ДИССЕРТАЦИЯ НА СОИСКАНИЕ НАУЧНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

ДИССЕРТАЦИЯ НА СОИСКАНИЕ НАУЧНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК Современные подходы к оперативному лечению варикоцеле 14. 01. 03 - хирургия В. А. Боровикова Научный руководитель д. м. н. , проф. Грубник В. В.

Частота заболевания достигает 15– 20 %. [Возианов А. Ф. , 1994, Гланц С. , 1999, Кочкорьянц Е. П. , 1997, Першуков А. И. , 2002, Покровский А. В. , 2004, Redmon J. , 2002] Нарушения фертильности, независимо от длительности заболевания, диагностируется до 80 % случаев. [Покровский А. В. , 2004, Возианов А. Ф. , 1994, ]

Схема ущемления левой почечной вены в аортомезентериальном “пинцете”

Классификация гемодинамических типов варикоцеле (Coolsaet, 1980 р. ) 1 тип 2 тип реносперматический илеосперматический рефлюкс 3 тип смешанный рефлюкс

От 8, 6– до 25% оперированных больных возникает рецидив варикоцеле, или неполное исчезновение его симптомов. [Жалабаев Е. Ж. , 1994; Кондаков В. Т. , 2000; Покровский А. В. , 2004] Актуальным является пересмотр критериев выбора методов оперативного лечения варикоцеле в условиях клинической практики по принципу «эффективного минимума» .

С 1997 г. по 2006 на базе отделения ангиохирургии ОКБ обследовано и оперировано 187 больных с левосторонним варикоцеле. Из них 25 (13, 4%) с рецидивом варикоцеле. Возраст пациентов составлял от 16 – до 43 лет. Средний возраст – 19, 2 лет. С жалобами на бесплодие в браке после обследования семейной пары к нам было направлено 13 человек (7%).

Методы обследования пациентов основной группы n консультация уролога; n лабораторная диагностика (общий анализ крови, общий анализ мочи, сахар крови, коагулограмма, биохимический анализ крови, группа крови и резус-фактор, спермограмма, гормональный фон); n изотопная ренография; n ультразвуковая допплерография, или дуплексное сканирование (почек, почечной вены, внутренней яичковой вены, обоих яичек); n флебография левой почечной и яичковой вены при необходимости n статистические

Результаты ультразвуковой допплерографии (n=69) n n n у 44 (64, 2%) – синдром ущемления левой почечной вены в аортомезентериальном «пинцете» ; у 5 (7, 2%) – расширение тазовых и перипростатических вен; у 3 (4, 3%) – небольшое расширение вен гроздевидного сплетения справа 0 -ой степени.

Результаты флебографического исследования левой почечной вены (ЛПВ), n=41 n у 19 (46, 3%) левая почечная вена без патологии; n у 18 (43, 9%) – выявлена патология левой почечной вены (клиностатический стеноз с престенотическим расширением, аномалии строения)

Варианты флебограмм Ретроаортальное строение Стеноз с престенотическим левой почечной вены расширением почечной вены Дисплазия левой яичковой вены

Все больные были разделены на 2 -е группы по типу примененной лечебно-диагностической тактики: группа 1 (основная, проспективная) – из 140 больных, при лечении которых выполнялись оперативные вмешательства с учетом показателей регионарной гемодинамики: - группа 1 -А – из 72 (51, 4%) больных с варикоцеле, вызванным дисплазией вен яичка, им выполнены операции окклюзии на венах яичка; - группа 1 -В – из 68 (48, 6%) пациентов с вторичным варикоцеле, вызванным нарушением оттока по левой почечной вене, им выполнены шунтирующие операции на яичковой вене. n n группа 2 (контрольная, ретроспективная) – из 47 больных, им выполнялись только операции Иваниссевича без учета ренотестикулярной венозной гемодинамики.

Типы оперативных вмешательств, примененных в основной группе (n=140) Операции формирования микрохирургических анастомозов яичковой вены Формирование тестикулоилеокальных анастомозов: с подвздошной веной; с веткой подвздошной вены. 48 (34, 3%) Операция Иваниссевича 46 (32, 9%) 26 (18, 6%) 22 (15, 7%) Лапароскопическая перевязка яичковой вены 8 (5, 7%) Эндоваскулярное склерозирование яичковой вены 15 (10, 7%) Наложение сафенотестикулярных анастомозов: 20 (14, 3%) с большой подкожной веной; с веткой большой подкожной 11 (7, 9%) вены. 9 (6, 4%) Итого: Окклюзирующие вмешательства на венах яичка 68(48, 6%) Перевязка вен кремастера и вен гроздьевид-ного сплетения 3 (2, 1%) 72 (51, 4%)

Сравнительная характеристика окклюзирующих вмешательств Критерии оценки Специфическая терапия Вид анестезии Операция Иваниссевича (n=46) Склерозирование яичковой вены (n=15) Лапароскопическая окклюзия ЯВ (n=8) Резекция вен сплетения (n=50) __ __ СМА или общая местная анестезия Длительность операции 40+2 мин. 55+3 мин. 35+5 мин. 12+2 мин. Интраоперационные осложнения 2 (4, 3%) 1 (6, 7%) нет 7 (14%) __ у 3 из 18 (16, 7%) нет Ранние послеоперационные осложнения 3 (6, 7%) 6 (40, 0%) нет 3 (6%) Сохранение резидуальных вен 5 (10, 8%) 2 (13, 3%) 1 (12, 5%) нет Послеоперационные койко-дни 4+1 день 3+1 день Конверсия

Схематичное расположении вен. Схема анастомоза яичковой вены с веткой подвздошной вены Схема анастомоза яичковой вены с веткой большой подкожной вены 1 – нижняя полая вена, 2 – левая почечная вена, 3 – яичковая вена, 4 – общая подвздошная вена, 5 – внутренняя подвздошная вена, 6 – глубокая вена, огибающая подвздошную кость, 7 – нижняя эпигастральная вена, 8 – большая подкожная вена, 9 – поверхностная эпигастральная вена, 10 – наружная половая вена, 11 – поверхностная вена, огибающая подвздошную кость, 12 – добавочная вена, 13 – наружная подвздошная вена, 14 – общая бедренная вена.

Формирование тестикуло-илеакального анастомоза

Классификация варикоцеле 1. По типу варикоцеле: n Первичное варикоцеле; n Стеноз левой почечной вены (или другая причина). Вторичное варикоцеле. 2. Анатомическая классификация: n Варикоцеле слева; n Варикоцеле справа; n Двустороннее варикоцеле. 3. Клиническая классификация по стадии варикоцеле: n ХВН 0 стадии – субклиническое расширение вен гроздьевидного сплетения, диагностируемое во время ультразвуковой допплерографии; n ХВН 1 стадии – расширенные вены определяются только пальпаторно в вертикальном положении больного и при натуживании; n ХВН 2 стадии – в положении стоя визуализируются варикозно расширенные вены гроздьевидного сплетения, размеры и консистенция яичка не изменены; n ХВН 3 стадии – выраженное варикозное расширение вен гроздьевидного сплетения, опускающееся за нижний полюс яичка, имеется снижение тургора яичка и уменьшение размеров.

4. Классификация по нарушениям сперматогенеза: n А – показатели спермограммы в пределах нормы; n В – умеренные изменения показателей спермограммы; n С – значительные изменения показателей спермограммы, вплоть до азооспермии. 5. Патофизиологическая классификация: n Ренотестикулярный тип рефлюкса; n Илеотестикулярный тип рефлюкса; n Смешанный тип рефлюкса. Пример постановки диагноза: «Стеноз левой почечной вены в аорто-мезентериальном пинцете. Вторичное варикоцеле слева, ХВН 2 -А ст. , ренотестикулярный тип рефлюкса»

Алгоритм обследования и лечения больных Больные варикоцеле рецидив варикоцеле спермограмма флебография исходная УЗД вен мошонки проба Иваниссевича (компрессия ЯВ) нарушения сперматогенеза исследование гормонального фона УЗД вен мошонки в ортостазе рефлюкса крови нет рефлюкс крови меньше исходного ренотестикулярный рефлюкс крови равен исходному илиотестикулярный исследование ЛПВ смешанный УЗД вен таза D > 8 -9 мм Uср. <14 см/с D = 6 -8 мм Uср. >14 см/с патология ЛПВ патология ЯВ анастомоз ЯВ окклюзия ЯВ анастомоз ЯВ, окклюзия ЯВ, перевязка илиакальных коллатералей

Причины развития рецидивов варикоцеле 1. Истинный рецидив - после окклюзии яичковой вене в условиях почечной венозной гипертензии раскрытие обходных коллатералей яичковой вены предположительно у 13 (52%) больных. 2. Ложный рецидив варикоцеле: n не был прерван ретроградный сброс крови по яичковой вене или остался незамеченным один из ее стволов – у 9 пациентов (36%); n не устраненный после окклюзии яичковой вены смешанный тип рефлюкса – у 3 (12%); n оставшиеся варикозно измененные вены в области мошонки при варикоцеле 3 -й степени. Схема развития рецидива после окклюзии яичковой вены в условиях почечной венозной гипертензии по неверифицированной вене-сателлите 1 – стенозированная ЛПВ 2 – основной ствол ЯВ 3 – добавочная ЯВ

Динамика изменения симптомов варикоцеле в основной группе в отдаленном послеоперационном периоде Наблюдаемые симптомы Частота встречаемости симптомов (в абс. и %) До лечения (n=140) Через 6 -8 мес. (n=136) Дискомфорт, чувство тяжести в области мошонки 76 (54, 2%) 5 (3, 6%) Боли в области мошонки после физической нагрузки 64 (45, 7%) 1 (0, 7%) Визуальное расширение вен в области мошонки в ортостазе 50 (35, 7%) 1 (0, 7%) Пальпируемое расширение вен сплетения 140 (100%) 5(3, 6%) Жалобы на бесплодие в браке 10 (7, 1%) 7 (5%) – в 3 случаях беременность в семье Патологические изменения в спермограмме 32 (68, 1% из 47 случаев) 3 (8, 1%) из 37 случаев – без улучшений Расширение (более 3 мм) вен гроздьевидного сплетения по УЗД 140 (100%) 6 (10, 7%) - вены 3 -3, 5 мм 1 (1, 8%) – до 4 мм (из 56 больных) Различия по сравнению с исходными данными высоко достоверны: Z=2. 37 p<0. 01

Динамика изменения симптомов варикоцеле в контрольной группе в отдаленном послеоперационном периоде Наблюдаемые симптомы Частота встречаемости симптомов (в абс. и %) До лечения (n=47) Через год (n=47) Дискомфорт, чувство тяжести в области мошонки 18 (38, 2%) 8 (38%) Боли в области мошонки после физической нагрузки 16 (34, 0%) 3 (6, 4%) Визуальное расширение вен в области мошонки в ортостазе 14 (29, 8%) 4 (8, 5%) Пальпируемое расширение вен сплетения 47 (100%) 6 (12, 8%) Жалобы на бесплодие в браке 3 (6, 4%) Патологические изменения в спермограмме 12 (66, 7% из 18 случаев) 8 (38%) из 21 случаев – без улучшений Различия по сравнению с исходными данными достоверны: Z=2. 02, p<0. 05

Сравнительная характеристика результатов оперативного лечения Результаты оперативного лечения Основная группа Контрольная Непосредственные результаты лечения Число интраоперационных осложнений 14 (10%) 3 (6, 3%) Число ранних послеоперационных осложнений 13 (9, 3%) 2 (4, 1%) Число больных с резидуальным расширением вен 15 (10, 7%) 9 (19, 1%) Отдаленные результаты лечения Число поздних послеоперационных осложнений ____ Число больных с резидуальным расширением вен 5 (3, 6%) 6 (12, 8%) Число больных с рецидивом варикоцеле 1 (0, 7%) 4 (8, 5%) Число больных с жалобами 5 (3, 6%) 7 (14, 9%) Число больных с улучшением спермограммы 34 (91, 9%) из 37 13 (61, 9%) из 21 Наступление беременности в бесплодных браках 3 (30%) из 10 0% из 3 По непосредственным результатам достоверные различия отсутствуют: χ2=3, 0, p>0, 05. В отдаленном периоде в основной группе достоверно лучшие результаты: χ2=12, 6, p>0, 05

Благодарю всех за внимание!