Дискуссионные вопросы вакцинации: Выбор стратегии усовершенствования календаря профилактических прививок Малахов А. Б. профессор кафедры и клиники детских болезней ММА им. И. М. Сеченова
Из истории вакцинации • Лекари древнего Китая использовали содержимое язв оспы для предотвращения заболевания • В начале 18 века Мэри Монтегю привезла сведения об этом способе предоствращения болезни в Англию • В 1796 году Эдвард Дженнер провел первые исследования (заражение мальчика коровьей оспой) • «Исследование результатов прививок вакцины, полученной от болезни, известной в западных графствах Англии, как коровья оспа» Метод Дженнера получил название «вакцинация» . (от лат. cлова «vacca» - корова), а состав , используемый для прививок, вакциной
Мифы о прививках Алан Филипс, Галина Червонская, Александр Каток и др p Я не вижу этих инфекций, значит они не существуют p Многие не прививаются, и не болеют p Прививки губят естественный иммунитет p Отложите все прививки, подождите с прививками до года p Прививки способствуют росту аллергических заболеваний p Поголовное иммуннологическое картирование детей p Лучше вводить вакцины по отдельности, нежели вместе p В 1992 г. дифтерией болели только привитые p Гепатит В не грозит детям первого года жизни
«Вакцинация не повышает риск возникновения атопического дерматита и бронхиальной обструкции у детей первого года жизни. » Kummeling I. , Thijs C. , Stelma F. et al. Проспективное когортное исследование KOALA, Голландия , 2000 -2007 p 2667 семей, исключили детей до 37 нед. гестации и имеющих отклонения в иммунитете. Расчетная частота реализации риска в АД 23%, ДРС 8, 5% p Реализация риска атопического дерматита в основной (1869) и контрольной (182) группах: АД - 23, 6 и 22, 4%, ДРС 8, 7% и 9, 2% p Diphtheria, Pertussis, Poliomyelitis, Tetanus, and Haemophilus influenzae Type b Vaccinations and Risk of Eczema and Recurrent Wheeze in the First Year of Life: The KOALA Birth Cohort Study. Pediatrics, January 2007; 119: 367 -373
Миф "Прививки являются причиной значительного количества смертей, увечий и материальных трат…. Однако осложнения не регистрируются, а случаи смертельных исходов просто скрываются от общественности» - пишут оппоненты иммунизации Реальность АКДС p АДС p БЦЖ p Коревая p 124/1 30/1 249 42/2 Паротитная 12 p Бешенства 11 p Гриппозная 2 p Прочие 36 p Всего в периоде 1991 -97 г. г. : 506/4 Вестник МЗ России, 1998, Н. В. Медуницын, "Вакцинология", Москва, "Триада", 1998.
«Любое нездоровье ребенка, возникшее в течение неопределенно длительного периода времени после прививки, часто приписывается вакцине. » p С 1977 по 1999 гг. ГИСК им. Л. А. Тарасевича зарегистрирован 51 случай смертельных исходов, совпадающих по времени с прививками, не связанных с вакцинами. p В 39 случаев причиной гибели детей явились: n n n ОРВИ с отеком мозга (11 ) менингококковая инфекция (9), гнойный менингоэнцефалит (6), воспаление легких (6), кишечная инфекция (5), цитомегаловирусная инфекция (2),
В период с 1977 по 1999 гг. лет в РФ подтверждено 12 случаев летального исхода от осложнений, действительно вызванных вакцинами: p от анафилактического шока после введения АКДС - 3 p генерализованной БЦЖ-инфекции - 6 p поствакцинального энцефалита - 6 , в том числе - 5 при введении АКДС, - 1 при введении живой коревой вакцины.
p «Угрожающие жизни болезни представляли бы повседневный риск. Мы жили бы в страх е смертельной угрозы дифтерии, столбняка, кори. Полиомиелит постоянно грозил бы детям параличом. А оспа продолжала бы убивать и уродовать лица. Все эти болезни уносили бы жизни людей в огромном количестве на глазах беспомощных членов семей. Жизнь стала бы недолгой, а передвижения людей серьезно ограничены. Города стали бы местами, из которых следует бежать, при малейшем слухе об инфекции, а не центрами культуры, просвещения, торговли…» Из доклада генерального директора Всемирной организации здравоохранения, 2007 г.
МЕТОДЫ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВАКЦИН v Снижение реактогенности использование инактивированных вакцин (грипп, полиомиелит и др) v выделение ключевых защитных антигенов – бесклеточные коклюшные вакцины v
Вакцинация против полиомиелита проводится инактивированной вакциной (ИПВ) всем детям первого года жизни трехкратно p Инактивированные «дикие» штаммы полиовируса p Улучшенная технология производства p Усиленная (более иммуногенная) вакцина p Впервые лицензирована в 1987 году
ОБОСНОВАНИЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ИПВ Полное отсутствие риска вакциноассоциированного паралитического полиомиелита (ВАПП) у привитых ВАПП в России 2002 -2008 2002 2003 Случаи ВАПП 2004 2005 10 8 7 12 2006 2007 2008 (0107) 4 5 МЗ и СР России, 2008 0 А А а
ИМОВАКС ПОЛИО инактивированная полиомиелитная вакцина p Полное отсутствие риска ВАПП p Возможность защиты детей с иммунодефицитами p Более высокая эффективность и надежность по сравнению с ОПВ Задорожная В. И. и соавт. «Вакцинация» , 6(24): 10 -11, 2002 Схема вакцинации согласно Национального календаря прививок
ЛИКВИДАЦИЯ ПОЛИОМИЕЛИТА – ДАР ДВАДЦАТОГО ВЕКА ДВАДЦАТЬ ПЕРВОМУ p Если бы не компания 19882003 г. г. , около 5 миллионов людей были бы сегодня парализованы в результате перенесенного полиомиелита. После искоренения полиомиелита человечество будет ежегодно экономить 1, 5 млрд. долларов США за счет прекращения прививок и сокращения расходов на лечение больных и инвалидов.
МЕТОДЫ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВАКЦИН v Снижение реактогенности использование инактивированных вакцин (грипп, полиомиелит и др) v выделение ключевых защитных антигенов (бесклеточные коклюшные вакцины) v
АКДС или Аб. КДС Рекомендованная схема с 3 мес. возраста с3 -6 месяцев 3 инъекции, с интервалом 1, 5 месяца ревакцинация, через 12 мес. последней инъекции
Япония 1945 -1995 ИММУНИЗАЦИЯ ПРОТИВ КОКЛЮША: Проблемы безопасности ц. КВ доступны для программ массовой иммунизации Снижение заболеваемости коклюшем Снижение доверия общества Снижение охвата прививками Эпидемии коклюша Разработка б. КВ Клинические испытания б. КВ Увеличение их применения Глобальное внедрение б. КВ в программы иммунизации [1] Adapted from Orenstein WA. In: Brown et al. Dev Biol Stand. Basel 1997 ЭВОЛЮЦИЯ БЕСКЛЕТОЧНЫХ КОКЛЮШНЫХ ВАКЦИН
МЕТОДЫ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВАКЦИН v Увеличение иммуногенности и, как следствие, эффективности вакцин (адъюванты, новые методики введения) v Облегчение способов введения вакцин: v разработка малоинвазивных методов введения вакцин (пероральные и мукозальные вакцины, пластыри, электрофорез, внутрикожное введение)
МЕТОДЫ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВАКЦИН v Облегчение способов введения вакцин: v снижение числа инъекций (комбинирование различных антигенов)
ПРИМЕРЫ КОМБИНИРОВАННЫХ ВАКЦИН: НАСТОЯЩЕЕ И БУДУЩЕЕ Комбинированные вакцины содержат несколько антигенов для предотвращения различных заболеваний или защищают против нескольких штаммов инфекционного агента, вызывающего одно заболевание. INF – против гриппа DTa. P – АКДС с бесклеточным коклюшным компонентом Hib – против Haemophilus influenzae тип b Pnu. PS – пневмококковая полисахаридная Pnu. Con – конъюгированная пневмококковая Men. PS – полисахаридная менингококковая Men. Con – конъюгированная менингококковая Var – против ветряной оспы
НЕОБОСНОВАННЫЕ МНЕНИЯ В ОТНОШЕНИИ КОМБИНИРОВАННЫХ ВАКЦИН v Большое число антигенов в вакцине перегружает иммунную систему v Большое число антигенов увеличивает риск развития аллергических заболеваний
ЧИСЛО ИММУНОГЕННЫХ БЕЛКОВ И ПОЛИСАХАРИДОВ В ВАКЦИНАХ ЗА ПОСЛЕДНИЕ 100 ЛЕТ Offit PA et al. Pediatrics 2002; 109: 124 -129 1960 1900 1980 2000 Вакцина Белки Оспа ~200 Оспа ~200 Дифтерия 1 Всего ~200 Дифтерия 1 Столбняк 1 Коклюш (цельноклеточный) ~3000 Коклюш (цельноклеточный) ~300 0 Вакцина Белки/ Псх* Дифтерия 1 Столбняк 1 Коклюш (бесклеточный) 2– 5 Полиомиелит 15 Корь 10 Полиомиелит Эпидемический паротит 9 5 Краснуха 5 ~3041 ХИБ 2 69 8 Гепатит В * Псх - полисахариды 9 Пневмококк ~3217 Эпид. паротит Ветряная оспа Всего 10 Всего 15 Корь Краснуха Полиомиелит 15 1 Всего 123 -126
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ АСТМЫ У ДЕТЕЙ 5 -14 ЛЕТ И СУММАРНОЕ ЧИСЛО ДОЗ ВАКЦИН ДЛЯ ДЕТЕЙ МЛАДШЕ 2 ЛЕТ В США Enriquez R et al. Pediatrics 2007; 119: 222 -223
Приводят ли вакцины к развитию атопического дерматита или астмы? Рис. 1. Относительный риск развития атопического дерматита в течение первых 5 лет жизни в отношении к суммарному количеству введенных доз вакцин с поправками на наследственную предрасположенность к атопии и на образование родителей Рис. 2. Относительный риск развития астмы в течение первых 5 лет жизни в отношении к суммарному количеству введенных доз вакцин с поправками на наследственную предрасположенность к атопии и на образование родителей Gruber C. et al. Pediatrics 111: e 282 -e 288, 2003
РАЦИОНАЛЬНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ КОМБИНИРОВАННЫХ ВАКЦИН v Уменьшает число инъекций v Снижает число визитов v Уменьшает суммарное число побочных реакций v Улучшает своевременное выполнение графика прививок v Снижает затраты на хранение и введение вакцин v Облегчает введение новых вакцин в программы иммунизации
Что изменилось в календаре профилактических прививок? (приказ 673 от 30. 10. 2007) 12 часов 3 -7 день Первая вакцинация –гепатит В (здоровые, дети из групп риска) Вакцинация туберкулеза 1 мес. Вторая вакцинация – гепатит В (дети из групп риска) 2 мес. Третья вакцинация – гепатит В (дети из групп риска) 3 мес Первая вакцинация – дифтерия, столбняк, коклюш, полиомиелит Вторая вакцинация гепатита В (здоровые) 4, 5 мес Вторая вакцинация -дифтерия, столбняк, коклюш, полиомиелит 6 мес Третья вакцинация- дифтерия, столбняк, коклюш, полиомиелит, Третья вакцинация гепатита В (здоровые) 12 мес Первая вакцинация-корь, эпидемический паротит, краснуха Четвертая вакцинация – гепатит В (дети из групп риска) Вакцинация детей до года N N n
Календарь профилактических прививок (комментарии к приказу 673 от30. 10. 2007) p Вакцинация против вирусного гепатита В проводится всем детям, не относящимся к группе риска по схеме 0 -3 -6 p 0 - первая доза в момент начала вакцинации 3 - вторая доза через 3 мес. после первой прививки 6 - третья доза через 6 мес. от начала иммунизации p p
Календарь профилактических прививок (комментарии к приказу 673 от 30. 10. 2007) Вакцинация против вирусного гепатита В проводится детям из групп риска по схеме 0 -1 -2 -12, рожденные от матерей: p носителей Hbs. Ag, p больных ВГВ или перенесших ВГВ в третьем триместре, p наркозависимых, в семьях, где есть носитель Hbs. Ag или больных острым или хроническим ВГВ p не имеющих результатов обследования на маркеры гепатита В
Календарь профилактических прививок (комментарии к приказу 673 от 30. 10. 2007) Вакцинация новорожденных против туберкулеза проводится вакциной БЦЖ-М Вакцинация новорожденных против туберкулеза проводится вакциной БЦЖ в регионах РФ с показателями заболеваемости >80 на 100 тыс. населения, а также при наличии в окружении новорожденного больных туберкулезом
18 мес. Первая ревакцинация- дифтерия, столбняк, коклюш, полиомиелит 20 мес. Вторая ревакцинация – полиомиелит 6 лет Ревакцинация против - кори, эпидемического паротита, краснухи 7 лет Вторая ревакцинация- дифтерия, столбняк. Первая ревакцинация tbc 14 лет Третья ревакцинация –дифтерия, столбняк, полиомиелит. RW tbc Взрослые от 18 лет Ревакцинация дифтерии, столбняка каждые 10 лет от момента последней ревакцинации 1 -17 лет Вакцинация против краснухи- не болевших, не привитых или привитых однократно Девушки от 18 до 25 лет – не болевшие, не привитые ранее Вакцинация детей старше года
Возможности внедрения ПЕНТАКСИМА в России
ПЕНТАКСИМ™ ТЕТРАКСИМ Очищенный дифтерийный столбнячный анатоксин Акт-ХИБ® Адсорбированные и очищенные KT и FHA Концентрированная трехвалентная полиовакцина PRP конъюгированный со столбнячным анатоксином
АНТИГЕННЫЕ КОМПОНЕНТЫ БЕСКЛЕТОЧНЫХ КОКЛЮШНЫХ ВАКЦИН Компонент B. pertussis Роль Экзотоксин Адгезин Биологическая функция Единственный антиген, включенный во все б. КВ. Индуцирует лимфоцитоз, чувствительность к гистамину, является сильным иммуногеном. Способствует прикреплению к реснитчатому эпителию дыхательных путей Играет роль в прикреплении бактерии к реснитчатому эпителию дыхательных путей Способствует прикреплению к реснитчатому эпителию дыхательных путей Edwards and Decker. In: Vaccines. 4 th ed; 2004
ПЕНТАКСИМ™ Антигены бесклеточного коклюшного компонента v. Антигены бесклеточного коклюшного компонента экстрагируются из B. pertussis и очищаются отдельно: v. PT детоксифицируется глютаральдегидом v. Выделяется и очищается FHA
Схема применения q В соответствии с Национальным календарем профилактических прививок Российской Федерации, курс вакцинации для профилактики дифтерии, столбняка, коклюша и полиомиелита состоит из 3 -х введений препарата с интервалом в 1, 5 мес. , в возрасте 3, 4, 5 и 6 мес. соответственно; ревакцинация проводится однократно в возрасте 18 мес. q При нарушении графика вакцинации последующие интервалы между введением очередной дозы вакцины не изменяются, в том числе, интервал перед 4 -й (ревакцинирующей) дозой – 12 мес.
ПЕНТАКСИМ™ Акт-ХИБ® ТЕТРАКСИМ
Схема вакцинации в случае начала ее в возрасте 6 -12 мес. Пентаксим Тетраксим День N+1, 5 мес. День N+3 мес. Пентаксим День N вакцинация Пентаксим День N+12 мес. ревакцинация
Схема вакцинации в случае начала ее в возрасте старше 12 мес. Тетраксим Пентаксим День N Тетраксим День N+1, 5 мес. День N+3 мес. вакцинация Тетраксим День N+12 мес. ревакцинация
Новые российские правила Зарегистрировано в Минюсте РФ 1 апреля 2008 г. N 11444 ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА ГЛАВНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ САНИТАРНЫЙ ВРАЧ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПОСТАНОВЛЕНИЕ 3 марта 2008 г. N 15 ОБ УТВЕРЖДЕНИИ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИХ ПРАВИЛ СП 3. 3. 2342 -08 (. . . ) 1. Утвердить санитарно-эпидемиологические правила СП 3. 3. 2342 -08 "Обеспечение безопасности иммунизации" (приложение). 2. Ввести в действие СП 3. 3. 2342 -08 с 1 июня 2008 года. «Для введения вакцины используется только тот метод, который указан в инструкции по ее применению. Размеры шприцев и игл определяются исходя из метода введения препарата. Внутримышечные инъекции детям первых лет жизни проводят только в верхненаружную поверхность средней части бедра. »
Cпособ применения и предостережения q СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ Вакцину вводят внутримышечно в дозе 0, 5 мл, рекомендуемое место введения - средняя треть переднелатеральной поверхности бедра. q ПРИМЕНЯТЬ С ОСТОРОЖНОСТЬЮ При наличии в анамнезе у ребенка фебрильных судорог, не связанных с предшествующей вакцинацией, следует следить за температурой тела привитого в течение 48 ч после прививки и, при ее повышении, применять антипиретические (жаропонижающие) препараты.
МЕСТНЫЕ ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ: БОЛЬ Доля детей с болью в месте инъекции в течение первых 3 -х дней после любой из трех инъекций коклюшной вакцины, вводившейся в 2, 4 и 6 мес. жизни Боль в месте инъекции (%) v 50 40, 2% 40 30 14, 3 20 25, 9 10 0 8, 3% TRIAVAX (N=133) 10, 8% Infanrix (N=120) Боль средней тяжести† 9, 6% 0, 7 8, 9 Tripedia (N=135) ц. КВ (N=371) Выраженная боль‡ † плач или недовольство прикосновении; ‡ плач при движении ноги Decker et al. Pediatrics 1995; 96(3) suppl
МЕСТНЫЕ ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ: ПОКРАСНЕНИЕ И ОТЕК Местные побочные реакции (%) v Доля детей с местными побочными реакциями в месте инъекции в течение первых 3 -х дней после любой из трех инъекций коклюшной вакцины, вводившейся в 2, 4 и 6 мес. жизни 25 25 Покраснение >20 мм 20 20 16, 4% 15 0 15 10 10 5 22, 4% Отек >20 мм 4, 5% 4, 2% 5 TRIAVAX Infanrix Tripedia ц. КВ (N=133) (N=120) (N=135) (N=371) 5, 3% 5, 8% 3, 7% 0 TRIAVAX Infanrix Tripedia ц. КВ (N=133) (N=120) (N=135) (N=371) Decker et al. Pediatrics 1995; 96(3 suppl)
ОБЩИЕ ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ: ЛИХОРАДКА Доля детей с температурными реакциями в течение первых 3 -х дней после любой из трех инъекций коклюшной вакцины, вводившейся в 2, 4 и 6 мес. жизни 70 Лихорадка (%) v 60, 4% 60 50 40 30 28, 7% 31, 6% TRIAVAX (N=133) Infanrix (N=120) 24, 5% 20 10 0 37, 7 -38, 3°C Tripedia (N=135) 38, 3 -38, 9°C Decker et al. Pediatrics 1995; 96(3 suppl) ц. КВ (N=371) >38, 9°C
ОБЩИЕ ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ: РАЗДРАЖИТЕЛЬНОСТЬ Доля детей с раздражительностью в течение первых 3 -х дней после любой из трех инъекций коклюшной вакцины, вводившейся в 2, 4 и 6 мес. жизни Раздражительность (%) v 50 41, 5% 40 30 20 12, 0% 15% 19, 3% 10 0 TRIAVAX (N=133) Infanrix (N=120) Умеренная раздражительность† Tripedia (N=135) ц. КВ (N=371) Выраженная раздражительность‡ † длительный плач или отказ играть; ‡ постоянный плач и дискомфорт Decker et al. Pediatrics 1995; 96(3 suppl)
Из сказанного следует… Иммунопрофилактика в начале ХХI века перешагнула барьер чисто эпидемиологической меры, призванной защитить население в целом. Доказательство безопасности и эффективности современных вакцин для детей ставят вопрос об использовании их как наиболее значимой медицинской технологии в комплексе первичной и вторичной профилактики. Комбинированные вакцинальные препараты, имея ряд преимуществ перед моновакцинами, целесообразны к использованию как у здоровых детей, так и для иммунизации пациентов с отклонениями в сроках , рекомендованных календарем прививок
Каждый год до 3 миллионов детских жизней спасается иммунизацией. . . … но еще 3 миллиона детей в мире погибает от инфекций, которые могли быть предотвращены с помощью вакцин.
Скачать презентацию Дискуссионные вопросы вакцинации Выбор стратегии усовершенствования календаря профилактических
146156a44f4ca27249fc9decc85e7524.ppt