Дистальный прикус • Под дистальным прикусом

Дистальный прикус

• Под дистальным прикусом понимают заднее положение нижнего зубного ряда по отношению к верхнему, при котором соотношение первых постоянных моляров и всех боковых зубов в переднезаднем направлении нарушено.

Аномалии II класса. Статистика. • 14 -26% всего населения • II/1 в 4 раза чаще, чем II/2 • Аномалия белой расы • II/2 наследственная аномалия (вероятность наследования 58%) • II/1 морфологически обусловлен верхней макрогнатией

Аномалии прикуса: дистальная окклюзия Причины возникновения: • генетически обусловленное несоответствие • • • размеров и положения зубов и челюстей; искусственное вскармливание; вредные привычки (сосание соски-пустышки, пальцев, различных предметов и т. д. ); нарушение носового дыхания.

Аномалии прикуса: дистальная окклюзия В классификации Энгля – второй класс • 1 подкласс- верхние передние зубы веерообразно наклонены вперед • 2 подкласс- верхние передние зубы расположены с наклоном в оральную сторону, плотно прижаты к нижним зубам

Клинические разновидности дистальной окклюзии (Персин Л. С. ) • Дистальная окклюзия, обусловленная чрезмерным развитием • • • в/ч, смещением верхнего зубного ряда вперед; Дистальная окклюзия, вызванная дистальным положением нижней челюсти, уменьшением размера нижнего зубного ряда; Дистальная окклюзия, осложненная сужением зубных рядов в боковых участках, глубокой резцовой окклюзией или резцовой дизокклюзией зубных рядов; Сочетание аномалии окклюзии с аномалиями зубов и челюстей.

Ю. М. Малыгин (1970) выделил 9 разновидностей дистального прикуса: без деформации зубных дуг с боковым смещением нижней челюсти в привычной окклюзии

с тесным положением верхних передних зубов, сужением зубных дуг при нормальной их длине с удлинением верхнего зубного ряда, протрузие. Й верхних резцов с тремами без сужения зубных дуг

с удлинением верхнего зубного ряда, протрузие. Й верхних резцов с тремами и сужением зубных рядoв с удлинением верхней и иногда нижней зубной дуги, протрузие. Й верхних передних зубов и их тесным положением, сужением зубных дуг

асимметрия верхней (и иногда нижней) зубных дуг при одностороннем укорочении и расширении зубной дуги с противоположной стороны, протрузия верхних резцов с одной стороны и их ретрузия - с другой

с укорочением зубных дуг, ретрузией верхних центральных резцов и протрузие. Й боковых при нормальной ширине зубных дуг

с укорочением и сужением зубных дуг и ретрузией всех резцов

1 - верхняя макрогнатия; 2 - верхняя прогнатия; 3 - нижняя микрогнатия; 4 - нижняя ретрогнатия; 5 - верхняя прогнатия и нижняя ретрогнатия; 6 верхняя макрогнатия, нижняя микрогнатия; верхняя макрогнатия; нижняя ретрогнатия; 7 - верхняя макрогнатия; нижняя ретрогнатия; 8 верхняя прогнатия, нижняя микрогнатия.

Клиника и диагностика Внешние признаки: Лицо выпуклое, укорочена его нижняя часть, верхние резцы располагаются на нижней губе, под которой имеется глубокая супраментальная борозда

Функциональные нарушения • При наличии сагиттальной щели между резцами, перекрестного • • • смыкания боковых зубов, открытого или глубокого прикуса нарушается функция жевания. Отсутствие контактов между резцами является причиной затрудненного откусывания пищи. Уменьшение площади функционирующих жевательных поверхностей зубов приводит к ухудшению жевания, преобладают дробящие и размалывающие движения нижней челюсти. При контакте нижних резцов со слизистой оболочкой неба происходит ее травмирование. При сужении зубных рядов и неправильном расположении резцов нередко возникают окклюзионная травма, воспалительные изменения слизистой оболочки альвеолярного отростка, боковых поверхностей языка и щек. Ротовое дыхание способствует нарушению функции и формы губ; нарушение смыкания губ приводит к изменению положения языка, что усугубляет аномалию, т. к. давление мышц губ и щек не уравновешивается давлением языка.

• Нарушения речи выражаются в нечетком произношении звуков, • неправильной артикуляции языка с окружающими тканями в результате нарушений положения зубов и прикуса. Нередко встречающееся укорочение уздечки языка препятствует его правильной укладке в полости рта при глотании и речи. При глотании почти у всех наблюдается напряжение мимических мышц, втягивание углов рта и нижней губы, двойной контур подбородка вследствие неправильного положения языка. Язык отталкивается не от зубных рядов, располагаясь между ними, а от губ и щек.

Формы дистального прикуса • Зубоальвеолярная форма Эта форма дистального прикуса развивается в результате несоответствия величины коронок верхних и нижних временных моляров, неполного прорезывания нижних первых постоянных моляров, несоответствия размеров сегментов зубных дуг, деформации зубных рядов в трансверзальном и сагиттальном направлениях, отклонений в форме и размерах зубных рядов, сочетающихся с отклонениями в размерах их апикального базиса.

Гнатическая форма • Эта форма дистального прикуса может быть результатом недоразвития тела или ветвей нижней челюсти, уменьшения величины нижнечелюстных углов, дистального положения нижней челюсти вместе с височно-нижнечелюстными суставами по отношению к верхней челюсти и основанию черепа. В клинической практике с целью дифференциальной диагностики нарушений величины и расположения верхней или нижней челюсти используют пробу Эшлера-Битнера.

Клиника и диагностика • Оценка диагностических моделей • Анализ данных телерентгенограммы • Проба Эшлера-Битнера (улучшение профиля - нижняя микрогнатия, ухудшение – верхняя макрогнатия)

Данные ТРГ при дистальном прикусе • Дистальный прикус на фоне: - верхней макрогнатии характеризуется увеличением всех параметров верхней челюсти в абсолютных цифрах, а зубной ряд м. б. увеличен за счет макродентии или за счет трем - положение по отношению к основанию черепа правильное; - значительное увеличение межрезцового угла; - увеличение сагиттального межрезцового расстояния

- верхней прогнатии – переднее положение верхней челюсти относительно основания черепа, чаще она сочетается с II 2 - размеры челюсти могут быть не изменены; - увеличение сагиттального межрезцового расстояния при II 1 и его уменьшение при II 2; - увеличение межрезцового угла при II 2; - уменьшение угла наклона передних зубов верхней челюсти к плоскости ее основания (41 -61 при норме 67)

- нижней микрогнатии – уменьшение всех - параметров нижней челюсти, характерных для ее недоразвития, уменьшение длины зубного ряда и, как правило, скученность передних зубов: увеличение межапикального угла; увеличение межрезцового сагиттального расстояния; уменьшение нижнечелюстного угла; уменьшение межчелюстного (базального) угла;

- нижней ретрогнатии – заднее положение нижней челюсти относительно основания черепа и верхней челюсти; в отличие от нижней микрогнатии в этом случае все абсолютные размеры будут в норме, т. е. как при ортогнатическом прикусе: - дистальное положение нижней челюсти; - увеличение сагиттального межрезцового расстояния; - увеличение межапикального угла; - уменьшение угла выпуклости лица;

- взаимоотношение апикальных базисов челюстей определяется по углу ANB. В норме его значение составляет 2, 0 -2, 3. Увеличение угла свыше 4 м. б. при нижней микрогнатии и ретрогнатии или при верхней макрогнатии и прогнатии, а также при их различных сочетаниях. При этом соотношение первых постоянных моляров, как правило, по II классу Энгля. - Для дифф. диагностики, детального уточнения, какая форма имеет место, необходимо определить длину основания верхней и нижней челюстей. Длина базальной части верхней челюсти (Sna – Snp) составляет 0, 7 от длины передней части основания черепа, а длина базиса нижней челюсти (Pg – Go) равна длине передней части основания черепа +3 мм.

Зубные дуги • • 1. 2. Сужение верхней зубной дуги По сагиттали: II/1 – удлинение зубной дуги II/2 – укорочение зубной дуги

Взаимоотношение зубных дуг • По сагиттали 1. Легкий класс II – смещение менее, 2. 3. чем на ½ бугра Класс II – смещение на ½ бугра Чистый класс II – смещение более, чем на ½ бугра

• 1. 2. 3. По вертикали В 80 % случаев глубокая окклюзия Класс II/1 – экструзия нижних резцов Класс II/2 – экструзия верхних и нижних резцов

Возраст вмешательства 1. 2. Временный прикус Тяжелые гнатические формы, связанные с гибелью зоны роста или дефектами эмбрионального развития Ранний сменный прикус Протрузия верхних резцов в сочетании с несмыканием губ Сагиттальная щель более 4 мм

3. Межгубное расстояние в покое более 6 мм 4. Выраженные гнатические формы 10% детей, которые лечились в раннем сменном прикусе не требуют лечения в позднем сменном прикусе.

Вестибулярная пластинка - К (козырек) Показания к применению : • Отучить ребенка сосать палец • Устранить дисфункции языка • Изменить ротовое дыхание на носовое «К» = козырек для закусывания нижними фронтальными зубами

Прикусывая пластинку за козырёк ребёнок выдвигает нижнюю челюсть вперёд, что стимулирует и нормализует её развитие, облегчает и тренирует смыкание губ. Если носить пластинку козырьком вверх, устраняется глубокое резцовое перекрытие. Уже при прорезывании первых моляров, силиконовая пластинка с козырьком, способствует профилактике открытого прикуса у ребенка рано потерявшего молочные моляры (в результате травмы, экстракции).

ТРЕЙНЕР "INFANT" новый представитель трейнер-системы Позволяет устранить вредные привычки ротовое дыхание стимулирует развитие жевательной мускулатуры, что особенно важно для детей находившихся на искусственном вскармливании.

Основные принципы действия преортодонтических трейнеров • Выравнивание положения зубов • Миофункциональная тренировка • Коррекция соотношения челюстей

Начальный трейнер используется 6 -8 месяцев Завершающий трейнер используется последующие 6 -12 месяцев

Показания к применению • Протрузия центральных резцов на верхней челюсти • • • (I класс Энгля) Скученность зубов, сужение зубных рядов (I класс Энгля) Дистальная окклюзия (II класс Энгля 1 и 2 подклассы) Глубокий прикус Открытый прикус во фронтальном отделе Прямой прикус Слабовыраженная мезиальная окклюзия (III класс Энгля) Нарушение носового дыхания Парафункция языка “Вредные” привычки Речевые проблемы

II класс Энгля, 2 подкласс с глубоким прикусом вследствие ретрогнатического положения нижней челюсти до лечения, 9 лет

Лечение проводилось с помощью завершающего жесткого (розового) трейнера Через 16 месяцев

Трейнер LM-Activator

Показания к применению трейнера LM-Activator • Нарушения прикуса в горизонтальной и • • • вертикальной плоскостях Скученность зубов в области резцов и клыков Ротация резцов и клыков Перекрестный прикус отдельных зубов Открытый прикус (высокая модель с утолщением) Дистальный прикус Перекрестный прикус

Противопоказания • Прикус по III классу Энгля • Смещение серединной линии, • превышающее 3 мм Очень узкая верхняя зубная дуга

Лечение в 2 фазы • Цели 1 фазы - снижение тяжести патологии уменьшение резцового перекрытия уменьшение сагиттальной щели устранение функциональных проблем уменьшение скелетных проблем улучшение внешнего вида устранение причин

• 1. 2. 3. 4. 5. Цели 2 фазы устранение жалоб идеальное выравнивание зубов нормализация лицевой эстетики функциональная нормализация (резцовый/клыковый пути) стабилизация результатов

Методы обследования • Контрольные модели • Фотографии лица • Внутриротовые фотографии • ОПТГ • ТРГ

Наиболее подходящим контингентом для успешного проведения лечения дистального прикуса без удаления являются подростки в период активного роста (11 -13 лет)

ТРГ при дистальном прикусе • Углы SNA, SNB, ANB на телерентгено-грамме дают относительное представление о положении челюстей по отношению к основанию черепа и позволяют довольно точно судить о положении челюстей по отношению друг к другу, на основании чего редукцию угла ANB считают признаком успешного лечения дистального прикуса.

• Однако на начальной рентгенограмме • значение угла ANB не всегда является признаком, заставляющим сделать вывод о необходимости удаления. Определение углов IMPA, FMIA, -1 to SN в сочетании с другими результатами обследования наиболее важно для принятия решения об удалении

• Например, если угол IMPA, больше нормы, угол FMIA • меньше нормы, отмечается средняя, ближе к легкой скученность зубов нижней челюсти и неглубокая кривая Шпее, то скорее всего лечение будет сопряжено с удалением премоляров. Учитывая данную ситуацию в сочетании с большим углом -1 to SN и характерными лицевыми признаками, можно сделать вывод о наличии у пациента бимаксиллярной протрузии – патологии, при которой в большинстве случаев показано удаление четырех премоляров.

• Изолированное увеличение угла -1 to SN, особенно в сочетании с тремами, не является показанием к удалению верхних премоляров, даже если имеется сагиттальная щель.

Теоретическое обоснование безэкстракционного метода лечения дистального прикуса • 1. 2. Основополагающий принцип – создание оптимальных условий для реализации генетического потенциала роста нижней челюсти – заключается в: устранении патологических фиссурно-бугорковых контактов, что в некоторых случаях может быть достаточным условием для роста нижней челюсти; коррекции кривой Шпее для обеспечения оптимального соотношения челюстей в сагиттальном и вертикальном направлениях;

3. расширении верхней челюсти в 4. 5. соответствии с предполагаемым конечным положением нижней челюсти; торможении роста верхней челюсти для стимуляции компенсаторного роста нижней челюсти; возможности получения оптимальных фиссурно-бугорковых и режуще-бугорковых контактов.

Общий подход к лечению • После постановки диагноза и определения безэкстракционного плана лечения пациенту устанавливают несъемную ортодонтическую аппаратуру на верхнюю челюсть

• По окончании первичного выравнивания (в среднем 3 -4 мес. ) в пазы брекетов вводят жесткую дугу из нержавеющей стали или ТМА, которую при помощи омега-петель фиксируют к щечным трубкам колец первых моляров.

• Затем устанавливают аппаратуру на нижнюю челюсть и после прогрессии проволочных дуг от начальной (Ni-Ti, Cu -Ni-Ti)до жесткой (нержавеющая сталь или ТМА) применяют межчелюстную эластичную тягу для достижения оптимальных межзубных контактов.

Внеротовая тяга • Даст желаемый ортопедический эффект только в период активного роста пациента (10 -14 лет). Максимальный рост происходит тогда, когда организм ребенка находится в состоянии покоя, т. е. во сне, либо во время занятий не связанных с физической активностью.

• Направление внеротовой тяги определяют • путем оценки углов SN-MP и оси Y, величины перекрытия, глубины окклюзионной кривой. При любом подозрении на чрезмерное раскрытие прикуса применяют лицевую дугу с головным креплением (SN-MP и ось Y больше нормы, недостаточное перекрытие, глубокая кривая Шпее

Выписка из истории болезни • Пациентка 32 г. жаловалась на выступание • верхних зубов и щель между передними зубами. Клиническое обследование: лицо симметрично. Профиль выпуклый. Нижний отдел лица незначительно уменьшен по сравнению со средним и верхним отделами, увеличенная супраментальная складка.

• Осмотр полости рта: дистальная окклюзия в боковых отделах. Резкая протрузия фронтальных зубов на верхней челюсти. Глубокая резцовая травмирующая дизокклюзия, сагиттальная щель -23 мм.

План ортодонтического лечения • Удаление первых верхних премоляров • Нормализация положения зубов и формы • • зубных рядов верхней и нижней челюстей Сокращение верхнего зубного ряда за счет дистального перемещения клыков и исключения протрузии фронтальных зубов Выравнивание окклюзионной кривой Коррекция окклюзии по сагиттали Ретенционный период

Твин-блок Кларка

Аппараты для коррекции II класса Механические • Дистализаторы • Лицевая дуга

Съемные функциональные • Активаторы (Andresen-Haupl, Кламмта) • Аппарат Персина • Аппараты с пружинящими наклоннонакусочными плоскостями • Регуляторы функции Френкеля • Твин блок

Аппараты с системой пружинящих плоскостей для лечения дистального прикуса I тип - Аппарат с пружинящими наклонно – накусочными плоскостями для лечения патологии с сагитальной щелью более 5 мм

Схема действия аппарата с системой пружинящих плоскостей для лечения дистального прикуса I типа а) пружинящая наклонно – накусочная плоскость из полосок листовой стали марки 12 Х 18 Н 9 Т толщиной 0, 4 -0, 5 мм, размером 4 Х 70 мм в) вестибулярная дуга с U – образными петлями в области клыков из стальной ортодонтической проволоки сечением 0, 8 мм г) пластмассовый базис съемного аппарата

Аппарат с системой пружинящих плоскостей I типа для лечения дистального прикуса Женя В –ко, 13 лет До лечения Аппарат в полости рта Через 1 год после ретенционного периода

Аппараты с системой пружинящих плоскостей для лечения дистального прикуса II тип - Аппарат с пружинящими наклонно – накусочными плоскостями для лечения патологии с сагитальной щелью 5 мм и менее

Схема действия аппарата с системой пружинящих плоскостей для лечения дистального прикуса II типа а) пружинящая наклонно – накусочная плоскость из полосок листовой стали марки 12 Х 18 Н 9 Т толщиной 0, 4 -0, 5 мм, размером 3 Х 50 мм в) формирователь прикуса – змеевидно изогнутая дуга из 6 петель стальной ортодонтической проволоки сечением 0, 8 мм г) пластмассовый базис съемного аппарата

Аппарат с системой пружинящих плоскостей II типа для лечения дистального прикуса Александр Б-лов, 13 лет До лечения Через 4 месяца от начала лечения

Регулятор функции Френкеля

Твин-блок Кларка

Несъемные функциональные • Джаспер Джампер • Форсус • Апппарат Гербста

Джаспер Джампер

Джаспер Джампер • Функциональный аппарат для коррекции • положения нижней челюсти при лечении дистальной окклюзии, для стабилизации моляров верхней челюсти в процессе дистализации клыков, для коррекции трансверзаль-ных аномалий окклюзии. Джаспер Джампер обеспечивает слабые продолжительные силы действия, которые могут перемещать как отдельные зубы, так и их группы, что приводит к значительным дентоальвеолярным изменениям.

Аппарат Forsus

Аппарат Гербста • Аппарат для лечения дистальной окклюзии при • недоразвитии или дистальном положении нижней челюсти. Является альтернативой челюстной операции при лечении после завершения лицевого роста. Состоит из коронок на верхние первые моляры, нижние первые моляры и первые премоляры. Телескопические шарниры жестко фиксируют выдвинутую вперед нижнюю челюсть, не мешая открыванию и закрыванию рта. Коррекция происходит за счет перестройки ВНЧС и смещения боковых зубов.

Факторы успеха • Зубо-альвеолярная компенсация – основной • 1. 2. компонент коррекции II класса Рост в процессе, а также после лечения – важный компонент для достижения успеха при коррекции II класса Рост верхней челюсти м. б. в некоторой степени сдержан Рост нижней челюсти в процессе лечения важен больше в горизонтальном направлении, чем в вертикальном