Диспансеризация беременных Асс Николаева М Г

Диспансеризация беременных Асс. Николаева М. Г.

«…Человеку предоставляется только одна попытка родиться на белый свет и от нас во многом зависит, как состоится его рождение…»

СТРАТЕГИЯ РИСКА В АКУШЕРСТВЕ Выделение групп женщин, у которых беременность и роды могут осложниться нарушением жизнедеятельности плода, акушерской или экстрагенитальной патологией Группы риска: перинатальной патологии со стороны плода u u акушерской патологии u экстрагенитальной патологии

Цели службы родовспоможения o o o Не допустить гибели матери и ребенка во время беременности и родах Способствовать рождению не только живого, но и здорового ребенка Способствовать сохранению здоровья матери

Принципы оказания акушерской помощи Территориальность Профилактическая направленность Преемственность Этапность наблюдения

Акушерская служба 1978 год – Декларация ВОЗ рекомендовала модель диспансеризации беременных, принятая в СССР, всем странам с высоким уровнем МС. Приказ Правительства РФ № 461 от 28. 07. 06 «Программа государственных гарантий оказания бесплатной помощи»

Акушерская служба Амбулаторная помощь – поликлиническое звено Стационарная помощь – акушерский стационар

Женская консультация ЦРБ Женская консультация города ФАП Амбулаторное звено

Женские консультации организованы по территориальноучастковому принципу. Один участок женской консультации города охватывает 3, 3 тыс. женщин. Один участок женской консультации ЦРБ охватывает 6 тыс. женщин. Один участок ФАП охватывает 10 тыс. женщин.

ПРИКАЗЫ МЗ РФ № 50 от 10. 02. 2003 г. (упразднен) o № 224 от 30. 03. 2006 г. – «Положение об организации проведения диспансерезации беременных и родильниц» o № 457 от 28. 12. 2000 г. – «О совершенствовании пренатальной диагностики в профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей» - исследование АФП, ХГ и эстриола в 16 – 20 недель. o № 808 -н от 02. 10. 2009 г. «Об утверждении порядка оказания акушерско-гинекологической помощи»

Задачи женской консультации 1. 2. 3. 4. Акушерская помощь: наблюдение за беременными, выделение групп повышенного риска Антенатальная охрана плода – функциональная диагностика, УЗИ Специализированные приемы Оздоровительные медицинские мероприятия

Задачи женской консультации (продолжение) 5. Профилактическая деятельность: профилактические осмотры, методическая, санитарно-просветительская работа 6. Диспансеризация гинекологических больных 7. Планирование семьи (Контрацепция) 8. Экспертиза временной нетрудоспособности

Задачи женской консультации (продолжение) 9. Мероприятия по санитарноэпидемиологическому режиму 10. Медико-социальная помощь 11. Взаимодействие с ЛПУ, страховыми компаниями и Фондом социального страхования 12. Содействует обеспечению правовой помощи

Положение о диспансеризации беременных и родильниц o o o Осмотр, клинико-лабораторное и инструментальное исследования Оценка состояния здоровья, динамическое наблюдение Выявление осложнений беременности и послеродового периода Выявление беременных и родильниц, нуждающихся с стационарном лечении Выявление пороков развития плода

Положение о диспансеризации беременных и родильниц o o o Патронаж беременных и родильниц Проведение физической и профилактической подготовки беременных к родам Осуществление санитарно-гигиенического образования беременных по вопросам грудного вскармливания, РОУС, профилактике абортов

Нормативные документы o o Форма 111 – индивидуальная карта беременной и родильницы Форма 113 – обменно-уведомительная карта беременной и родильницы. Форма 113 Сведения ж. к. о беременной Сведения родильного дома о родильнице Сведения родильного дома о новорожденном

Принципы диспансеризация беременных o o o o Раннее взятие на учет Регулярность наблюдения Выделение групп риска по акушерской патологии Диспансеризация групп риска Антенатальная охрана плода Своевременная госпитализация Дородовый и послеродовый патронаж

I степень риска o Первобеременные без ЭГП с нормальными показателями акушерской антропометрии o Повторнородящие с неосложненным течением предыдущих беременностей o Первородящие с одним искусственным абортом без осложнений в анамнезе

II степень риска o o Юные (до 18 лет) и возрастные (старше 30 лет) ЭГП в состоянии компенсации Узкий таз С очагами хронической инфекции o ОАГА (гинекологические заболевания и операции; репродуктивные потери и др. )

III степень риска Беременные с тяжелой (декомпенсированной) соматической патологией (сахарный диабет, заболевания ССС, гломерулонефрит и др. )

Планирование беременности и ранняя явка на диспансеризацию o o Предгравидарная подготовка Обследование на этапе планирования беременности Подготовка эндометрия Постановка на учет до 12 недель Хронический эндометрит в популяции в 25%, при невынашивании до 64%.

Регулярность наблюдения До 28 недель 1 раз в месяц 28 – 36 недель 2 раза в месяц С 36 недель до родов 1 раз в неделю

Консультации специалистов 3 раза за беременность Г) Терапевт Стоматолог 2 раза за беременность Окулист ЛОР

Консультации специалистов Гемостазиолог Эндокринолог Другие смежные Кардиолог специалисты По необходимости

Исследование функции щитовидной железы Первое посещение

ЭКГ Первое посещение

Клинический анализ крови 1 посещение 1 раз в месяц

Гемостазиограмма 1 посещение 36 -37 недель

Микроскопия мазка 1 посещение 30 недель

США С 1 января 2007 года не проводится исследование влагалищных выделений беременных без жалоб на патологические бели - не информативно; - дорого; - ненужное лечение; - тяжелые последствия ятрогений

СПИД, RW, HBSAg, HVC За 2 недели до родов 1 посещение 30 недель

Биохимический анализ крови 1 посещение 30 недель 18 недель

Общий анализ мочи Каждое посещение

Группа крови и резус-фактор При I группе крови и/или Rh- отрицательной принадлежности, обследование мужа. При несовместимости, обследование беременной 1 раз в месяц

Группы риска по осложнениям Невынашивание Кровотечение Поздний гестоз Гнойно-септические осложнения Акушерский травматизм Экстрагенитальная патология

Группа риска по невынашиванию А Женщины с привычным невынашиванием В С ОГА (бесплодие, эндокринные нарушения, наведенная овуляция, ЭКО) С Генитальный инфантилизм, пороки развития, миома матки, ИЦН D Инфекции (TORCH)

Особенности диспансеризации 1. 2. 3. 4. Выявление доклинических признаков угрожающего аборта: - тесты функциональной диагностики; - УЗИ. Госпитализация в «критические сроки» , профилактическое лечение (возможно в условиях дневного стационара). Профилактика первичной ХФПН. Дородовая госпитализация в 38 недель.

Группа риска по акушерским кровотечениям А В С D Женщины С ОАА С сердечнос коротким, (многорожавшие, С сосудистыми аборты, либо заболеваниями, кровотечения длительным эндокринопатиями, крови, во время межгестационзаболеванием предыдущих коагулопатией почек ным родов и абортов) периодом Беременные с предлежанием плаценты

Динамика частоты кровотечений в РФ (на 1000 родов)

Репродуктивные кровопотери в мире

Особенности диспансеризации 1. 2. 3. Лечение анемии. Развернутое исследование системы гемостаза, коррекция. Дородовая госпитализация (38 -39 недель).

Особенности диспансеризации Женщины с предлежанием плаценты госпитализируются в любом сроке беременности при наличии кровотечения, находятся в стационаре до родоразрешения. При полном предлежании плаценты – госпитализация в ОПБ даже при отсутствии кровотечения при сроке 28 -30 недель, до родоразрешения.

Группы риска по гестозу А Юные и возрастные беременные В Гестозы в анамнезе С D Экстрагени. Многотальная плодная беременность патология

Особенности диспансеризации 1. 2. Лечение (компенсация) соматических заболеваний. Дополнительное обследование: - водный баланс; - проба Станчева; - Rollover-test; - глазное дно; - анализ крови в динамике (Hb, Ht, tr).

Особенности диспансеризации 1. Профилактика гестоза: - режим, диета; - витамины-антиоксиданты; - микродозы аспирина. 2. Амбулаторное лечение доклинических форм гестоза. 3. Госпитализация при появлении начальных признаков гестоза.

Группы риска по ГСЗ А А) Воспалительные гинекологические заболевания в анамнезе В Б) Хронические очаги инфекции В) С Послеродовые заболевания в анамнезе Г) D ГСИ в анамнезе: сепсис, перитонит остеомиелит

Особенности диспансеризации 1. Санация хронических очагов инфекции. 2. Рациональная (ограниченная строгими показаниями) антибактериальная терапия при беременности. 3. Санация влагалища с восстановлением биоценоза.

Правильность оценки инфекционного фактора 105 КОЕ Лактобактерии Условно-патогенная флора Лейкоциты норма носительство дисбиоз вагинит Активность пациентки (клинические проявления) Активность врача

Группа риска по акушерскому травматизму А Рубец на матке В Узкий таз С D Тяжелые воспалитель. Крупный плод ные Многорожавшие заболеваний ОАА гениталий в анамнезе

Особенности диспансеризации 1. 2. Динамический УЗ-контроль толщины рубца на матке. Профилактика крупного плода у беременных с узким тазом.

Особенности диспансеризации o o Дородовая госпитализация в 38 недель при рубце на матке. Дородовая госпитализация в 38 -39 недель при узком тазе, крупном плоде для подготовки к родам (профилактика перенашивания беременности).

Экстрагенитальная патология А Сердечно – сосудистые заболевания В С Заболевания Эндокринные мочевыводящей заболевания системы Острая хирургическая патология (во время настоящей беременности) D Заболевания ЖКТ

Сроки госпитализации в стационар I - 8 -10 нед. (уточнение диагноза и решение вопроса о сохранении беременности) II - 28 нед. (оценка состояния беременной и плода, профилактическое лечение) III - 36 нед. (оценка состояния беременной и плода, выбор метода родоразрешения, подготовка к родам)

Обсеменение беременных в ОПБ

Симптом «крокодила» (типичная «судьба» женщины в родильном доме) Необоснованная госпитализация в ОПБ Полипрагмазия Подготовка шейки матки (простагландиновый гель, ЭГКФ) Амниотомия Родовозбуждение Родостимуляция Аномалии родовой деятельности Оперативное родоразрешение

Антенатальная охрана плода o Оценка степени перинатального риска o Проведение ультразвукового скрининга (12 -14, 20 -22, 32 -34 недели) o Профилактика и лечение ХФПН

Антенатальная охрана плода Оценка перинатальных факторов риска (проводится всем беременным): 1. Социально-биологические. 2. Акушерско-гинекологический анамнез. 3. Экстрагенитальная патология. 4. Осложнения беременности. Балльная система оценки.

Степени перинатального риска o o o Высокая – сочетанный гестоз, иммуноконфликтная или переношенная беременность Средняя – генитальный инфантилизм, гестоз, многоплодие, ОАА Низкая – беременные моложе 17 лет и первородящие старше 30 лет, умеренное многоводие

Кратность оценки ПР Оценка ПР проводится 3 раза за беременность 1 посещение Накануне родов 30 недель При высокой степени риска проводится профилактическое лечение ХФПН

Диагностика хромосомной патологии Приказ МЗ РФ № 475 от 28. 12. 2000 г. «О совершенствовании пренатальной диагностики в профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей»

Диагностика хромосомной патологии Биохимический скрининг 10 – 14 недель РАРР-Р, β-ХГЧ 17 -19 недель ХГЧ, АФП, свободный эстриол

Задачи УЗ - скрининга I – 10 -14 недель- выявление грубых пороков развития II – 20 -22 недель – выявление пороков развития, оценка роста и развития плода, плаценты, околоплодных вод, кровотока

Задачи УЗ - скрининга III – 32 -34 недели Оценка функционального состояния плода и плацентарного комплекса

Дополнительные методы диагностики Допплерометрия в 26 -27 недель (чаще – по клинической ситуации) Маточные артерии Артерии пуповины Среднемозговая артерия

Дополнительные методы диагностики Кардиотокография (КТГ) в 33, 35 и 38 недель

МАЛОВЕСНОСТЬ - основной фактор риска сокращения продолжительности жизни и ухудшения ее качества. . . ГБ Диабет Маловесность при рождении Алкоголизм Курение Социально-экономическое положение Продолжительность и качество жизни

Оплачиваемый отпуск по беременности и родам Одноплодная беременность Многоплодная беременность с 30 недель на 140 дней с 28 недель на 194 дней При осложнении родов – дополнительно 16 дней

Показание к увеличению ДО o o o o Тяжелые гестозы Оперативное родоразрешение Акушерский травматизм Патологическая кровопотеря в родах Тяжелые ГСЗ Декомпенсированная ЭГП Преждевременные роды, если ребенок жив Незрелость новорожденного