Диссертационная работа на соискание ученой степени кандидата медицинских

Диссертационная работа на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Севергина В. Е. ВИДЕОТОРАКОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ЭКССУДАТИВНЫМИ ПЛЕВРИТАМИ, ДИССЕМИНИРОВАННЫМИ ПРОЦЕССАМИ В ЛЁГКИХ НЕЯСНОЙ ЭТИОЛОГИИ И ЭМПИЕМОЙ ПЛЕВРЫ Научный руководитель: д. мед. н. , проф. Грубник В. В. Одесский Государственный Медицинский Университет Кафедра хирургии № 1 Одесса – 2009 г.

Актуальность проблемы Высокая частота экссудативных плевритов, эмпиемы плевры и диссеминированных процессов в легких в популяции ( Гетьман В. Г. 1989 г. ), ( M. Schulze, A. Boehle 2001 ) Недостаточная эффективность традиционных методов диагностики и лечения данной группы заболеваний ( В. А. Порханов, В. Н. Бодня, В. Б. Кононенко 2002) Высокая стоимость видеоторакоскопических вмешательств с использованием сшивающих одноразовых аппаратов Длительность пребывания больных в стационаре, снижение трудоспособности, высокий % послеоперационных осложнений (Шулутко А. М. , Овчинников А. А. , Ясногородский О. О. 2006)

Цель работы повысить эффективность диагностики и лечения больных с экссудативными плевритами, диссеминированными процессами в лёгких и эмпиемой плевры путём использования современных видеоторакоскопических технологий, с учётом клинико – патогенетических особенностей заболеваний.

Задачи Разработать способы эндоскопических (видеоторакоскопических и видеоассистированных) биопсий. Изучить и модифицировать методики эндоскопического лечения плевритов различной этиологии и эмпиемы плевры. Разработать методики видеоторакоскопических и видеоассистированных вмешательств при диссеминированных процессах в лёгких. Определить показания и противопоказания к видеоторакоскопическим операциям при экссудативных плевритах, диссеминированных процессах в лёгких и эмпиеме плевры. Провести сравнительный анализ эффективности применения стандартных и эндоскопических методик в комплексном лечении и диагностики пациентов с экссудативными плевритами, диссеминированными процессами в лёгких неясной этиологии и эмпиемой плевры

Материалы исследования 2005 -2009 гг. отделение торакальной хирургии ОКБ 284 больных: 91 – классическая плевральная пункция, дренирование плевральной полости + торакотомия (I группа) 193 – (ВТО) Видеоторакоскопические оперативные вмешательства + видеоассистированные оперативные вмешательства (II группа) Критерии включения: наличие плевритов неясной этиологии, подозрение на диссеминированный процесс легкого и эмпиемы плевры, возраст пациентов от 18 до 82 лет, информированное согласие пациента на участие в исследовании. Критерии исключения: наличие тяжелой рестриктивной дыхательной недостаточности, острый инфаркт миокарда; тромбоэмболия легочной артерии; угрожающие жизни нарушения ритма и проводимости сердца, отказ пациента от участия в исследовании.

Характеристика клинических групп Возрастная группа I группа (n=91) Мужчины II группа (n=193) Женщины Мужчины Женщины Абс. % 18 -30 лет 3 1, 1 1 0, 4 2 0, 7 31 -40 лет 12 4, 2 6 2, 1 11 3, 9 9 3, 2 41 -50 лет 32 11, 3 17 6, 0 101 35, 6 53 18, 7 51 -60 лет 7 2, 5 3 1, 1 5 1, 8 2 0, 7 60 -80 лет 4 1, 4 2 0, 7 Более 80 лет 3 1, 1 1 0, 4 4 1, 4 - - ВСЕГО 61 21, 6 30 10, 7 125 44, 1 68 24, 0

Методы исследования общеклинические, лабораторно-инструментальные, клинико-лабораторные, клинико-морфологические, статистические В т. ч. рентгенографическое исследование (полипозиционная рентгеноскопия грудной клетки), КТ – органов грудной клетки, плевральная пункция с аспирацией и с забором экссудата на клинический анализ, цитологическое исследование, посевы материала на микобактерии туберкулеза и неспецифическую микрофлору, электрокардиография, функциональные исследования легких, клинический анализ крови и мочи, определение группы и резус-фактора крови. Пациентам второй клинической группы дополнительно проводили лечебно-диагностическую видеоторакоскопию с целью верификации диагноза,

ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ • Одышка • Сухой кашель, иногда с небольшим количеством мокроты, при эмпиеме с гной мокротой • Умеренные боли в грудной клетке • Слабость • Похудание • Потливость

Структура патологии в группах сравнения I группа (n=91) II группа (n=193) Абс. % Эмпиема плевры 21 23, 0 37 19, 2 Диссеминированн ые процессы 18 19, 6 42 21, 7 Неспецифические плевриты 18 19, 6 33 17, 1 Туберкулезные плевриты 17 18, 9 41 21, 3 Канцероматозные плевриты 17 18, 9 40 21, 7

Сопутствующая патология у больных Возрастные группы I группа (n=91) Мужчины II группа (n=193) Женщины Мужчины Женщины Абс. % ИБС 19, 0 31, 1 14, 0 46, 7 42, 0 33, 6 23, 0 33, 8 ГБ 17, 0 27, 9 12, 0 40, 0 36, 0 28, 8 20, 0 29, 4 Хронический холецистит 15, 0 24, 6 9, 0 30, 0 17, 0 13, 6 13, 0 19, 1 Пептическая язва желудка 9, 0 14, 8 2, 0 6, 7 11, 0 8, 8 4, 0 5, 9 Пептическая язва ДПК 12, 0 19, 7 3, 0 10, 0 18, 0 14, 4 3, 0 4, 4

Сопутствующая патология у больных (продолжение) Возрастные группы I группа (n=91) Мужчины II группа (n=193) Женщины Мужчины Женщины Абс. % Гепатит В 4, 0 6, 6 1, 0 3, 3 12, 0 9, 6 4, 0 5, 9 Гепатит С 7, 0 11, 5 1, 0 3, 3 14, 0 11, 2 2, 0 2, 9 Хронический пиелонефрит 4, 0 6, 6 1, 0 3, 3 11, 0 8, 8 2, 0 2, 9 Варикозная болезнь 4, 0 6, 6 7, 0 23, 3 11, 0 8, 8 22, 0 32, 4 ДОА 3, 0 4, 9 1, 0 3, 3 5, 0 4, 0 5, 9 Сахарный диабет 5, 0 8, 2 8, 0 26, 7 11, 0 8, 8 16, 0 23, 5 Бронхиальная астма 2, 0 3, 3 2, 0 6, 7 6, 0 4, 8 3, 0 4, 4

ЭОЗИНОФИЛЬНЫЙ ИНФИЛЬТРАТ

РЕНТГЕНОГРАММА ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ ( СПИД 4 – я стадия )

Метастатическое поражение легких

ТЭЛА ( мелких ветвей )

Эмпиема плевры (картина при видеоторакоскопии)

КАНЦИРОМАТОЗ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ ( аденокарцинома )

Видеоэндоскопическая картина туберкулезного плеврита

Виды вмешательств у пациентов I – группы Всего – 91 (100%) Плевральная пункция - 22 (24, 1%) Дренирование плевральной полости- 47 (51, 6%) Торакотомия – 22 (24, 3%)

Всего ВТО -193 Мужчин – 125 (67, 8%) Женщин – 68 (32, 2%) м/а – 106 (54, 9%) Наркоз - 87 (45, 1%)

Виды ВТО 1. Биопсия плевры – 193 2. Плевродез - 77 (виды): А. Лазерный – 15 Б. Физический (диатермокоагуляционный)-20 В. Химический (тальк) - 24 Г. Химиотерапевтический (блеоцин) – 18 3. ВТО резекции – 20 4. ВТО ассистированные (VATS)– 22 I – тип - 10 II – тип - 12 5. Декортикация – 24

Продолжительность ВТО Вид оперативного вмешательства Продолжительность операции (мин. ) Закрытая видеоторакоскопическая биопсия легкого 30, 5± 0, 5 Видеоассистируемая трансторакальная биопсия легкого (1 -й вариант) 35, 0± 2, 5 Видеоассистируемая трансторакальная биопсия легкого (2 -й вариант) 31, 0± 2, 5 Плевродез 33, 0± 3, 5 Декортикация легкого 45, 5± 1, 5 Биопсия плевры 25, 0± 1, 5

Биопсия плевры

Физический плевродез (диатермокоагуляционный)

Лазерный плевродез (патент № 28876)

Химиотерапевтический плевродез (блеоцин)

Химический плевродез (тальк)

ЭНДОСКОПИЧЕСКИЙ СШИВАЮЩИ АППАРАТ С РЕТИКУЛЯТОРОМ

СМЕННЫЕ ОДНОРАЗОВЫЕ КАССЕТЫ ДЛ СШИВАЮЩИХ АППАРАТОВ

СХЕМА ВИДЕОТОРАКОСКОПИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ

ВТО – РЕЗЕКЦИЯ ЛЕГКОГО ДЛЯ БИОПСИИ ПРИ ДИССЕМИНИРОВАННОМ ПРОЦЕССЕ

СШИВАЮЩИЙ АППАРАТ УО - 40

Видеоассистированная резекция лёгкого (I тип)

Видеоассистированная резекция, I тип

Видеоассистированная резекция легкого (II - тип)

Видеоассистированная резекция лёгкого (II – тип)

Оценка возможности рутинных методов диагностики (пункция, дренирование плевральной полости) экссудативных плевритов, диссеминированных процессов в легких и эмпиемы плевры

Зависимость результативности биопсии от характера патологии и способа исследования I группа (n=91) Абс. II группа (n=193) Верифицировано (цитологически) (до торакотомии) Абс. Верифицировано (гистологически) Абс. % % Диссеминированные процессы (фиброзирующий альвеолит, саркоидоз и др. ) 18 4 22, 2 42 42 100 Туберкулезные плевриты 17 10 58, 8 41 40 97, 6 Канцероматозны е плевриты 17 11 64, 7 40 39 97, 5

Послеоперационные осложнения Виды осложнений 1. Остаточная полость 1 группа n = 67 2 группа n=193 6 (8, 6%) 5 (2, 5%) 2. Осумкованный Плеврит 8 (11, 5%) 7 (3, 6%) 3. Нагноение раны 9 (13, 4%) 6 (3, 1%) 4. Кровотечение из раны в послеоперационном периоде , требующее повторного оперативного вмешательства (реторакотомии, дополнительное ушивание раны) 5 (7, 2%) --- .

Сравнительная характеристика результатов операций при диссеминированных процессах в лёгких ВТО вмешательства Торакотомия с + VATS резекцией 1. Время операции 32, 5 ± 2, 5 мин. 60 ± 5, 5 мин 2. Болевой синдром 1, 5 ± 0, 5 дня 6, 0 ± 1, 5 дня 3. Сроки дренирования 2, 0 ± 0, 5 дня 4. Сроки пребывания больных в стационаре 6, 2 ± 0, 5 дня 9, 4 ± 0, 5 дня

Сравнительная характеристика результатов ВТО и традиционных методов при эмпиеме плевры Характеристики Традиционные методики ВТО 1. Сроки дренирования 13 ± 1, 5 дня 8± 1, 2 дня 2. Сроки пребывания 15, 1± 2 дня 9± 1, 5 дня 3. Количество конверсий 4 (19, 1%) 2 (5, 4%)

Алгоритм диагностики плевритов неясной этиологии (по данным Британской ассоциации пульмонологов, 2001 г. )

Алгоритм диагностики плевритов неясной этиологии (предлагаемый)

Выводы Разработаны и усовершенствованы способы видеоторакоскопических и видеоассистированных биопсий с морфологической верификацией патологического процесса, которые позволяют на 39, 2% увеличить точность диагностики у пациентов с экссудативными плевритами и эмпиемой плевры (р ≤ 0, 01). -Определены показания и противопоказания к видеоторакоскопи ческим и видеоассистированным операциям. В качестве показаний определены патологические процессы сопровождающиеся экссудативным плевритом диссеминированными процессами в лёгких и эмпиемой плевры. Кроме этого определены противопоказаниями к эндоскопическим оперативным вмешательствам: инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии, угрожающие жизни нарушения ритма и проводимости сердца, полиорганная недостаточность, нарушения свертывающей системы крови и выраженная дыхательная недостаточность, не связанная с плевральным синдромом. - Разработаны и модифицированы методики эндоскопического лечения плевритов канцероматозного происхождения (лазерный плевродез, введение талька и блеоцина в плевральную полость, патент № 28876), что позволяет добиться устойчивой ремиссии в 78, 1% случаев и на 21, 2% сократить количество рецидивов (р≤ 0, 05).

Выводы (продолжение) -При диссеминированных процессах в лёгких разработаны методы забора биопсийного материала (видеоассистированные оригинальные оперативные вмешательства с введением сшивающего аппарата УО – 40 через миниторакотомный доступ в плевральную полость, а также выведением участка лёгкого через миниторакотомный доступ из раны, подано 2 заявки на патент), что позволило добиться в 100% верификации заболевания. - Проведен сравнительный анализ эффективности применения традиционных (плевральная пункция, дренирование плевральной полости и торакотомия) и эндоскопических вмешательств в диагностике и лечении пациентов с экссудативными плевритами, диссеминированными процессами в лёгких различной этиологии и эмпиемой плевры. Использование усовершенствованных эндоскопических вмешательств позволяет снизить количество послеоперационных осложнений в 3 раза, сократить сроки пребывания в стационаре с 11, 2 1, 5 до 6, 2 0, 5 дней (р≤ 0, 05).