ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ И РЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ С ДИСТРОФИЕЙ в амбулаторнополиклинических условиях академик, профессор, д. м. н. В. Н. Шестакова
• Дистрофия (dys- + trophe — питание) — хроническое расстройство питания тканей, нарушающее правильное, гармоничное развитие ребёнка, в основе которого лежат нарушения какого-либо или всех видов обмена.
Классификация хронических расстройств питания (по Г. А. Зайцевой, Л. А. Строгановой, 1981) Тип дистрофии • Гипотрофия (отставание массы тела от роста) Гипостатура (равномерное отставание в массе тела и роста) Паратрофия с преобладанием массы над ростом, с равномерным избытком массы и роста, · с нормальной массой и ростом тела.
Степень тяжести гипотрофии. Первая - (дефицит массы 10– 20%) Вторая - (20– 30%) Третья - (больше 30%) Периоды: Начальный. Прогрессирования. Стабилизации. Реконвалесценции (определяется динамикой массы в процентах).
По классификации Е. М. Фатеевой (1969) при пренатальной дистрофии выделяют четыре клинические формы • · Невропатическая (рост, статические функции, нервно-психическое развитие не страдают).
· Нейродистрофическая (рост страдает незначительно, отставание в нервно-психическом развитии). ·
Нейроэндокринная форма (значительное отставание роста и нарушение пропорциональности строения тела).
Энцефалопатическая форма (глубокое нарушение развития ребёнка). ·
АЛКОГОЛЬНЫЙ СИНДРОМ
ПРОФИЛАКТИКА • Профилактику гипотрофии начинают в антенатальном периоде. Профилактические мероприятия должны проводить женские консультации совместно с детскими поликлиниками. • Систематический патронаж новорождённых медицинской сестрой и врачом для организации режима и питания, своевременной профилактики рахита, анемии, гиповитаминозов. • Последовательно осуществлять мероприятия, направленные на улучшение лактации и борьбу с гипогалактией. • Правильному росту и развитию ребёнка во многом способствует массаж и гимнастика, достаточное пребывание на свежем воздухе, закаливание, • Своевременная диагностика и лечение различной инфекционной и неинфекционной патологии у детей. • Большое значение в профилактике гипотрофии имеет санитарнопросветительная работа. Для матерей должны систематически проводиться лекции и беседы на темы воспитания, правильного питания детей, профилактики рахита и гипотрофии.
• Гипотрофия I степени. характеризуется истончением подкожного жирового сдоя на всех участках тела"и прежде всего на животе. Жировая складка дряблая, тургор тканей и тонус мышц снижены. Наблюдаются некоторая бледность кожных покровов и слизистых оболочек, снижение упругости й эластичности кожи. Рост ребенка не отстает от нормы, а масса тела — на 10— 20 % ниже нормы.
• Гипотрофия II степени характеризуется дефицитом массы 20— 30%, отставанием в росте на 1— 3 см. Ребенок вял, заторможен, со сниженными реакциями на раздражители, несколько отстает в психомоторном развитии. Кожа бледная, на бедрах свисает складками, возможны проявления гиповитаминозов. Подкожная клетчатка резко уменьшена; на туловище, верхних конечностях, отсутствует на животе и бедрах, сохранена на лице. Видимые слизистые бледные, сухие, большой родничок запавший. Отчетливы костные проявления рахита. Аппетит снижен. Секреция пищеварительных желез снижена, стул редкий, скудный, может отмечаться диарея. Мочеиспускание редкое. Моча с запахом аммиака, концентрированная, Выявляются одышка, приглушенность сердечных тонов, тахи. или брадикардия. • В крови — отчетливая анемия. Иммунобиологическая реактивность резко снижена, ребенок часто и длительно болеет. Инфекции у ребенка склонны к генерализации.
• Гипотрофия III степени: характеризуется дефицитом массы более 30%, отставанием в росте от З до 5 см. Ребенок глубоко заторможен, снижены реакции на раздражители. Отсутствует подкожная клетчатка на туловище, конечностях, лице. Кожа сухая, дряблая, с серым оттенком, имеются кожные проявления гиповитаминозов. Лицо треугольное, старческое, глаза ввалившиеся, черты лица заостренные. Видимые слизистые сухие, губы ярко-красные. Крик слабый. Кости черепа могут заходить одна за другую. Имеются отчетливые проявления рахита со стороны костной системы. Отмечается одышка, дыхание поверхностное, бради- или тахикардия, приглушенность сердечных тонов, систолический шум. В крови выявляется анемия. Имеется полная анорексия, появляется отрицательная пищевая реакция. Секреция пищеварительных желез глубоко угнетена, кислотность желудочного сока почти нулевая, переваривание и всасывание резко нарушено. Стул «голодный» , редкий, периодически появляется диарея. Крайне низкая иммунобиологическая реактивность. Инфекционные заболевания протекают с гнойно-септическими осложнениями.
Схема диспансерного наблюдения при гипотрофии • Длительность наблюдения — в течение 1 года. • Период клинических проявлений — 1 мес. • Исследуют в это время -общий анализ крови 1– 2 раза, анализ мочи — 1 раз, копрограмму — 1 раз, • осмотр педиатра проводят еженедельно. • По показаниям — биохимический анализ крови (белок и его фракции, мочевина, креатинин, щелочная фосфатаза, кальций, фосфор, железо, калий, глюкоза), кал на дисбактериоз, пилокарпиновая проба, ЭКГ, УЗИ органов ЖКТ. • Консультации: все узкие специалисты согласно 307 приказа, а также по показаниям: эндокринолога, гастроэнтеролога, иммунолога, генетика
Период реконвалисценции — до 1 года. • Проводят общий анализ крови — 1 раз в 3 мес. , анализ мочи — 1 раз в 6 мес. , копрограмму — 1 раз в 3 мес. , • осмотр педиатра — ежемесячно. По показаниям — биохимический анализ крови (белок и его фракции, мочевина, креатинин, щелочная фосфатаза, кальций, фосфор, железо, калий, глюкоза), кал на дизбактериоз, пилокарпиновая проба, • ЭКГ, УЗИ органов ЖКТ. Консультации: все узкие специалисты согласно 307 приказа, а также по показаниям: эндокринолога, гастроэнтеролога, иммунолога, генетика. Критериями снятия с диспансерного учёта • служат прибавка массы тела, • уменьшение трофических нарушений, • улучшение эмоционального тонуса.
• Группа здоровья от 2 до 5 группы • В семьи для детей с гипотрофией 2 -3 степени выдаются на дом весы. • Лечение детей с впервые выявленной гипотрофией з степени, в ряде случаев и при 2 степени требует госпитализация • Расчет питания и его коррекция проводятся 1 раз в 7 -10 дней. • Смена возрастных режимов дня запаздывает на 2 -4 недели от здоровых сверстников. • Физическое воспитание, массаж, закаливание - щадящего характера
Профилактические прививки При гипотрофии I степени • иммунизацию выполняют по календарю, При гипотрофии III степени • профилактические прививки назначают индивидуально.
ПРОГНОЗ • Гипотрофия представляет серьёзную угрозу для здоровья и жизни ребёнка вследствие резкого снижения иммунобиологической реактивности и сопротивляемости инфекционным агентам. • Тяжёлая гипотрофия в раннем возрасте может в отдалённом будущем привести к отставанию ребёнка в нервно-психическом и интеллектуальном развитии. • Тяжёлая степень гипотрофии может закончиться летально. • Тем не менее, в большинстве случаев при правильном своевременном лечении прогноз благоприятный.
Паратрофия • Основная причина развития паратрофии — избыточное, одностороннее (обычно углеводистое) питание с дефицитом белка. • .
липоматозная форма — алиментарный перекорм в сочетании с наследственной гиперлипосинтетической направленностью метаболизма, ускоренным всасыванием и повышенным усвоением жиров;
пастозная форма (липоматозно-пастозная) нарушения обменных процессов в органах нервной, иммунной и эндокринной системы.
Критерии диагностики паратрофии • Анамнестические критерии позволяют обнаружить факторы этиологические и предрасполагающие, отягощённую по ожирению и обменным заболеваниям наследственность; внутриутробный «перекорм» , злоупотребление высококалорийными продуктами, высокобелковое питание, перегрузка электролитами, приём калорийной пищи во вторую половину дня, малоподвижность ребёнка, нейроэндокринные расстройства. • Клинические критерии диагностики: выраженность клинических и лабораторных признаков зависит от тяжести и клинической формы паратрофии.
Синдром обменных нарушений • • избыток массы тела; нарушение пропорциональности телосложения; избыточное отложение жировой ткани; признаки полигиповитаминоза; бледность; пастозность кожи; снижение тургора тканей; вялость, нарушение сна и терморегуляции. избирательное снижение аппетита (дети плохо едят овощные виды пищи прикормов, иногда мясо) или повышение его (отдают предпочтение молочным продуктам, кашам); • высокие неравномерные прибавки массы тела (лабильность весовой кривой); • расстройство стула (запоры или разжижение); • признаки функциональных нарушений желудочнокишечного пищеварения (по данным копрограммы).
Лабораторные критерии диагностики паратрофии Анализ крови — анемия. • Биохимическое исследование крови — диспротеинемия, уменьшение содержания глобулинов и относительное увеличение альбуминов, гиперлипидемия, гиперхолестеринемия, извращённый тип сахарной кривой. Копрограмма: • при молочном расстройстве питания — стул гнилостный, плотный, блестящий (жирно-мыльный), реакция кала щелочная, часто определяется нейтральный жир, мыла, гнилостная микрофлора; • при мучном расстройстве — стул жёлтый или бурый, плотный, обильный (при дисфункции — пенистый, зелёный), реакция кала кислая, часто определяются вне- и внутриклеточный крахмал, микрофлора йодофильная. Иммунограмма — дисиммуноглобулинемия, снижение показателей неспецифической резистентности
Синдром снижения иммунологической реактивности склонность к частым инфекционным заболеваниям с затяжным течением; • респираторные заболевания нередко рецидивируют, протекают с обструктивным синдромом и выраженной дыхательной недостаточностью.
Диспансерное детей с паратрофией • Длительность наблюдения — в течение 1 года. • При тимомегалии индивидуально. • Период клинических проявлений — 1 мес. Проводят общий анализ крови — 1– 2 раза, анализ мочи — 1 раз, копрограмму — 1 раз, иммунограмму. • Осмотр педиатром — еженедельно. • По показаниям исследуют биохимический анализ крови (белок и его фракции, мочевина, креатинин, щелочная фосфатаза, кальций, фосфор, железо, калий, глюкоза, холестерин), кал на дисбактериоз, • проводят ЭКГ, УЗИ органов ЖКТ, вилочковой железы. • Консультации — невролога, эндокринолога, гастроэнтеролога, иимунолога - аллерголога.
• • • ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАРАТРОФИИ Уточнение и устранение возможной причины паратрофии. Организация рационального диетического питания и режима дня. Организация двигательного режима. Реабилитационные мероприятия. Своевременная диагностика и лечение сопутствующей патологии.
Принципы диетотерапии • Организация рационального, сбалансированного питания. • Кормление по режиму. • Оптимизация водного режима.
Проведение этапного диетического лечения • I этап (разгрузки) предусматривает отмену высококалорийных продуктов и всех видов прикорма. Общий объём пищи соответствует возрастным нормам. Лучший продукт — грудное молоко. После 6 мес целесообразно сочетание грудного молока и кисломолочных смесей. Длительность этапа — 7– 10 дней. • II этап (переходный) длится 3– 4 нед. Детям старше 4 мес вводят соответствующие возрасту прикормы, начиная с овощного пюре. • III этап (минимально-оптимальной диеты) — ребёнок получает все виды прикорма, соответствующие возрасту. Расчёт необходимого количества пищевых ингредиентов • белка проводят на фактическую массу тела. • жира, углеводов, калорий — на долженствующую массу тела.
Организация двигательного режима • Ежедневный массаж и гимнастика, • регулярное (не менее 3– 4 ч в сутки) пребывание на свежем воздухе, • аэро- и гидропроцедуры. • Детям на 2– 4 недели раньше меняют возрастной режим дня ( ускоряют).
Иммунопофилактика • Подход индивидуальный с учетом клинических проявлений и результатов иммунограммы, • после осмотра врача - иммунолога – аллерголога Группа здоровья может быть от 2 до 5, в связи с чем дети могут находиться на диспансерном учете у специалистов по ф. 30: • Иммунолога – аллерголога • Эндокринолога
• • ЛЕЧЕБНО- ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ У ДЕТЕЙ С ТИМОМЕГАЛИЕЙ После обнаружения у ребёнка увеличенной вилочковой железы и постановки его на учёт, участковый педиатр (или семейный врач) должен решить ряд задач: подтвердить или отвергнуть факт существования у такого ребёнка сопутствующих пороков развития, биохимических дефектов и других патологических состояний; в случае обнаружения перечисленных заболеваний и состояний последующее наблюдение и коррекцию состояния здоровья нужно проводить совместно со специалистами соответствующего профиля; решить вопрос о возможности и сроках проведения профилактических прививок и наметить мероприятия, направленные на предупреждение развития у ребёнка поствакцинальных реакций и осложнений; исходя из конкретных условий, помочь родителям в создании для ребёнка рациональных условий жизни, воспитания и обучения. Помимо этого врач должен информировать родителей ребёнка о возможности развития у него при определённых условиях экстремальных состояний и обучить родителей приёмам оказания неотложной помощи в случае их возникновения. Целесообразно предложить, чтобы в течение первых 5 лет жизни в домашней аптечке постоянно имелись мочегонные средства быстрого действия и глюкокортикоидные препараты в таблетках или ампулах, а также одноразовый шприц. Помимо этого, необходимо обучить родителей методике проведения внутримышечных инъекций.
Сроки и кратность профилактических осмотров зависят от сопутствующих отклонений в состоянии здоровья. • При отсутствии таковых, ребёнка с увеличенной вилочковой железой наблюдают до её инволюции по графику здоровых детей участковый педиатр. • Рентгенологический контроль состояния тимуса не рекомендуется в связи с лучевой нагрузкой, • Ультразвуковое сканирование проводят до инволюции не чаще 1– 2 раз в год. • При тимомегалии специальных лечебных мероприятий, направленных на уменьшение вилочковой железы, проводить не следует. • Исключение составляют лишь те случаи, когда у детей развивается синдром сдавления средостения.
Скачать презентацию ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ И РЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ С ДИСТРОФИЕЙ в
ДИСТРОФИЯ.ppt