годами; Второй исход ДМФП это когда нормализация ЭКГ после прекращения физической нагрузки на тот или иной срок происходит, но стоит начать тренировки, как патологические изменения возникают вновь

Исходы ДМФП Третий исход ДМФП это необратимость изменений ЭКГ, несмотря на длительное прекращение физической нагрузки и соответствующее лечение

Тактика спортивного врача Первый исход ДМФП: при обнаружении таких изменений у действующих спортсменов необходимо запретить тренировку, т. к. частичное освобождение от тренировки неэффективно. Возобновление тренировок возможно при нормализации ЭКГ. Начинать тренировки надо с нагрузки низкой интенсивности ( 25% от МПК ), под ЭКГ контролем и тщательным врачебным наблюдением.

Тактика спортивного врача Второй исход ДМФП : в таких случаях следует удлинить период отдыха и постепенно включаться в тренировочную работу. Если же и при этом ЭКГ изменения все же возобновятся, то поражение миокарда следует считать необратимым.

Тактика спортивного врача Третий исход ДМФП: при таком исходе занятия спортом следует запретить и рекомендовать только оздоровительную физкультуру под тщательным врачебным контролем. Отсутствие положительной ЭКГ динамики имеет место также при сочетании ДМФП с патологической гипертрофией левого желудочка.

Продолжение тренировок при наличии ДМФП неизбежно приводит к развитию необратимых изменений миокарда, т. е. к миодистрофическому кардиосклерозу и недостаточности кровообращения

Парадоксальная реакция изменений ЭКГ

Генез ДМФП избыточное накопление катехоламинов в миокарде ; нарушения электролитного обмена; причины, лежащие в основе развития некоронарогенных некрозов миокарда; нарушения кровоснабжения какого либо участка миокарда; нарушения метаболизма в сердечной мышце (электролитов, гормонов, наличие токсических продуктов обмена)

Причины некоронарогенных некрозов. Гипоксия сердечной мышцы некоронарогенного происхождения артериальноя гипоксемия; анемия; механическая перегрузка сердца; шок в результате сосудистого коллапса; метаболические нарушения; интоксикация; нарушение равновесия гормонов симпатической и парасимпатической нервной системы;

Механизм возникновения некоронарогенных некрозов изменении соотношения влияний симпатического и парасимпатичес ого отделов нервной системы нарушении электролитного обмена механизм нарушения реполяризации при ДФМП

Механизм нарушения реполяризации при ДМФП Физическое напряжение и эмоциональ гормонамы ная нагрузна симпатической НС( адреналин и норадреналин ) Нормаль ная функция гормоны миокарда парасимпатической НС ( ацетилхолин )

Причины метаболических изменений миокарда при физической нагрузке нарушения катехоламинного равновесия, зависящего от изменения соотношения между симпатическими и парасимпатическими влияниями; нарушения электролитного обмена, в частности калия и кальция; различные сочетания этих причин.

Диагностика ДМФП биохимические исследования; специальные функциональные пробы; фармакологические пробы.

Биохимия крови при ДМФП Изменения в электролитном обмене (калий и натрий) в плазме крови и форменных элементах; Изменения липидного обмена;

Фармакологические пробы проба искусственной гиперкалиемии (100 мл 8% раствора калия хлорида внутрь ); проба со стимуляцией В адренорецепторов (10 мг изадрина под язык); проба с блокадой В адренорецепторов (40 мг обзидана внутрь на тощак ); проба с блокадой холинергических рецепторов (1 мг атропина подкожно) редко применяется

Функциональные пробы при ДМФП 2 ступенчатая работа на велоэргометре мощностью 600 и 1200 кгм/с для мужчин и 500 и 1000 кгм/с для женщин ; бег на месте в темпе 180 шагов в минуту; ортостатическая проба по обычной методике.

Значении «наследственного» фактора при ДМФП. наследственная отягощенность по ИБС у 66% спортсменов с ДМФП;

Лечение ДМФП отстранение от тренировки не зависимо от стадии процесса; при нарушениях катехоламинного рав новесия В адреноблокаторы (обзидан, анаприлин, индерал и т. д. ); при гипокалиемии препараты калия (калия хлорид до 12 г в день внутрь, калия бромат, панангин, . т. д. ); сердечные гликозиды; витамины группы В; незаменимые аминокислоты.

Лечение ДМФП с резковыраженной гипокатехолурией, а также со значительным повышением экскреции и адреналина и норадреналина, рекомендован препарат L ДОФА: внутрь по 0, 5 г 1 3 раза в день в течение 10 дней, в первом случае стимулируется синтез котехоламинов, во втором тормозится их экскреция; метод гипербарической оксиге нации ( ГБ 0 ).

Сроки нормализации ЭКГ в 61% эффект достигается за 30 дней; в 13% за 60 дней; в 20% в течение 3 5 месяцев; в 5, 5% за 1 2 года; в 22, 2% у излечившихся от ДМФП при возобновлении спортивных тренировок отрицательные ЭКГ изменения возникали вновь.

Профилактика ДМФП Антиоксиданты: L токофе рол (100 мг); аскорбиновая кислота (50 мг), дибунол (1 г через день в течение 10 дней); питание, включающее полноценные белки; врачебное наблюдение; систематический ЭКГ контроль.