Дисплазия соединительной ткани Выполнили студентки педиатрического факультета группы

Дисплазия соединительной ткани Выполнили: студентки педиатрического факультета группы № 538 Батурина С. А. Голубева Ю. Ю.

ДИСПЛАЗИЯ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ (ДСТ) - нарушение развития соединительной ткани в эмбриональном и постнатальном периодах вследствие генетически измененного фибрилогенеза внеклеточного матрикса, приводящее к расстройству гомеостаза на тканевом, органном и организменном уровнях в виде различных морфофункциональных нарушений висцеральных и локомоторных органов с прогредиентным течением.

ДСТ - процесс, генетически детерминированный, т. е. в основе всего лежат мутации генов, отвечающих за синтез волокон. Мутации могут быть самые разнообразные и в самых разных генах. В результате мутации цепи коллагена формируются неправильно. То они короче (делеция), то длиннее (инсерция), то в них включилась не та аминокислота (точечная мутация). Получаются так называемые тримеры коллагена, которые не выдерживают должных механических нагрузок. То же и с эластином.

Классификация Большинство авторов разделяют наследственные заболевания соединительной ткани на дифференцированные и недифференцированные. Дифференцированные ДСТ характеризуются определенным типом наследования, отчетливо очерченной клинической картиной, а в ряде случаев - установленными и достаточно хорошо изученными генными или биохимическими дефектами. Наиболее частыми представителями этой группы являются: синдром Марфана, 10 типов синдрома Элерса. Данлоса, несовершенный остеогенез и синдром вялой кожи. Эти заболевания называют коллагенопатиями. Недифференцированные ДСТ диагностируют тогда, когда у пациента набор фенотипических признаков не укладывается ни в одно из заболеваний.

Классификация, предложенная профессором В. М. Яковлевым и Г. И. Нечаевой: диспластикозависимые изменения органов и систем при ДСТ (локомоторных, кожных , висцеральных); состояния, ассоциированные с ДСТ.

Клиническая картина 1. Скелетные изменения: Ø Ø Ø Ø дизморфии челюстно-лицевое области (аномалии прикуса, готическое нёбо, гипотелоризм, ассиметрия лица) астеническое телосложение деформация грудной клетки (воронкообразная, килевидная) долихостеномелия – непропорционально длинные конечности. арахнодактилия – длинные тонкие пальцы патология позвоночника (сколиозы, лордозы, кифозы, синдром «прямой спины» , плоскостопие) гипермобильность суставов искривление конечностей (варусное и вальгусное)

Деформация грудной клетки килевидная воронкообразная

Патология позвоночника сколиоз

Гипермобильность суставов Пассивное сгибание мизинца к тылу кисти более чем на 900 Пассивное приведение 1 -го пальца с полным касанием предплечья

При наклоне вперёд при фиксированных коленных суставах плоскости предплечий пациентки полностью касаются пола Переразгибание обоих локтевых суставов более чем на 10 градусов

Переразгибание обоих коленных суставов более чем на 10 градусов

2. Ø Ø Ø Изменения со стороны кожи и вен Гиперэластичность (безболезненно оттягивается на 2 -3 см в области тыла кистей, лба) «Тонкая просвечивающая кожа» ( при наличии видимой сосудистой сети) Вялая кожа Симптом «папиросной бумаги» - склонность к травматизации и образованию келлоидных рубцов и шрамов Варикозное расширение вен

3. Ø Ø Ø Патология органов зрения Миопия различной степени выраженности Дислокация хрусталика Увеличение длины глазного яблока Плоская роговица Синдром голубых склер Гипоплазия радужной оболочки или гипоплазия цилиарной мышцы, ведущие к ухудшению миоза и аккомодации

4. Ø v v v v Поражение сердечно-сосудистой системы Клапанный синдром: дилатация фиброзных колец и пролапсы аномальные хорды желудочков расширение восходящего отдела аорты и лёгочной артерии с последующим формированием мешотчатой аневризмы Торакодиафрагмальный синдром включает: уменьшение объёма грудной полости редукцию сосудистого русла МКК повышение давления в системе лёгочной артерии сдавление, смещение, ротацию крупных сосудов и сердца

ØСосудистый синдром характеризуется структурно-функциональными изменениями артерий и вен различной локализации в виде нарушений их геометрии и тонуса, которые определяют уменьшение резистивных и повышение ёмкостных функций этих сосудов с соответствующими изменениями центральной и периферической гемодинамики.

В крупных сосудах: v идиопатическое расширение проксимальной части восходящего отдела аорты, брюшной аорты или лёгочной артерии v формирование аневризм В мелких сосудах: v аневризмы почечных и мозговых сосудах

5. Поражение системы органов дыхания Бронхо-легочные нарушения при ДСТ современные авторы описывают как генетически обусловленные нарушения архитектоники легочной ткани в виде деструкции межальвеолярных перегородок и недоразвития эластических и мышечных волокон в мелких бронхах и бронхиолах, ведущие при повышенной растяжимости и сниженной эластичности легочной ткани. Это обусловливает формирование прогрессирующей диффузной и буллезной эмфиземы, поликистоза легких, спонтанного пневмоторакса, бронхоэктазов, гипоплазии легких и дыхательной недостаточности. Могут встречаться трахеобронхомегалия, трахеобронхомаляция, трахеобронхиальная дискинезия.

Диагностика Для диагностики ДСТ необходим комплексный подход с использованием клинико-генеалогического метода, анамнеза заболевания и жизни, клинического обследования больного и членов его семьи, а также биохимического и молекулярногенетического методов диагностики.

Жалобы v Самая частая причина обращения к врачу - кардиальная симптоматика. Необходимо провести ЭКГ, эходопплер. КГ. v. Выявляется вегетативная симптоматика: артериальная гипотензия, общая слабость, головная боль, боль в прекардиальной области, ортостатические явления. v. Диспепсические явления: запоры, вздутие, боли в животе. Проводят ФГДС, УЗИ органов брюшной полости, анализ кала на дисбактериоз. Рентгенографию ЖКТ для установления гастроптоза, дивертикулов пищевода и транзверзоптоза (синдром Пайра). v. Жалобы со стороны органов дыхания (одышка, кашель). Проводят общий анализ мокроты, рентгенографию органов грудной клетки, спирографию. v Жалобы со стороны суставов связаны с гипермобильностью, выворотностью, повышенной растяжимостью связок.

Анамнез. Мышечная гипотония, грыжи, наблюдения у ортопеда по поводу кифосколиоза, у кардиолога по поводу болей в сердце; слабость, плохая переносимость нагрузок, снижение аппетита, - все это обычный анамнез пациентов. Осмотр. Для оценки дефицита массы тела можно использовать индекс Варги. Деформация грудной клетки (воронкообразная и килевидная), патологию выявляют при осмотре и рентгенографически верифицируют степень деформации и смещение торакальных органов.

Для диагностики долихостеномелии можно спросить - нет ли проблем с длиной рукава при покупке одежды. Арахнодактилию выявляют если длина среднего пальца превышает 10 см. Гипермобильность суставов оценивают следующим образом: проводят пассивное сгибание мизинца на 90 о , пассивное сгибание первого пальца к предплечью, переразгибание локтевых и коленных суставов больше 10 о , при наклоне вперед ладони касаются пола. Выявляют также деформацию конечностей, плоскостопие, различные стигмы дисэмбриогенеза.

Биохимические методы диагностики: определение оксипролина и гликозаминогликанов в суточной моче - маркеры распада коллагена. Для подтверждения диагноза их используют редко, а для контроля в ходе реабилитационной терапии они удобны. Существуют биохимические и молекулярногенетические методики типирования коллагена, определения дефектов генов методом ПЦР, они все дороги и не используются в рутинной практике.

СИНДРОМ МАРФАНА Среди всех наследственных заболеваний соединительной ткани наибольший интерес представляет синдром Марфана, т. к. продолжительность жизни этих больных ограничена 30 -40 годами. Причиной синдрома Марфана является мутация гена, кодирующего синтез белка фибриллина - 1.

Диагностические критерии синдрома Марфана Большие критерии: - килевидная грудная клетка; - уменьшение верхнего сегмента тела по отношению к нижнему; - сколиоз более 20 о, спондилолистез; - невозможность полного разгибания локтевых суставов - угол меньше 170 о; - медиальное смещение внутренних лодыжек; - протрузия вертлужных впадин; - эктопия хрусталиков;

- дилатация восходящей аорты; - расслоение восходящей аорты; - пояснично-крестцовая эктазия твердой мозговой оболочки при КТ; - родители, дети, сибсы, у которых есть приведенные выше диагностические критерии; - наличие мутации в гене белка фибриллина -1 (определена как причина синдрома Марфана) - наличие гаплотипа, подобного дефекту фибриллина -1, наследуемого потомством и однозначно ассоциированного с диагнозом синдро ма Марфана в семьях

Малые критерии: - воронкообразная деформация грудной клетки умеренной степени; - гипермобильность суставов; - высокое аркообразное небо со «скученностью» зубов; - аномалии черепа и лица (долихоцефалия, гипоплазия скул, эндофтальмия, ретрогнатия, косо опущенные складки век); - плоская роговица; - увеличенная длина глазного яблока; -гипоплазия радужки и цилиарной мышцы

- пролапс митрального клапана; дилатация легочного ствола; кальцификация митрального кольца до 40 лет дилатация нисходящей аорты; спонтанный пневмоторакс; апикальные буллы, обнаруживаемые при рентгенографии; - атрофические стрии; - рецидивирующая грыжа.

Лечение пациентов с синдромом Марфана трудная задача, лечение должно быть комплексным. Такие пациенты ведутся совместно со многими специалистами. Основной причиной смерти больных синдромом Марфана (95%) является патология сердечно-сосудистой системы.

Лечение Избавить от дисплазии человека нельзя, можно только затормозить процесс и улучшить качество жизни. Комплексная терапия и профилактика при ДСТ включает: vподбор адекватного режима vдиету v ЛФК v физио- и психотерапию v медикаментозную терапию v хирургическую коррекцию деформаций опорнодвигательного аппарата, внутренних органов.

Режим статико-динамический. Рекомендуется плавание, теннис, лечебный массаж обязательно, аэроионотерапия, бальнеолечение, соляно-хвойные ванны. Диетотерапия: рекомендованы мясо, рыба, морепродукты, соя, бобовые, крепкие бульоны и заливные, а также биодобавки с полиненасыщенными жирными кислотами.

Медикаментозная терапия l l l l Макро- и микронутриентная поддержка (белок, витамины С, Д, группы В и др. , Са, Мg, Сu, Zn, Se и др. ) Магний как корректор высших вегетативных функций и регулятор синтеза коллагена – промагсан, магнерот, магне-В 6 Компоненты соединительной ткани (хондроитина сульфат, глюкозамин и др. ). Метаболиты (мексидол, милдронат, рибоксин, неотон, реамбирин, магнерот и др. ) Биостимуляторы (ко-энзим Q 10, кудесан, солкосерил) Венотонические и лимфодренажные препараты– детралекс, трава манжетка, корень шиповника. Микроциркуляторные препараты (актовегин) Поддержание микроэкологии кишечника как фактора иммунитета, синтеза витаминов, всасывания микронутриентов и т. д. (бифиформ и др. ) Анксиолитики с вегетотоническим эффектом.

Результаты открытого ретроспективного одномоментного исследования На базе ОГКБ № 1 были изучены истории болезни пациентов торакального отделения за 2004 – 2006 г с диагнозом спонтанный пневмоторакс. Было выявлено 140 человек с диагнозом спонтанный пневмоторакс. Нами было установлено распределение по возрастам: v 17 -25 лет - 47, 1% ü 26 -34 года - 27, 2% ü 35 -43 года - 10, 7% ü 44 -52 года - 6, 4% üстарше 52 лет - 8, 6%

По половому составу людей со спонтанным пневмотораксом преобладают лица мужского пола – 85, 7%, женский пол составляет – 14, 3%.