Дисфункциональные маточные кровотечения Марина Геннадьевна Аскерова к м

Дисфункциональные маточные кровотечения Марина Геннадьевна Аскерова, к. м. н. , ассистент кафедры акушерства и гинекологии УГМА, 2011

Дисфункциональное маточное кровотечение (ДМК) – это кровотечение, обусловленное нарушением физиологической циклической секреции яичника, не связанное с заболеваниями женских половых органов или внутренними болезнями. ДМК – диагноз исключения

Дисфункциональные маточные кровотечения МКБ – 10 N 92 Обильные, частые и нерегулярные менструации ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ О ЧАСТОТЕ ДМК ОТСУТСТВУЮТ N 92. 2 Обильные менструации в пубертатном периоде ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ В СТРУКТУРЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЭТОЙ ГРУППЫ ОТ 10 ДО 37, 7% БОЛЕЕ 50% ОБРАЩЕНИЙ К ДЕТСКОМУ ГИНЕКОЛОГУ ПОЧТИ 95% ВСЕХ КРОВОТЕЧЕНИЙ ЭТОГО ПЕРИОДА НАИБОЛЕЕ ЧАСТО В ПЕРВЫЕ 3 ГОДА ПУБЕРТАТА

Дисфункциональные маточные кровотечения ДМК Это кровотечения из эндометрия, не связанные с беременностью, органической патологией внутренних половых органов и сосудов матки, а также системными расстройствами

Дисфункциональные маточные кровотечения Предрасполагающие факторы • Осложненное течение антенатального • • • периода Неблагоприятный перинатальный период Заболевания соматического и инфекционного характера во все периоды жизни Заболевание эндокринных желез Заболевания гениталий (воспалительные) Заболевания обменно-эндокринного характера

Дисфункциональные маточные кровотечения • • • Предрасполагающие факторы (продолжение) Стрессы Физические травмы Неблагоприятные бытовые условия Инфекционные заболевания (острые и хронические) Нарушение витаминного обмена

Дисфункциональные маточные кровотечения ГРУППЫ РИСКА по МКПП • Менархе старше 13 лет • Нарушение питания – нервная или психогенная анорексия, булемия, резкое снижение массы тела • Девочки, переживающие или пережившие стресс • Подростки, профессионально занимающиеся спортом в течение первых лет после менархе До начала кровотечения 40 -60 процентов подростков перенесли ОРВИ!

Клинические формы маточных кровотечений пубертатного периода 1. Не осложненная форма (менее 10 дней) 2. Осложненная форма (более 10 дней) 1. Развитие постгеморрагической анемии 2. Развитие вторичного бактериального воспалительного процесса в матке 3. Сочетанная форма 1. МКПП при наличии исходных нарушений в системе гемостаза 2. МКПП при синдроме склерокистозных яичников 3. Ятрогенный вариант МКПП

Ультразвуковое исследование органов малого таза при МКПП • М-эхо более 10 мм 32 -53% • Мультифолликулярные яичники – 39 -65%

Маточное кровотечение пубертатного периода (МКПП) – кровотечение, связанное с нарушением гормональной функции яичников при отсутствии органической патологии половых органов

Патогенетические аспекты МКПП Врожденные и приобретенные дефекты гемостаза Врожденный эндометриоз матки Дефекты питания Хронические заболевания органов пищеварения Эстрогенпродуцирующие опухоли яичников и надпочечников Тяжелые острые, особенно нейротропные, вирусные и бактериальные инфекции Хронические воспалительные процессы половых органов Недостаточность функции щитовидной железы Психические травмы и физические перегрузки

Патогенез МКПП Незрелость гипоталамо-гипофизарных структур Нарушение фолликулогенеза в яичниках Ановуляция, дефицит прогестерона Гиперплазия эндометрия Маточное кровотечение

Рецидивы МКПП – 10 -13% В том числе 50% - в первый год пубертатного периода.

До начала кровотечения 40 -60 процентов подростков перенесли ОРВИ!

В 11% случаев у подростков выявлена патология половых органов! Аднексит, эндометрит, эрозия шейки матки

Показатели крови больных МКПП Показатель Гемоглобин, эритроциты в пределах нормы % 30% 1, 2 степень анемии 63, 5% 3 степень анемии 6, 5%

Ультразвуковое исследование органов малого таза • М-эхо более 10 мм – 32 -53% • Мультифолликулярные яичники – 39 -65%

Основные принципы терапии МКПП • Остановка кровотечения • Коррекция соматического • и психического статуса • Регуляция ритма менструаций • Профилактика рецидивов МКПП

Основные принципы остановки кровотечения у больных с МКПП Хирургический гемостаз Гормональный гемостаз Симптоматический гемостаз Наблюдение

Симптоматический гемостаз • Утеротонические средства (окситоцин, растительные утеротоники) • Повышение контрактильной способности миометрия (хлорид кальция, АТФ, кокарбоксилаза) • Стимуляция коагуляционного потенциала крови (дицинон, трансаминовая кислота, ПАМБА) • Витаминотерапия (аскорбиновая кислота, витамины Е, группы В, рутин).

Физиотерапия при МКПП • Эндоназальный электрофорез кальция • Шейно-лицевой электрофорез новокаина Ежедневно 1 -2 процедуры с перерывом не менее часа

Показания к проведению гормонального гемостаза Исключение УЗ-признаков патологии эндометрия Отсутствие эффекта от симптоматического гемостаза Возможность продолжения консервативной тактики ведения Гипоэстрогенный тип кровотечения Снижение скорости тромбообразования Тяжелая анемия на фоне длительного кровотечения (Нв < 70 г/л, Ht < 20%) Рецидив маточного кровотечения в первые 3 месяца после выскабливания полости матки

Особенности организма подростков • Умеренная эстрогенная насыщенность • Высокая чувствительность рецепторного аппарата органов-мишеней • Относительный дефицит прогестерона

Схема гормонального гемостаза с применением КОК (Регулон) • Применение только монофазных КОК (достаточно использования низкодозированных препаратов, содержащих 30 мкг ЭЭ. • Прием 1 таблетки КОК каждые 4 -6 часов до остановки кровотечения (суммарно в первые сутки 4 -6 таблеток)

Схема гормонального гемостаза с применением КОК (Регулон) (2) • Уменьшение дозы препарата каждый последующий день на 1 таблетку в сутки • При снижении дозы до 1 таблетки в сутки продолжение приёма препарата в течение 21 дня от начала гемостаза

Схема гормонального гемостаза с применением КОК (Новинет) • Приём 1 таблетки КОК каждые 4 -6 часов до остановки кровотечения (суммарно 4 -6 таблеток) • Уменьшение дозы препарата каждый последующий день на 1 таблетку в сутки. • При снижении дозы до 1 таблетки в сутки приём препарата в течение 21 дня от начала гемостаза

Схема гормонального гемостаза с применением КОК (Новинет, Регулон) • Приём 1 таблетки КОК каждые 4 -6 часов до остановки кровотечения (суммарно 4 -6 таблеток в первые сутки) • Уменьшение дозы препарата каждый последующий день на 1 таблетку в сутки • При снижении дозы до 1 таблетки в сутки приём препарата в течение 21 дня от начала гемостаза

Лечение анемии • • • Сорбифер Дурулес Тотема Ферретаб комп. Мальтифер Ферлатум

Показания к хирургическому гемостазу • Профузное кровотечение с выраженной анемией Hb менее 70 г/л, Ht ниже 20% • Неэффективность симптоматического или гормонального гемостаза

Показания к хирургическому гемостазу Угрожаемое жизни кровотечение Стойкие признаки гиперплазии эндометрия (толщина эндометрия при УЗИ > 10 мм) Эхографические признаки полипов эндометрия

Профилактика рецидивов МКПП • Коррекция режима сна и бодрствования, приема пищи, ЛФК и прочие оздоровительные мероприятия • Нормализация массо-ростовых соотношений • Комплексное применение витаминов и минералов для детей • Восстановление психосоматического и эмоционального статуса

Профилактика рецидивов МКПП • Коррекция обменно-эндокринных нарушений, лечение хронических соматических заболеваний • Лечение хронических воспалительных изменений гениталий • Регуляция ритма менструаций

Регуляция ритма менструаций • • Циклическая витаминотерапия Физиотерапия Фитотерапия КОК, принимаемые в 21 -дневном режиме в течение 3 -6 циклов • Гестагены (дюфастон по 10 мг 2 раза в сутки с 11 по 25 дни цикла, в течение 3 -6 циклов).

Эффективность двухэтапной терапии обусловлена • Патогенетический эффект (системный и локальный) гормональной терапии направлен на нормализацию соотношения эстроген: гестагены, в результате которого происходит дифференцировка, т. е. созревание эндометрия и устранение гиперпластических изменений.

Лечебные возможности комбинированных оральных контрацептивов • Гиперпластические процессы эндометрия • Функциональные кисты яичников • Предменструальный синдром • Дисменорея • Эндометриоз

МЕНСТРУАЛЬНЫЙ ЦИКЛ ИЗМЕНЕНИЯ ЭНДОМЕТРИЯ В ТЕЧЕНИЕ ЦИКЛА 1 4 7 12 14 МЕНСТРУАЦИЯ ФАЗА ПРОЛИФЕРАЦИИ менструация = десквамация функционального слоя Регенерация и пролиферация эндометрия 21 ФАЗА СЕКРЕЦИИ Секреторная трансформация эндометрия: качественное изменение (спиральные артерии, питательные вещества, трубчатые железы) 28

Формирование эндометрия без подавляющего овуляцию препарата и с ним 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 2 4 дни подавляющий овуляцию препарат 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 2 4 дни

В процессе приёма КОК в яичниках продолжаются физиологические процессы созревания фолликулов до стадии малых и больших зреющих, часть из них атрезируется, но часть сохраняется до момента отмены препарата. Ф. Т. Шмидт, 1993 г.

Низкий рост и избыточная масса тела не должны служить причиной отказа от назначения современных КОК в лечебных целях

ЛЕЧЕНИЕ Регуляция цикла • КОК, принимаемые в 21 -дневном режиме • Гестагены (дюфастон с 11 по 25 дни цикла, по 20 мг в сутки, в течение 3 -6 циклов; утрожестан с 16 по 25 дни по 200 мг в сутки). УЗИ ОМТ 1 раз в 3 месяца. • Циклическая витаминотерапия

Эффекты эстрогенов и гестагенов эстрогены гестагены ЛПНП ЛПВП триглицериды чувствительность тканей к инсулину. Кузнецова И. В «Использование Новинета у молодых женщин с избыточной массой тела» Кафедра акушерства и гинекологии № 1 лечебного факультета ММА им. И. М. Сеченова «Репродуктивное здоровье детей и подростков» № 4, 2007

Исключение негативного влияния КОК на метаболизм веществ снижение дозы эстрогенов до 0, 02 мг НОВИНЕТ. Кузнецова И. В «Использование Новинета у молодых женщин с избыточной массой тела» Кафедра акушерства и гинекологии № 1 лечебного факультета ММА им. И. М. Сеченова «Репродуктивное здоровье детей и подростков» № 4, 2007

Исключение негативного влияния КОК на метаболизм веществ выбор прогестина с минимальной остаточной андрогенной активностью и отсутствием глюкокортикоидной активности (дезогестрел) . Кузнецова И. В «Использование Новинета у молодых женщин с избыточной массой тела» Кафедра акушерства и гинекологии № 1 лечебного факультета ММА им. И. М. Сеченова «Репродуктивное здоровье детей и подростков» № 4, 2007

Новинет обладает высокой биодоступностью оказывает антиандрогенное действие в комбинации с этинилэстрадиолом не нейтрализует эстрогенобусловленное повышение ГСПГ блокирует овуляцию повышает вязкость цервикальной слизи. Кузнецова И. В «Использование Новинета у молодых женщин с избыточной массой тела» Кафедра акушерства и гинекологии № 1 лечебного факультета ММА им. И. М. Сеченова «Репродуктивное здоровье детей и подростков» № 4, 2007

Действие Новинета Новин ет сни жает секрец ию ЛГ , законо мерно приво дит к с нижен овари альног ию о андро генног о биоси нтеза

Действие Новинета В Новинете минимальная андрогенная активность прогестинов нивелируется совокупным эстрогенногестагенным действием на стероидогенез

Эффекты Новинета Новинет характеризуется минимальной андрогенной активностью Новинет обладает более высокой аффинностью к рецепторам прогестерона Низкое содержание ЭЭ в Новинете (0, 20 мг) безопасно для подростков Новинет обладает надежной контрацепцией

Комплексная терапия юношеских угрей Для достижения быстрого косметического эффекта рекомендуется назначение геля Куриозин утром и вечером

ЛЕЧЕНИЕ гомеопатические средства: Ременс • Натуральное негормональное средство • Не вызывает побочных эффектов • Не вызывает привыкания и синдрома отмены • Хорошо сочетается с другими препаратами

ЛЕЧЕНИЕ гомеопатические средства: Ременс • Регулирует взаимодействие в системе гипоталамус-гипофиз-яичники • Устраняет вегетативные нарушения, обусловленные гормональным дисбалансом • Обладает противовоспалительным действием на органы мочеполовой системы женщины

ЛЕЧЕНИЕ гомеопатические средства: Ременс • 10 капель или 1 таблетка 3 раза в день, за 30 минут до или через час после еды. • Курс лечения составляет 2 -3 месяца

Основные лабораторные критерии ЖДА • низкий цветовой показатель (<0, 85); • гипохромия эритроцитов; • снижение средней концентрации гемоглобина в эритроците; • микроцитоз, пойкилоцитоз, эритроцитов • уменьшение содержания железа в сыворотке крови (сывороточное< 12, 5 мкмоль/л); • повышение общей железосвязывающей способности сыворотки ОЖСС > 85 мкмоль/л (показатель «голодания» ); • снижение уровня ферритина в сыворотке (<15 мкг/л). Уровень ферритина определяет запас железа в организме, являясь надежным тестом для диагностики дефицита железа.

Принципы лечения железодефицитной анемии • 1. ЖДА нельзя вылечить без лекарственных препаратов, используя только продукты питания, богатые железом. • 2. ЖДА надо лечить препаратами железа, а не витаминами, в том числе В 12, препаратами печени и другими "антианемическими средствами". • 3. Препараты железа надо назначать для внутреннего употребления. Парентеральное применение препаратов железа требуется только в особых случаях.

Принципы лечения ЖДА (продолжение) • 4. Переливание крови или эритромассы не является методом лечения ЖДА. Оно используется только при тяжелой анемии с гемодинамическими нарушениями (ортостатические обмороки) и у больных при снижении уровня гемоглобина ниже 70 г/л. • 5. Лечение ЖДА препаратами железа не прекращают после нормализации уровня гемоглобина, а продолжают ещё в течение 1 - 2 месяцев для создания запаса железа в организме. Дальше вопрос о приёме препаратов железа решают в зависимости от имеющихся кровопотерь.

Требования к препарату для лечения ЖДА • Должен обладать минимальным количеством побочных эффектов • Иметь простую схему применения • Наилучшее соотношение эффективность/цена • Оптимальное содержание железа • Желательно наличие факторов, усиливающих всасывание и стимулирующих гемопоэз

Препараты Fe ИОННЫЕ СОЕДИНЕНИЯ (Fe 2+) СОЛИ ЖЕЛЕЗА ПРЕПАРАТЫ НЕИОННЫЕ СОЕДИНЕНИЯ (Fe 3+) ЖЕЛЕЗО СОДЕРЖАЩИЕ КОМПЛЕКСЫ ПРЕПАРАТЫ Сульфат железа Сорбифер Фенюльс Ферроплекс Железа протеин сукцинилат Ферлатум Фумарат железа Ферретаб Железополимальтозный комплекс Мальтофер Феррум Лек Хлорид железа Гемофер Глюконат железа Тотема

ИОННЫЕ ПРЕПАРАТЫ НЕИОННЫЕ СОЕДИНЕНИЯ Fe 2+ Fe 3+ Валентность Fe Всасывание Путем пассивной диффузии Путем активной абсорбции Скорость всасывания Быстрая Медленная Влияние ищи и медикаментов Влияет Метаболизм В крови Fe++ окисляется феррооксидазой-1 в Fe+++, которое соединяется с трансферрином и ферритином, образуя пул депонированного железа Fe+++ переносится на трансферрин и ферритин непосредственно из препарата, и затем депонируется Элиминация из сыворотки Медленная Быстрая Прирост уровня Hg 3 -4 недели Влияние пищи и медикаментов на всасывание Влияет Не влияет Оксидативный стресс Имеется Отсутствует Возможные осложнения - металлический привкус во рту, потемнение зубов и десен, - диспепсия (тошнота, рвота, запор, диарея) - некроз слизистой оболочки желудка (редко) - в отдельных случаях возможны диспепсические реакции Частота побочных эффектов со стороны ЖКТ Возможен; у детей может приводить к летальным исходам. Основной механизм – прямое цитотоксическое повреждение железом клеток мозга и печени. Сравнительно редко Не влияет

Железо протеин сукцинилат Оптимальное содержание Fe Ведущие специалисты рекомендуют для профилактики и лечения ЖДА препараты Fe в суточной дозе 40 -120 мг. Ферлатум содержит 40 мг Fe 3+ в одном флаконе. Профилактика ЖДА у групп риска 1 флакон в сутки Лечение 2 флакона в сутки

Железо протеин сукцинилат Удобство приема ФЕРЛАТУМ – единственный препарат железа, выпускаемый в виде сиропа в отдельных пластиковых флаконах по 15 мл, что позволяет всегда иметь их под рукой Не требует запивания водой Жидкая форма дает дополнительное преимущество для больных испытывающих затруднение при глотании

Мальтофер • Железа (III) гидроксид полимальтозат • 100 мг, таблетки жевательные N 30 • 20 мг /1 мл, сироп, флакон, 75 мл или 150 мл • 50 мг / 1 мл, капли для приема внутрь • флакон, 30 мл • 20 мг/1 мл, раствор для приема внутрь, • флакон 5 мл N 10 • 50 мг / 1 мл, раствор для инъекций, • ампулы 2 мл N 5

Критерии эффективности терапии при железодефицитной анемии • Субъективное улучшение через 48 часов после начала лечения • Максимальный ретикулоцитоз через 9 -12 дней • Нормализация гемоглобина через 6 -8 недель • Эффективность лечения считается достаточно высокой, если концентрация гемоглобина еженедельно возрастает в среднем на 5 г/л • Нормализация показателей железа сыворотки крови через 3 -6 месяцев • Контроль содержания гемоглобина необходимо проводить на фоне лечения каждые 10 дней

Спасибо за внимание!