Диспластический сколиоз 2013 г Термин сколиоз

Диспластический сколиоз 2013 г.

Термин «сколиоз» (от греческого — искривление), предложенный еще Галеном (во II веке нашей эры), объединяет все виды стойкого бокового искривления позвоночника, сочетающегося с его торсией. Сколиоз – тяжелое заболевание опорно двигательного аппарата, представленное искривлением позвоночника во фронтальной плоскости и скручиванием вокруг своей вертикальной оси (торсией), которое проявляется в молодом возрасте и прогрессирует по мере роста организма.

Сколиоз — болезнь или симптом? А. И. Казьмин и др. (1981) предлагает разграничить эти понятия: под термином «сколиоз» понимать симптом, то есть боковые искривления позвоночника, под названием «сколиотическая болезнь» — заболевание, характеризующееся определенным симптомокомплексом, в котором симптом «сколиоз» является главным.

Причины сколиоза • Генетический фактор, • Благоприятствующие развитию сколиоза факторы (эндокринные нарушения, остеопорз, нарушение обмена/дефицит витамина Д – рахитический сколиоз), • Нагрузочный фактор (имеющий особое значение в период формирования позвоночника. Сколиоз возникает при неправильном положении тела в течение длительного времени —развитие сколиоза у школьников), • Нарушение регуляции тонуса мышц спины— происходит контрактура мышц спины на вогнутой стороне сколиоза, не ведет к деформации костных элементов позвонков и межпозвоночных дисков. Встречаются при ревматизме, ишиасе, плевритах. • Травмы позвоночника и их последствия.

Последствия сколиоза

Диспластический сколиоз Наиболее тяжелой формой искривления позвоночника при аномалии его развития является диспластический сколиоз, возникающий в результате дисплазии пояснично крестцового отдела позвоночника. Диспластический сколиоз это боковое искривление позвоночника, возникающее на фоне нарушения процессов метаболизма (обмена веществ) в тканях позвонков и в межпозвонковых дисках и сопровождающееся торсией (поворотом вокруг продольной оси) отдельных позвонков, которая появляется, как правило, приблизительно в трёхлетнем возрасте ребёнка (максимум до 5 6 лет).

Этиология и патогенез заболевания: • В основе диспластических искривлений позвоночника лежат врожденные аномалии развития пояснично крестцового его отдела (нарушения развития V поясничного и I крестцового позвонка, люмбализация, сакрализация, spina bifida), • Нарушение обмена в системе соеденительной ткани, этиология которого не установлена, • Для диспластических сколиозов характерно развитие больших компенсаторных дуг противоискривления в грудном отделе позвоночника, сопровождающихся, как правило, резкой торсией тел позвонков и образованием пологого реберного горба, в возникновении которого принимают участие не только перекрученные ребра, но и остистые отростки, • Деформация обнаруживается у детей в возрасте 8 10 лет и имеет тенденцию к неуклонному прогрессированию. • Для диспластического сколиоза характерна гипермобильность многих суставов и позвоночника, часто отмечают статическое плоскостопие.

Классификация сколиозов: 1. По происхождению: 1 группа сколиозы миопатического происхождения (быть обусловлены мышечной дистрофией, врожденной миопатией и амиоплазией), 2 группа сколиозы неврогенного происхождения ( паралитический сколиоз (полиомиелит), сколиоз при сирингомиелии, нейрофиброматозе, церебральных параличах, спинномозговой грыже и др. ) 3 группа диспластические сколиозы (обусловлены нарушениями метаболизма в позвонках); 4 группа рубцовые сколиозы (рубцовая контрактура); 5 группа травматические сколиозы (образуется в результате травмы); 6 группа идиопатические сколиозы (причина неизвестна, самый часто встречающийся вариант сколиоза).

2. По времени проявления (манифестации): • инфантильный идиопатический – проявляется между 1 – 2 годами жизни; • подростковый (адолесцентный) идиопатический между 10 – 14 годами. • сколиоз взрослых ( диагноз выставляется после завершения формирования костного скелета)

3. По форме искривления С-образный сколиоз S-образный сколиоз Е-образный сколиоз (с одной дугой (с двумя дугами (с тремя дугами искривления)

4. По локализации искревления • шейно грудной сколиоз (вершина искривления на уровне Th. З Th 4), • грудной сколиоз (вершина искривления на уровне Th 8 Th 9), • грудопоясничньй сколиоз (вершина искривления на уровне Th 11 Th 12), • поясничный сколиоз (вершина искривления на уровне L 1 L 2), • пояснично крестцовый сколиоз (вершина искривления на уровне L 5 S 1).

По различным локализациям искривлений различают: Торакальный сколиоз искривление только в грудном отделе позвоночника. Люмбальный сколиоз искривление только в поясничном отделе позвоночника. Тораколюмбальный сколиоз одно искривление в зоне грудопоясничного перехода. Комбинированный сколиоз двойное S образное искривление.

5. В зависимости от анатомических особенностей: • неструктурные или функциональные, возникают после рождения и не сопровождаются грубыми анатомическими изменениями позвонков и позвоночника в целом и отсутствует фиксированная ротации позвоночника. Наблюдаются при нарушении осанки (асимметричная осанка, т. е. функциональное нестойкое отклонение позвоночника во фронтальной плоскости, которое может быть исправлено путем напряжения мышц), укорочении одной ноги, рефлекторном отклонении позвоночника, воспалении тканей, расположенных рядом с позвоночником. • Структурные. Бывают врождённые и приобретённые

По направлению дуги искривления: • Правосторонний сколиоз – если выпуклость искривления грудного отдела позвоночника обращена вправо, • Левосторонний сколиоз – при обратном направлении выпуклости.

6. По изменению статической функции позвоночника: • компенсированная (уравновешенная) форма сколиоза (осевая вертикальная линия, опущенная от верхушки остистого отростка С 7 позвонка, проходит через межягодичную складку); • некомпенсированная (неуравновешенная) форма сколиоза (осевая вертикальная линия, опущенная от верхушки остистого отростка С 7 позвонка, отклоняется в сторону и не проходит через межягодичную складку).

7. По изменению степени деформации в зависимости от нагрузки на позвоночник: • нефиксированный (нестабильный) сколиоз – устраняются путем хирургического вмешательства. • фиксированный (стабильный) сколиоз – ликвидируется путем консервативного лечения.

8. По клиническому течению: • непрогрессирующий сколиоз; • прогрессирующий сколиоз (искривление усиливается больше чем на 15% за год). Диспластический сколиоз у девочки 12 лет: вид сзади и спереди(привычная поза).

9. Рентгенологическая классификация • • 1 степень сколиоза. Угол сколиоза 1° 10°. 2 степень сколиоза. Угол сколиоза 11° 25°. 3 степень сколиоза. Угол сколиоза 26° 50°. 4 степень сколиоза. Угол сколиоза > 50°.

Клинико рентгенологическая классификация (по В. Д. Чаклину) 1. Сколиоз I степени. Угол сколиоза 5° - 10°. Сколиоз I степени можно определить по следующим признакам: 1. Опущенное положение головы. 2. Сведенные плечи. 3. Сутуловатость. 4. Надплечье на стороне искривления выше другого. 5. Асимметрия талии. 6. Намечается поворот позвонков вокруг вертикальной оси. Чтобы определить дугу искривления, нужно наклонить больного вперед и отметить дугу по остистым отросткам зеленкой или фломастером. При выпрямлении больного искривление пропадает. Рентгенограмма должна показать угол искривления не более 10 градусов.

Сколиоз II степени. Угол сколиоза 11° - 30°. Сколиоз II степени характеризуется наличием таких признаков: 1. Торсия (поворот позвонков вокруг вертикальной оси). 2. Асимметрия контуров шеи и треугольника талии. 3. Таз на стороне искривления опущен. 4. На стороне искривления в поясничном отделе имеется мышечный валик, а в грудном — выпячивание. 5. Кривизна наблюдается в любом положении тела. Рентгенограмма фиксирует угол искривления 11 -25 градусов.

Сколиоз III степени. Угол сколиоза 31° - 60°. Сколиоз III степени определяется по признакам: 1. Сильно выраженная торсия. 2. Наличие всех признаков сколиоза II степени. 3. Хорошо очерченный реберный горб. 4. Западание ребра. 5. Мышечные контрактуры. 6. Ослабление мышц живота. 7. Выпирание передних реберных дуг. 8. Мышцы западают, дуга ребра сближается с подвздошной костью на стороне вогнутости. Рентгенограмма демонстрирует угол искривления 26 -50 градусов.

Сколиоз IV степени Сколиоз IV степени. Угол сколиоза > 61°. 1. Отличается сильной деформацией позвоночника. Вышеописанные симптомы сколиоза усиливаются. 2. Мышцы в области искривления значительно растянуты. 3. Отмечается западание ребер в области вогнутости грудного сколиоза, наличие реберного горба. На рентгенограмме определяется угол искривления 50 и более градусов.

Диспластический сколиоз у девочки 12 лет: рентгенограмма позвоночника (прямая проекция) в положении больной стоя • Соответственно направлению искривления различают основную дугу сколиоза и компенсирующую ее дугу контрасколиоза. • Так, при искривлении грудного отдела позвоночника выпуклостью влево (левосторонний грудной сколиоз) в поясничном отделе наблюдается контрасколиоз выпуклостью вправо и менее выраженное второе контрасколиотическое искривление вправо в верхнегрудном и шейном отделах.

Боковое искривление сопровождается поворотом позвонков и клиновидной деформацией тел позвонков и дисков. Высота позвонком меньше на вогнутой стороне. По выпуклой стороне на позвонках образуются клювовидные остеофиты (деформирующий спондилез). В дальнейшем происходит анкилоз между телами позвонков, синостоз между дужками. Резко выраженный сколиоз (анатомический препарат). По вогнутым дугам суставы «сжаты» , анкилозированы. Боковое смещение L 3, тела позвонков клиновидные и ротированы. Рентгенограмма пояснично крестцового отдела в ¾ при сколиозе. Резкое «сжатие» суставов, артрозы дужек позвонков.

Задачи рентгенологического исследования при сколиозах: • Определить генез заболевания (Подтвердить или исключить наличие врожденных аномалий и вариантов развития, как причины искривления), • Определить степень сколиоза и кифоза. • Определить степень торсии. • Оценить наличие и характер вторичных дегенеративно дистрофических изменений. • При подозрении на наличие врожденных аномалий и вариантов развития позвоночника необходимо: дополнительно выполнить прицельные рентгенограммы подозрительного позвоночного сегмента в двух взаимно перпендикулярных проекциях, • при необходимости выполнить томографическое исследование в прямой проекции.

Рентгенологическое исследование при сколиозе Для диагностики сколиоза, определения его степени, признаков стабилизации и прогрессирования выполняют: две рентгенограммы позвоночника в задней проекции: одну в горизонтальном положении пациента лежа на спине, вторую в вертикальном положении(степень искривления увеличивается)

Технические условия: Фокусное расстояние должно быть одинаковым (120 150 см). • При наличии реберного горба под спину с вогнутой стороны грудной клетки подкладывают валик толщиной равной высоте горба. • В случае выраженной кифотической деформации выполняют рентгенограмму в боковой проекции в положении пациента лежа таким образом, чтобы к кассете прилежала выпуклая сторона позвоночника.

Рентгеносемиотика: • Рентгенологические признаки ротации и торсии позвонка на рентгенограмме в задней проекции: смещение остистого отростка позвонка в сторону вогнутой части сколиотической дуги(торсия. ); неодинаковая длина левого и правого поперечных отростков; асимметрия положения и формы ножек дужки позвонка; асимметричное положение межпозвоночных суставов; (боковая) клиновидная форма тела позвонка и межпозвоночных промежутков. Нейтральные позвонки не имеют признаков торсии и ротации.

Методы измерения угла сколиотической дуги (угла сколиоза) 1. Метод Фергюссона (Fergusson) 1920 • • 1) Найти крайние позвонки. Крайние позвонки каждой дуги наименее ротированы и лежат между двумя дугами. 2) Найти вершину дуги. Это наиболее ротированный позвонок на вершине. 3) В каждом и трёх позвонков провести диагонали, найдя таким образом центр. Пометить центры точками. 4) Соединить все точки, найти угол. Угол сколиоза образован пересечением линий, соединяющих геометрические центры нейтральных позвонков с геометрическим центром позвонка, расположенного на высоте сколиотической дуги.

Методы измерения угла сколиотической дуги (угла сколиоза) 2. Метод Липпмана. Кобба (1935, 1948) • 1 вариант. Угол сколиоза образуется пересекающимися перпендикулярами, восстановленными навстречу другу от линий, проходящих по нижней поверхности верхнего и верхней поверхности нижнего нейтральных позвонков. • 2 вариант. Этим вариантом метода Кобба пользуются при значительном искривлении позвоночника. Угол сколиоза образуется пересекающимися линиями, проходящими по нижней поверхности верхнего и верхней поверхности нижнего нейтральных позвонков.

Методы измерения угла сколиотической дуги (угла сколиоза) • 3. Метод Лекума Этим методом пользуются при невозможности определить нейтральные позвонки. Угол сколиоза образуется при пересечении линий, соединяющих геометрические центры двух позвонков, расположенных выше позвонка, находящегося на вершине сколиотической дуги, и двух позвонков расположенных ниже его.

Методы измерения угла сколиотической дуги (угла сколиоза) 4. Метод Абальмасовой(1964) Используют преимущественно в научных разработках. Проводятся касательные линии к верхним и нижним поверхностям тел всех позвонков, которые входят в дугу искривления и измеряют все углы, которые образовываются в точках пересечения касательных одноименных тел позвонков и межпозвоночных дисков. Они отображают степень клиновидной деформации каждого из них. Сумма углов характеризирует общую величину искривления позвоночника.

Методы измерения угла сколиотической дуги (угла сколиоза) 5. Метод Ишала • • представляет собой прямую специальную ортоспондилограмму (ОСГ). Прямая специальная ОСГ по В. А. Ишалу предполагает определение суммы клиновидно деформированных тел позвонков и межпозвоночных дисков в градусах, подсчитанных по разнице наклонов линий, проведенных через верхние и нижние площадки тел позвонков, к вертикальной тени отвеса струны. Высчитываются торсио ротационные смещения позвонков на линию, определяющую направление нижней площадки позвонка, опускаются триперпендикуляра: два от "талии" тела позвонка, третий из основании остистого отростка. Разница в расстояниях между этими линиями показывает направление и степень торсио ротационных смещений в миллиметрах.

Запомните! • Наиболее распространённые методы измерения дуги сколиоза с помощью угла метод Кобба и Фергюсона. Метод Кобба фактически отражает лишь степень наклона крайних позвонков, а метод Фергюсона, не отображая степени наклона, не определяет и степени деформации. • метод Фергюсона должен быть использован для измерения сколиозов до 50°, метод Кобба должен быть использован для измерения сколиозов более 50°. • Методом Лекума пользуются при невозможности определить нейтральные позвонки.

Клинико-рентгенологическая классификация сколиоза (по В. Д. Чаклину): • • 1 степень сколиоза. Слабо выраженное искривление позвоночника во фронтальной плоскости, исчезающее в горизонтальном положении. Асимметрия надплечий и лопаток при шейно грудном и грудном сколиозе и талии при поясничном сколиозе, асимметрия мышц на уровне дуги искривления. Угол сколиотической дуги 175° 170° (угол сколиоза 5° - 10°). 2 степень сколиоза. Искривление позвоночника, более выраженное, и не исчезает полностью при его разгрузке, имеется небольшая компенсаторная дуга и небольшой реберный горб. Угол сколиотической дуги 169° 150° (угол сколиоза 11° - 30°). 3 степень сколиоза. Значительное искривление позвоночника во фронтальной плоскости с компенсаторной дугой, выраженной деформацией грудной клетки и большим реберным горбом. Туловище отклонено в сторону основной сколиотической дуги. Коррекция при разгрузке позвоночника незначительная. Угол сколиотической дуги 149° 120° (угол сколиоза 31° - 60°). 4 степень сколиоза. Резко выраженный фиксированный кифосколиоз. Нарушение функции сердца и легких. Угол сколиотической дуги <120° (угол сколиоза >60°).

Определение стабильности сколиоза Если угол сколиоза в положении пациента лежа и стоя не изменяется, сколиоз считается фиксированным или стабильным. Если при разгрузке позвоночника, т. е. в положении лежа он уменьшается сколиоз нефиксированный (нестабильный). Разница углов искривления на рентгенограммах, снятых в положении лежа и стоя, более 10 градусов является прогностически неблагоприятным признаком. Нефиксированный сколиоз опасен тем, что отсутствие анкилоза ведет к травматизации корешков нервов костными разрастаниями (радикулиты), происходят боковые смещения тел позвонков с ущемлением элементов спинного мозга (параличи).

Определение прогрессирования сколиоза 1. Рентгенологический признак прогрессирования сколиоза Мовшовича 1 Остеопороз нижне боковых участков тел позвонков на вершине выпуклой стороны искривления позвоночника по сравнению с вогнутой стороной свидетельствует о прогрессировании процесса. 2. Рентгенологический признак прогрессирования сколиоза Мовшовича 2 Определение на рентгенограмме позвоночника двух ростковых зон в клиновидном позвонке свидетельствует о его активном росте и, следовательно, о прогрессировании сколиоза. 3. Рентгенологический признак прогрессирования сколиоза Риссера Наличие неоссифицированных апофизарных зон роста гребней подвздошных костей свидетельствует о возможном прогрессировании сколиоза.

• Определение прогрессирования сколиоза Контрактура подвздошно поясничной мышцы. Наличие контрактуры свидетельствует о прогрессирующей форме сколиоза. Пояснично подвздошная мышца начинается от поперечных отростков и боковых поверхностей тел 11 12 грудных и всех поясничных позвонков и прикрепляется к малому вертелу бедра. • • Нестабильность позвоночника. Нестабильность с индексом Казьмина менее 0, 8 и с разницей углов искривления на рентгенограммах, снятых в положении лежа и стоя, более 10 градусов является прогностически неблагоприятным признаком. Индекс стабильности Казьмина выражается следующим отношением: а угол искривления позвоночника в положении лежа. b угол искривления позвоночника в положении стоя. Если искривление позвоночника в лежачем положении совершенно исправляется, то индекс стабильности равен 0. Если имеет место фиксированная форма искривления, то a=b, индекс =1.

Определение прогрессирования сколиоза • Признак Кона рентгенологически обнаруживаемое расширение щелей между телами позвонков на вогнутой стороне искривления позвоночника при сколиозе; признак прогрессирования сколиоза.

Стадии оссификации апофизов тел позвонков (В. И. Садофьева) • По рентгенограммам позвоночника определяют степень завершения роста позвоночника. Для оценки зрелости позвоночника используют показатель степени оссификации апофизов тел позвонков по В. И. Садофьевой I стадия — появление одиночных точечных ядер окостенения. II стадия — множественные островковые ядра окостене ия. н III стадия — ядра окостенения сливаются в виде «полос» . IV стадия — начальные признаки консолидации апофизов (обычно — в центральных отделах). V стадия — полная консолидация, однако просматрива тся участки ю просветления. VI стадия — полная консолидация (завершение созрева ия позвонка). н

Лечение Консервативное лечение проводится, когда деформация не превышает 40 градусов. Физиотерапия и лечебная физкультура способствуют укреплению мышечного корсета, а также улучшает работу легких и сердечно сосудистой системы. Наиболее благоприятный вид спорта плавание. Противопоказаны: работа с тяжелым весом в положении стоя и бег. Скелетированный корсет ЦИТО для коррекции сколиоза. Когда величина деформации находиться в пределах 25 40°, особенно если у пациента сохраняется потенциал роста, и искривление может увеличиться, может применяться фиксация в жестком корсете.

Хирургическое лечение • Показания к хирургическому лечению: • 1. Прогрессирующие формы сколиоза II IV степени (с увеличением деформации более 90 в год) и незаконченным ростом позвоночника. • 2. Паралитические сколиозы с тяжелой деформацией позвоночника или выраженными неврологическими расстройствами. • 3. Сколиозы, сопровождающиеся неврологическими расстройствами. • 4. Грубые деформации позвоночника и грудной клетки по косметическим показаниям.

Хирургическое лечение • . При сколиозах III IV степени с грубыми деформациями грудной клетки назначается двухэтапное оперативное вмешательство: первый этап — резекция реберного горба на вершине деформации. Через 3 4 недели выполняется второй этап — коррекция искривлений позвоночника, применяя выбранную тактику. Если позвоночник достаточно мобильный, применяется один из методов наложения эндокорректора (метод Люка, Котреля Дюбуссе, Швейцарского эндокорректора фирмы «Матис» и т. д. ). У больных с незаконченным ростом считаем целесообразным использование метода Люка или Роднянского.

Оперативное вмешательство • Больная Е. , 21 год. Диагноз: правосторонний идиопатический сколиоз грудного отдела позвоночника IV ст. • У больных с III IV степенью заболевания, если мобильность недостаточна для коррекции эндокорректором, накладывается аппарат внешней коррекции. Такие аппараты дают возможность постепенного исправления ригидных сколиозов IV степени.

Диагностика и оперативное вмешательство • • Лечебно-диагностический алгоритм при тяжелых деформациях позвоночника: Рентгенография. ЯМР или компьютерная томография. Исследование функции внешнего дыхания. Синхронная регистрация ЭКГ, объемной и дифференцированной реограмм. Электрофизиологическая оценка состояния спинальных двигательных центров. Оперативное лечение.

Литература: • Рейнберг С. А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов. М. , 1964. • Коваль Г. Ю. Лучевая диагностика (том 2) Киев, 2009. • Тагер И. Л. Рентгенодиагностика заболеваний позвоночника. • Мовшович К. А. Сколиоз. Хирургическая анатомия и патогенез. М. : Медицина, 1964. • Садофьева В. И. Рентгено функциональная диагностика заболеваний опорно двигательного аппарата у детей. Л. : Медицина, 1986. • Чаклин В. Д. , Абальмасова Е. А. Сколиоз и кифозы. М. : Медицина, 1973.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!