Диспансерное наблюдение больных хроническими неинфекционными заболеваниями и пациентов с высоким риском их развития Методические рекомендации под редакцией Бойцова СА, Чучалина АГ. Москва 2014 2. 5. Диспансерное наблюдение больных с нарушением ритма сердца Таблица 5 Алгоритм наблюдения участковым врачом больных с нарушением ритма сердца *мерцательная аритмия – различные формы 1
«Жизнь без инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий неклапанного происхождения» Старт антикоагулянтной терапии. С чего начать ? К. м. н, руководитель центра восстановительной медицины и реабилитации НУЗ «Дорожная клиническая больница» на станции Свердловск-Пассажирский ОАО «РЖД» НАЙДИЧ А. М. 2
Распространенность фибрилляции предсердий ® ФП очень широко распространена 1– 6 · В исследовании ATRIA (Anticoagulation and Risk Factors In Atrial Fibrillation) распространенность ФП в популяции США оценена приблизительно в 1%: 1 – В больнице Kaiser Permanente (Северная Калифорния) обследовано 1, 89 миллионов взрослых старше 20 лет c 1 июля 1996 по 31 декабря 1997 – ФП диагностирована у 17 974 больных (0, 95%) · Ожидается увеличение распространенности ФП в связи со старением популяции 1 ® ФП страдают 2, 3 – 5, 1 миллионов пациентов в США и 4, 5 миллиона в Евросоюзе 1, 5, 7 1. Go et al. JAMA 2001; 2. Heeringa et al. Eur Heart J 2006; 3. Frost et al. Int J Cardiol 2005; 4. De. Wilde et al. Heart 2006; 5. Miyasaka et al. Circulation 2006; 6. Zhou & Hou. J Epidemiol 2008; 7. Fuster et al. Circulation 2006 3
Фибрилляция предсердий более распространена среди мужчин и пожилых пациентов: исследования ATRIA и Роттердамское исследование 2 Исследование ATRIA 1 20 Женщины (n=7, 795) 20 Мужчины (n=10, 179) Мужчины (n=2, 590) 15 Prevalence, % Женщины (n=4, 053) 10 5 0 < 55 59 64 69 74 79 84 5– 60– 65– 70– 75– 80– 5 85 Возраст (годы) 1. Go et al. JAMA 2001; 2. Heeringa et al. Eur Heart J 2006 10 5 0 59 – 55 64 – 60 69 74 79 84 5– 0– 5– 80– 6 7 7 5 8 Возраст (годы) 4
Состояния, приводящие к развитию фибрилляции предсердий Ø Возраст Ø Артериальная гипертония – фактор риск встречаемости впервые диагностированной ФП и ее осложнений, таких как инсульт и системные тромбоэмболии Ø Хроническая сердечная недостаточность II-IV ФК (NYHA) Ø Тахиаритмическая кардиомиопатия Ø Поражение клапанов сердца Ø Первичные кардиомиопатии Ø Дефект межпредсердной перегородки Ø Другие врожденные пороки сердца Ø Ишемическая болезнь сердца 5
Ø Нарушение функции щитовидной железы Ø Избыточная масса тела и ожирение Ø Сахарный диабет Ø ХОБЛ – отмечается у 10 -15 % больных с ФП и скорее являетя маркером сердечно-сосудистого риска, чем специфическим фактором, предрасполагающим к ФП. Ø Хроническая болезнь почек – отмечается у 10 -5% больных с ФП. Почечная недостаточность может повысить риск сердечнососудистых осложнений, связанных с фибрилляцией предсердий. Ø Апноэ во время сна – особенно в сочетании с артериальной гипертонией, сахарным диабетом и структурным заболеванием сердца, может быть патогенетическим фактором ФП, поскольку апноэ вызывает увеличение давления в предсердиях и их размера или изменение состояния вегетативной нервной системы 6
Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) – определение ®состояние, характеризующееся наличием храпа, ®периодическим спадением верхних дыхательных путей на уровне глотки и прекращением легочной вентиляции при сохраняющихся дыхательных усилиях, ® снижением уровня кислорода крови, ®грубой фрагментацией сна и избыточной дневной сонливостью (Guilleminault C. , 1978)
МСКБ (10 пересмотр) Состояния, связанные с расстройством сна Класс V. Расстройства сна неорганической этиологии Класс VI. Расстройства сна (органической этиологии) Бессонница (инсомния) F 51. 0 G 47. 0 Сонливость (гиперсомния) F 51. 1 G 47. 1 Расстройства режима сна и бодрствования F 51. 2 G 47. 2 Снохождение (сомнамбулизм) F 51. 3 - Ужасы во время сна F 51. 4 - Кошмары F 51. 5 - Апноэ во сне - G 47. 3 Нарколепсия и катаплексия - G 47. 4 Другие расстройства сна F 51. 8 G 47. 8 Расстройства сна неуточненные F 51. 9 G 47. 9
ЛОКАЛИЗИЦИЯ ОБСТРУКЦИИ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ ПРИ СОАС
Мерцательная аритмия ассоциируется с возрастанием риска тромбоэмболических осложнений , среди которых наиболее грозным является ишемический инсульт, частота которого в структуре всех тромбоэмболий составляет 91%
Причиной тромбоэмболическ их осложнений при МА без поражения клапанного аппарата сердца в большинстве случаев является тромбоз левого предсердия (ЛП), а чаще ушка левого предсердия (УЛП).
Артериальные и венозные тромбы: патогенез и характеристики тромбов Венозные тромбы (ТГВ, ТЭЛА) Тромбы Артериальные связанные с ФП тромбы (ОКС) Тип тромба Венозный Венозно-подобный Артериальный Состав Богатый фибрином Богатый тромбоцитами Размер Крупный Мелкий Рост Медленный Быстрый* Расположение Крупные венозные сосуды Предсердия (обычно левое ушко) Малые артериальные сосуды (коронарные артерии) Возможный исход ТЭЛА Ишемический инсульт Инфаркт миокарда Антиагрегатная терапия Нет Не рекомендуется Да *Обычно быстрый ответ на отрыв тромба. Примечание: Назначение Ривароксабана 2 р/день при ОКС, обосновано особенностями патологии и тем, что максимальная однократная дневная доза в присутствии других антитромботических агентов будет слишком мала для поддержания терапевтической концентрации в плазме в течение 24 часов. .
Патогенез тромбоза ушка левого предсердия при мерцательной аритмии. Основные механизмы образования тромбов при МА соответствуют постулатам теории тромбообразования Вирхова: 1) стаз крови, 2) дисфункция эндотелия, 3) гиперкоагуляция. Имеется ряд анатомических особенностей УЛП, способствующих тромбообразованию: его узкая конусовидная форма, а также неровность внутренней поверхности, обусловленная наличием гребенчатых мышц и мышечных трабекул. В формировании тромбов в полостях сердца основную роль играет активация плавзменных факторов свертывания. Поэтому для предупреждения тромбообразования важно применение антикоагулянтов.
Патогенез ИИ и периферических артериальных тромбозов при МА в 75% случаев имеет кардиоэмболическое происхождение. Наличие МА приводит к расширению полости ЛП, нарушению его сократительной функции, а отсутствие полноценной систолы предсердий и пассивное опорожнение УЛП за счет сокращения прилежащей стенки левого желудочка приводит к замедлению кровотока в УЛП, что способствует тромбообразованию. 14
Из 100 инсультов сколько связано с фибрилляций предсердий?
Фибрилляция предсердий – причина 15% всех инсультов* * Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framingham Study. Stroke. 1991 Aug; 22(8): 983 -8.
Фибрилляция предсердий – причина 30% инсультов у пожилых людей* * Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framingham Study. Stroke. 1991 Aug; 22(8): 983 -8.
Инсульт: важная проблема здравоохранения ® Инсульт значительно повышает смертность: · Во всем мире ежегодно инсульт развивается у 15 миллионов человек, 5 миллионов из которых погибает1 · В США инсульт развивается приблизительно у 795, 000 человек; каждая 18 смерть – из-за инсульта 2 ® Инсульт – основная причина длительной тяжелой инвалидизации: · К постинсультным нарушениям относят параличи, боль, речевые и когнитивные расстройства, снижение памяти, мыслительной и эмоциональной сферы3 ® Абсолютное количество инсультов во всем мире продолжает расти одновременно со старением популяции 1 1. WHO 2004 available at http: //www. who. int/cardiovascular_diseases/en/cvd_atlas_15_burden_stroke. pdf; 2. Lloyd-Jones et al. Circulation 2009; 3. NINDS 2008 available at http: //www. ninds. nih. gov/disorders/stroke/poststrokerehab. htm#disabilities 18
Инсульт – тяжелое экономическое бремя общества ® В Евросоюзе ежегодные расходы, связанные с инсультом, оцениваются в 38 миллиардов евро 1 ® Из всех затрат, связанных с инсультом в Евросоюзе: · 49% - прямые затраты на здравоохранение · 23% - потери продуктивности · 29% - неофициальные затраты на уход* ® В Великобритании, 1 из 5 коек для “острых” больных и четверть для “хронических” в любой момент времени заняты пациентами с инсультом 2 ® В США к 2009 г общие затраты на пациентов с инсультом достигнут $68. 9 миллиардов 3 · В США средние затраты в течение жизни больного с ишемическим инсультом - $140, 048 · Затраты на стационарное лечение достигают 70% всех затрат в течение первого года после инсульта *Эквивалент затрат, связанных с неоплачиваемым отпуском по уходу за больным (для супруга, друзей и родственников больного инсультом) 1. European Heart Network 2008 available at: http: //www. ehnheart. org/files/statistics%202008%20 web-161229 A. pdf; 2. National Audit Office 2005. Available at http: //www. nao. org. uk/publications/0506/reducing_brain_damage. aspx 3. Lloyd-Jones et al. Circulation 2009 19
Значительная и стойкая инвалидизация после инсульта a 50% 35% 31% 26% 19% A Через 6 месяцев после инсульта Kelly-Hayes et al. J Stroke Cerebrovasc Dis 2003 20
Доля инсультов, связанных с фибрилляцией предсердий, растет с возрастом больных Фремингемское исследование (N=5, 070) 23. 5% p<0. 01 9. 9% 1. 5% Кол-во инсультов 92 Wolf et al. Stroke 1991 2. 8% 213 192 75 21
Рецидивы инсульта в зависимости от связи с фибрилляцией предсердий Популяционное исследование: вероятность рецидива инсульта (фатального и нефатального) Кумулятивная вероятность рецидива (%) 10 8 ФП p=0. 04 6 Без ФП 4 2 0 0 Marini et al, 2005 2 4 6 8 Месяцы после события 10 12 22
Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. Рекомендации РКО, ВНОА и АССХ 2013
ТЕРМИНОЛОГИЯ Фибрилляцию предсердий традиционно подразделяют на клапанную и неклапанную. Удовлетворительного и единого определения этих терминов нет. В данных рекомендациях под клапанной подразумевают ФП у больных с искусственными клапанами сердца или ревматическим поражением клапанного аппарата сердца (преимущественно митральный стеноз). Все остальные варианты аритмии расцениваются как неклапанная фибрилляция предсердий. Термином «изолированная» фибрилляция предсердий обозначают ФП, возникающую у больных без структурного поражения сердца. 24
Стратегии лечения больных с фибрилляцией предсердий Три стратегии Профилактика тромбоэмболии 1 Контроль ритма Контроль ЧСС Вне зависимости от того, какая стратегия лечения фибрилляции предсердий будет выбрана (контроль ритма или частоты), ключевой позицией остается профилактика тромбоэмболических событий 1, 2 1. Fuster et al. Circulation 2006; 2. National Collaborating Centre for Chronic Conditions. 2006; 3. Wyse et al. N Engl J Med 2002; 4. Van Gelder et al. N Engl J Med 2002; 5. Lip & Tse. Lancet 2007
Шкала оценки риска тромбоэмболии: CHA 2 DS 2 -VASс Фактор риска Баллы C (CHF) Сердечная недостаточность (ФВ<40%) 1 H (Hypertension) Артериальная гипертензия 1 A (Age) Возраст более 75 лет 2 D (Diabetes) Сахарный диабет 1 S 2 (Stroke) Инсульт / ТИА ТЭ в анамнезе 2 V (Vascular) Заболевания сосудов (любое из 1 перечисленного: заболевания периферических артерий, инфаркт миокарда, атеросклероз аорты, хирургическая реваскуляризация) A (Age) Возраст 65 – 74 года 1 Sc (Sex category) Женский пол 1 Fauchier L. , Lip G. Y. H. Europace, doi: 10. 1093/europace/euq 102
Шкала оценки риска кровотечения: HAS-BLED Фактор риска Н (Hypertension) Артериальная гипертензия - систолическое Адмвыше 160 мм рт ст А () Нарушние функции почек: постоянный гемодиализ, трансплантация почки или креатинин сыворотки выше 200 мкмольл Нарушение функции печени: хроническое заболевание печени (например цирроз печени) или лабораторные признаки знаительного поражения печени (двукратное повышение ВГН уровня билирубина а сочетании с превышением ВГН Аст, АЛТ и ЩФ в 3 раза) S (Stroke) Подтвержденный инсульт в анамнезе B () Кровотечение в анамнезе – любой тип кровотечения или кровоточивости в анамнезе или анемия L() Неустойчивое МНО: нестабильное или высокое МНО или выход за пределы терапевтического интервала в течение 40% времени лечения E() Пожилые пациенты (возраст более 65 лет) D () Употребление алкоголя или других лекарств (НПВС) Pisters R et al. Chest 2010; 138: 1093– 1100 Баллы 1 1+1 1 1 1+1
* Результат расчета по шкале HAS-BLED * 0 -1 балл – низкий риск кровотечения * 2 -3 балла - средний риск кровотечения * 3 и больше - высокий риск кровотечения 28
Высокий риск инсульта = высокий риск кровотечения Фактор риска инсульта Фактор риск кровотечения при антикоагулянтной терапии Пожилой возраст1 4 Артериальная гипертензия 1, 3, 4 ИМ в анамнезе или ИБС 1, 3 Цереброваскулярные заболевания 1 -4 Анемия 3, 4 Кровотечения в анамнезе 3, 4 Почечная недостаточность4 Использование антиаггрегантов 3, 4 Взаимосвязь факторов риска инсульта и факторов риска кровотечения осложняет оценку соотношения риск-польза 29 1. Lip GY et al, 2010; 2. Hylek EM et al, 1994; 3. Hughes M et al, 2007; 4. Pisters R et al. 2010.
*Рекомендации по антитромботической терапии : рискпольза лечения. Шкала HAS-BLED позволяет врачам оценить риск кровотечения и подумать о модифицируемых факторах риска кровотечений. У пациентов с количеством баллов по шкале HAS-BLED ≥ 3 рекомендуется соблюдать осторожность при назначении антитромботической терапии, регулярно контролировать их состояние и предпринимать усилия по коррекции потенциально обратимых факторов риска кровотечений. Большое количество баллов по шкале HAS-BLED само по себе не должно использоваться для отказа от лечения пероральными антикоагулянтами. Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. Рекомендации РКО, ВНОА и АССХ, 2012 г.
31
Фибрилляция предсердий Тромб ушка левого предсердия Церебральная тромбэмболия (инсульт) Антитромботическая терапия Антикоагулянтная терапия
Профилактика инсульта при фибрилляции предсердий: АВК против антитромбоцитарных препаратов в исследовании ACTIVE W Кумулятивный риск инсульта Cumulative hazard rates 0. 05 ОР=1, 72 (1, 24– 2, 37), p=0, 001 0. 04 0. 03 Клопидогрель + аспирин 0. 02 0. 01 0 Пероральные антикоагулянты 0 0. 05 Годы 1. 0 1. 5 Number at risk Клопидогрель + аспирин 3, 335 3, 168 2, 419 941 Пероральные антикоагулянты 3, 371 3, 232 2, 466 930 Connolly et al, 2006 33
Пища с высоким содержанием витамина К : зеленые листовые овощи, например, капуста, шпинат, зеленая редька, швейцарский мангольд, листовая горчица, морская капуста и листья свеклы. Брокколи, свежая или термически обработанная. Свежая петрушка. Зеленый чай. Пища со средним содержанием витамина К: Свежая листовая зелень, шпинат, салат-латук, ромайн-латук, кочанный латук, а также цикорный салат. Брюссельская капуста, цветная капуста, а также спаржа. Больным ИБС с признаками сердечной недостаточности предлагается диета с введением продуктов, богатых солями калия, — кураги, изюма, чернослива, абрикосов, персиков, инжира, бананов, зелени петрушки и др. Эти продукты обладают диуретическим действием, а также положительно влияют на сократительную функцию миокарда и систему проводимости 34
Фибрилляция предсердий Неклапанная Инсульт Антикоагулянтная терапия Новые оральные антикоагулянты
Ксарелто продемонстрировал эффективность достоверно превосходящую на 21 % у варфарина в предотвращении инсультов и внемозговой эмболии в популяции пациентов, которые следовали лечению Первичная эффективность. Инсульт и внемозговая эмболия 6 Совокупная частота событий (%) 5 На 21% меньше 4 Варфарин 3 Ривароксабан 2 1 0 0 120 240 360 480 600 720 Дни с момента рандомизации 840 960 Т. е. в группе принимающих Ксарелто, инсультов случалось на 21% меньше, чем в группе принимающих варфарин Частота событий – на 100 пациенто-лет Основано на популяции, строго следовавшей терпии
Ксарелто® продемонстрировал меньшее число внутричерепных кровотечений на 33% по сравнению с варфарином На 33% меньше Число пациентов с риском Ривароксабан от момента 6635 Дни 6093 5711 варфарин 6707 Patel MR et al, 2011. 6222 5795 приема первой дозы исследуемого препарата 5176 4009 2947 2006 1074 308 5256 4083 3016 2040 1070 326 46 38 37
Ксарелто® продемонстрировал меньшее число смертельных кровотечений на 50% по сравнению с варфарином 2 На 50% меньше Число пациентов с риском Ривароксабан 6635 6094 5711 5176 4009 2947 2007 1074 308 46 варфарин 6707 6224 5795 5256 4083 3016 2040 1070 326 38 * Не стандартизована для многовариантности Patel MR et al, 2011.
Портрет ТИПИЧНОГО российского пациента с ФП в реальной клинической практике u Мужчина в возрасте старше 55 лет или женщина старше 65 лет u Среднее число сопутствующих диагнозов сердечно-сосудистой патологии у больных с ФП составило 3, 9 u Сахарный диабет 21% u Хроническая болезнь почек 47% u CHA 2 DS 2 VASc= 4, 62 ! u HAS-BLED=2, 99 Диагностика, лечение, сочетанная сердечно-сосудистая патология и сопутствующие заболевания у больных с диагнозом «фибрилляция предсердий» в условиях реальной амбулаторно-поликлинической практики (по данным РЕгистра Кардио. ВАскулярных ЗАболеваний РЕКВАЗА) М. М. Лукьянов, С. А. Бойцов, C. С. Якушин, С. Ю. Марцевич и др
Типичный пациент с ФП - это коморбидный пациент с высоким риском инсульта Базовые характеристики пациентов с ФП Дрезденский регистр Количество пациентов, n (%) N=1204 Мужчины, n (%) 631 (52, 4) Возраст, лет, медиана (межквартильный размах) 75 (70; 81) Сердечная недостаточность, n(%) 448 (37, 2) Артериальная гипертензия, n(%) 999 (83, 0) Сахарный диабет, n(%) 480 (39, 9) ТИА, инсульт или системная эмболия в анамнезе, n(%) 180 (15, 0) ИБС, n (%) 265 (22, 0) Нарушение функции почек*, n (%) 151 (12, 5) CHADS₂ ≥ 2, n (%) 876 (73%) CHA₂DS₂-VASc ≥ 2, n (%) 1115 (92, 6) HAS-BLED ≥ 2, n (%) 750 (62, 3) * - учитывалось при клиренсе креатинина < 50 мл. в мин. J. Beyer-Westendorf et al. Europace. 2014. doi: 10. 1093/europace/euu 319
Типичный пациент с ФП - это коморбидный пациент с высоким риском инсульта* Базовые характеристики пациентов с ФП Количество пациентов, n Возраст, лет, медиана (межквартильный размах) Женский пол, % CHADS₂, Все 18 349 80 (27 -99) 43, 7 3 (0 -6) медиана (межквартильлный размах) Креатинин сыворотки, мг. /дл. , медиана (межквартильный размах) Прием антиагрегантов, % * Анализ базы данных Israeli Clalit Health Services Martin H. Ellis et al. , presented at ASH, December 8, 2014 https: //ash. confex. com/ash/2014/webprogram/Paper 71568. html 1, 2 (0, 3 -11, 6) 48%
Типичный российский пациент с ФП Что мы знаем о нем? * Амбулаторный пациент с ФП* Большинство пациентов старше 75 лет u Среднее число диагнозов сердечнососудистой патологии 4 u Среднее количество препаратов, принимаемых по поводу ССЗ 3. 6± 1. 8 u Средняя сумма балов по шкалам: u · CHA 2 DS 2 VASc = 5± 1, 6 · HAS-BLED = 3± 1 Стационарный пациент с ФП** u. Средний возраст 72, 1± 10, 6 лет u. Сопутствующие диагнозы: · · 56% - ХСН 94% - артериальная гипертония · CHA 2 DS 2 -VASc >3 баллов 80, 3% 15% - сахарный диабет 29% - острый ИМ или ИМ в анамнезе Таких пациентов обычно сложно лечить в связи с высоким риском как инсульта, так и кровотечений, *Лукьянов М. М. , Бойцов С. А. , Якушин C. C. , Марцевич С. Ю. , Воробьев А. Н. , Загребельный А. В. , Харлап М. С. , Переверзева К. Г. , Правкина Е. А. , Сердюк С. Е. , Деев А. Д. , Кудряшов Е. Н. Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. 2014; 10(4): 366 -377. DOI: 10. 1234/1819 -6446 -2014 -4 -366 -377 ** А. Д. Эрлих, Давыденко М. Н. , Маслова Е. С. , Саляхова Т. Ю. , Мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий) и антикоагулянтная терапия в московской городской больнице. Однодневный скрининг, Атеротромбоз, 2013. Доступно по http: //www. athero. ru/AFhosp_cross_sect-web. htm ФП- фибрилляция предсердий, ССЗ- сердечно-сосудистые заболевания, ИМ- инфаркт миокарда, ХСН- хроническая сердечная недостаточность
Клинический случай ® 48 -летний мужчина, персистирующая форма ФП, гипертония, сахарный диабет 2 типа, атеросклероз артерий нижних конечностей , синдром обструктивного апноэ сна средней формы тяжести без респираторной поддержки ® Клиренс креатинина - 85 мл/мин ®Личные характеристики: ®Работа связана с частыми командировками ® Нет возможности регулярно контролировать МНО и часто посещать врача для подбора дозы АВК ®Получает лечение: сартаны , б-блокаторы , метформин, фибраты
44
45
ШАГ I Шкала оценки факторов риска тромбоэмболии CHA 2 DS 2 -VASc Количество баллов: = ? ? ?
Баллы по шкале CHA 2 DS 2 -VASc и риск инсульта у пациентов с ФП Факторы риска (С) ХСН (ФВ ЛЖ≤ 40%) 2 (D) Сахарный диабет 1 (S) Инсульт /ТИА/ТЭ в намнезе 2 (V) Сосудистые заболевания 1 (A) Возраст 65– 74 лет 8 22. 38% 7 21. 50% 6 19. 74% 5 15. 26% 4 9. 27% 3 5. 92% 2 3. 71% 1 2. 01% 0 0. 78% 1 (S) Женский пол 23. 64% 1 (A) Возраст ≥ 75 лет 9 1 (H) Гипертензия Результат: CHA 2 DS 2 VASc 1. Баллы - 3 Баллы Риск инсульта в течение 1 года 1 2. Риск инсульта в течение года – 5, 92% Сложите баллы Olesen JB et al. BMJ 2011; 342: d 124; Camm AJ et al. Eur Heart J 2010; 31: 2369– 2429 3
Рекомендации ESC 2012 – необходимость и выбор препарата по баллам шкалы Категория риска ОАК показаны для всех пациентов с наличием как ОАК*: антагонисты минимум одного витамина К, прямой ингибитор тромбина, фактора риска блокаторы Xa шкалы CHA 2 DS 2 фактора (I A) VASc Сумма баллов по Рекомендуемая шкале CHA 2 DS 2 - противотромботи VASc ческая терапия Один “большой” или > 2 клинически значимых “не -больших” факторов риска Один клинически значимый “не-большой” фактор риска (исключая женский пол) Нет факторов риска (в том числе женщины моложе 65 лет) * ОАК – оральные антикоагулянты > 2 1 ОАК : антагонисты витамина К, прямой ингибитор тромбина, блокаторы Xa фактора (II A) 0 Не проводить противотромботическу ю терапию (I B) (за исключением женщин моложе 65 лет без других факторов риска) Camm et al, 2012 8
ШАГ II Шкала оценки факторов риска кровотечениия HAS-DLED Количество баллов: = ? ? ?
Шкала оценки риска кровотечения: HAS-BLED Фактор риска Баллы Н (Hypertension) Артериальная гипертензия - систолическое Адмвыше 160 мм рт ст А () Нарушние функции почек: постоянный гемодиализ, трансплантация почки или креатинин сыворотки выше 200 мкмольл Нарушение функции печени: хроническое заболевание печени (например цирроз печени) или лабораторные признаки знаительного поражения печени (двукратное повышение ВГН уровня билирубина а сочетании с превышением ВГН Аст, АЛТ и ЩФ в 3 раза) S (Stroke) Подтвержденный инсульт в анамнезе B () Кровотечение в анамнезе – любой тип кровотечения или кровоточивости в анамнезе или анемия L() Неустойчивое МНО: нестабильное или высокое МНО или выход за пределы терапевтического интервала в течение 40% времени лечения E() Пожилые пациенты (возраст более 65 лет) D () Употребление алкоголя или других лекарств (НПВС) Pisters R et al. Chest 2010; 138: 1093– 1100 1 1+1 1 1 1+1
Риск большого кровотечения возрастает с количеством баллов по HAS-BLED (p=0. 007) Когорта больных с ФП Euro Heart Survey Клинические хар-ки Баллы Гипертензия (SBP >160 mm. Hg) 1 Почечная, печен недостаточность 1 + 1 Инсульт 1 Кровотечение 1 Лабильное МНО 1 Возраст >65 лет 1 Алкоголь или другие лекарства 1 + 1 Итог 0− 9 HAS-BLED баллы Кол-во пациентов Кол-во кровотечений Pisters R et 798 1, 286 744 187 46 8 2 0 0 0 9 13 14 7 4 1 0 0 4
Результат: 1. Баллы– 2 - Средний риск кровотечения Рекомендации: Шкала HAS-BLED позволяет врачам оценить риск кровотечения и подумать о модифицируемых факторах риска кровотечений, то есть *отказ от приема алкоголя *адекватная антигипертензивная терапия
ШАГ III Оценка функции почек по клиренсу креатинина? ! У больных с почечной недостаточностью наблюдалось увеличение экспозиции ривароксабана, обратно пропорциональное степени снижения почечной функции, которая оценивалась по клиренсу креатинина!? Степень почечной недостаточности ------- Доза препрата Ксарелто Клиренс креатитина Мл/мин Легкая - рекомендована доза 20 мг 80 -50 Средней тяжести - рекомендована доза 15 мг 50 -30 Тяжелая - следует соблюдать осторожность, высокий риск кровотечения - клинические данные о применении препарата отсутствуют 30 -15 Менее 15 ПАЦИЕНТ – Клиренс креатитина 85 мл/мин –функция почек без изменений Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Инструкция по применению лекарственного препарата для медицинского применения
Стратификация стадий ХБП по уровню СКФ Обозначение Характеристика функции почек Уровень СКФ С 1 Высокая и оптимальная Более 90 С 2 Незначительно сниженная 60 -89 С 3 а Умеренно сниженная 45 -59 С 3 б Существенно сниженная 30 -44 С 4 Резко сниженная 15 -29 С 5 Терминальная почечная недостаточность Менее 15
Расчет клиренса креатинина и СКФ Формула Кокрофта. Голта Формула MDRD Что оценивает Клиренс Креатинина СКФ Еденицы Измерения Млмин1. 73 кв. м Учитывает Вораст, вес, пол, креатинин крови Возраст, пол, расу, креатинин крови (мочевина и альбумин в расширенной формуле) Сложность вычисления Простая формула Сложная формула Европейские рекоменации (EBPG, 2005 год) Не рекомендуют использовать эту формулу для оценки СКФ Рекомендуют использовать эту формулу для оценки СКФ Как давно используется С 1976 года С 2000 года 56
ШАГ I V Анализ сопутствующй лекарственной Терапии Взаимодействие ривароксабана с другими лекарственными препаратами
ВЛИЯНИЕ ПРЕПАРАТОВ, ИЗМЕНЯЮЩИХ p. H ЖЕЛУДКА И ПИЩИ ® Ранитидин · Не выявлено значимого влияния на ФК параметры ривароксабана (30 мг) ® Антациды · Не выявлено значимого влияния на ФК параметры ривароксабана (30 мг) ® Омепразол · Не выявлено значимого влияния на ФК параметры ривароксабана (0 мг) ® Пища · Прием ривароксабана вместе с пищей увеличивает среднюю AUC на 39% в сравнении с приемом натощак РИВАРОКСАБАН (20 мг и 15 мг) принимается вместе с пищей Kubitza D et al. J Clin Pharmacol 2006; 46: 549– 558; Xarelto Sm. Pc Dec 2011; Moore KT et al. J Cardiovasc Pharmacol 2011, 58 (6): 581 -588
ШАГ V ВЫБОР ДОЗЫ ПРЕПАРАТА-20 мг
Клинические рекомендации u Рекомендации Канадского кардиоваскулярного общества - апрель 2012 u Рекомендации NICE – (Великобритания) май 2012 u Рекомендации AHA – (США) май 2012 Все эти рекомендации включили ривароксабан как средство профилактики инсульта при ФП http: //stroke. ahajournals. org/content/early/2012/08/02/STR. 0 b 013 e 318266722 a. citation Oral Antithrombotic Agents for the Prevention of Stroke in Nonvalvular Atrial Fibrillation A Science Advisory for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association
Ксарелто® — самый назначаемый новый пероральный антикоагулянт в мире 1 Доверие, основанное на практике ¨ Более 6 лет практического применения 1 ¨ Зарегистрировано 5 показаний в России и мире 2 ¨ Пролечено более 10 миллионов пациентов 1 1. IMS Health MIDAS, Chest. 2012; 141(2_suppl): e 278 S-e Database: Monthly Sales July 2014 2. Xarelto® (rivaroxaban) Summary of product Characteristics as approved by the European Comission. L. RU. GM. 04. 2015. 0584
Аргументы в пользу выбора Ксарелто® u 5 зарегистрированных показаний для профилактики и лечения артериальных и венозных тромбозов 1 u Более 6 лет практического применения у 10 млн пациентов в мире 2 u Ксарелто® в 2014 г - лидер в России среди НОАК 3 u Ксарелто® - единственный НОАК, достигший запланированного результата в широкой программе клинических исследований* u Ксарелто® - самая широкая исследовательская программа с включением более 275 000 пациентов** 1. Xarelto® (rivaroxaban) Summary of product Characteristics as approved by the European Commission 2. IMS Health MIDAS, Database: Monthly Sales July 2014, European Medicines Agency, CHMP ASSESSMENT REPORT FOR Xarelto, Doc. Ref. : EMEA/543519/2008. 3. IMS October Data *Phase III only §'Xarelto' in ACSsp in US, under discussion; EU ACSsp: positive CHMP opinion 22 -Mar-13 **www. clincialtrials. gov L. RU. GM. 04. 2015. 0584
Ксарелто® – единственный НОАК, включенный в два федеральных перечня* Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения согласно приложению № 1 (ЖНВЛП)** Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе лекарственных препаратов для медицинского применения, назначаемых по решению врачебных комиссий медицинских организаций, согласно приложению № 2 (ОНЛП); *Распоряжение Правительства РФ N 2782 -р от 30 декабря 2014 г. об утверждении федеральных перечней (ссылка http: //government. ru/docs/16428/) ** Дабигатрана т входит только в список ЖНВЛП на 2015 г L. RU. GM. 04. 2015. 0584
Ксарелто одобрен по 7 показаниям Исследования продолжаются… Профилактика и лечение венозных и артериальных тромбозов u Тромбоэмболия легочной артерии* 500, 000 смертей в год в Европе u Ишемический инсульт**** 15– 20% вызвано фибрилляцией предсердий u Острый коронарный u Большие ортопедические операции** синдром*** 1 смерть каждые 17 сек. Риск тромбозов: 40– 85% Будущие показания (идут исследования III фазы): u Тромбоз глубоких вен* 1 случай каждые 12 сек. ü Сердечная недостаточность ü Заболевания периферических сосудов** *Cohen AT et al. Thromb Haemost 2007; 98: 756– 764 **Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF et al. Prevention of venous thromboembolism: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines (8 th Edition). Chest 2008; 133: 381 S– 453 S ***. Grech ED, Ramsdale DR. Acute coronary syndrome: unstable angina and non-ST segment elevation myocardial infarction. BMJ 2003; 326: 1259– 1261 ****. Wolf PA et al. Stroke 1991; 22: 983– 988.
Вместе - эффективнее
Скачать презентацию Диспансерное наблюдение больных хроническими неинфекционными заболеваниями и пациентов
1453e8751a177a0bb846127a2651b0df.ppt