ДИНАМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ПРИЧИН ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ПОТЕРЬ В НЕКОТОРЫХ РЕГИОНАХ

ДИНАМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ПРИЧИН ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ПОТЕРЬ В НЕКОТОРЫХ РЕГИОНАХ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В 2012-2015 гг. ВЕТРОВ В.В., ИВАНОВ Д.О. ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России г.Санкт-Петербург

Просто совет Что прячет Солнцв рыжий круг, Известно до конца лишь Провиденью Когда болезнь орудует, как плуг, Симптомы проступают бледной тенью В.ВЕТРОВ

МЕТОДОМ СЛУЧАЙНОЙ ВЫБОРКИ проанализировано 379 случаев перинатальной смертности : 1 этап, в 2012-2013 гг. - в семи регионах РФ – 286 случаев ; 2 этап – в 2015 г. - в трех из этих семи регионов - 93 случая.

Чи Показатели мертворождений в регионах имеют тенденцию к снижению, в среднем в 2012-2015 гг. составляли около 8,0‰ Для сравнения: - в Германии 2,9‰; - в Великобритании 3,8‰; - в Финляндии 4,1‰;

Во всех регионах акушерско-гинекологческая помощь женщинам оказывается на трех уровнях: - в родильных отделениях ЦРБ (1-й уровень); - в межрайонных центрах (2-й уровень); - в Перинатальном центре региона (3-й уровень).

ТРУДНОСТИ: - Громадные территории; - Бездорожье; - Нехватка кадров - обеспеченность акушерами-гинекологами в регионах составляет 3,3 – 5,1 врача на 10 000 населения (в России – 5,2).

Общее впечатление при анализе документации на втором этапе - Основные причины и даже отдельные показатели при ПС в 2012-2013 гг. и в 2015 гг. были практически одинаковыми. Есть положительная динамика: - В историях родов появились экспертные заключения о причинах ПС и информированные согласия пациенток на оказание услуг

Группы женщин Учитывая практически одинаковые данные анализа ПС в отдельных регионах РФ, женщины, «потерявшие детей», были распределены в две группы: 1-я группа - 286 случаев ПС за 2012-2013 гг.; 2-я группа - 93 случая ПС в 2015 гг.

Данные анамнеза (n, %)

Данные анамнеза

Характеристика женщин: - Первобеременных - - 17,5 и 16,1%, Беременность в результате ЭКО – 9,8% и 6,5%

ФЕРТИЛЬНОСТЬ ЖЕНЩИН, %%

Заболевания и осложнения при беременности (n, %)

Осложнения при беременности

Характеристика женщин В обеих группах: Вообще не наблюдались – 25,5% и 20,4% женщин: - Преэклампсия была у каждой третьей, но диагноз установлен лишь у каждой второй из них; - В целом в группах у каждой пятой случилась ПОНРП, в т.ч. в стационаре.

Характеристика женщин - Частота осложнений и заболеваний была еще больше, так как у ненаблюдавшихся женщин данные по течению беременности были не точны. - Как правило, у пациенток было по несколько заболеваний осложнений и поэтому женщины входили в группу сверхвысокого риска по потерям потомства.

Характеристика женщин В обеих группах: Кесарево сечение – - у 25,9% и 24,7% в том числе: Экстренное КС – - у 90,5% и 87,0%

Характеристика женщин Были и другие экстренные родоразрешающие операции (вакуум-экстракция за головку плода - 4, акушерские шипцы - 2), которые у 4 женщин проводились на мертвом плоде, что противоречит классике акушерства и свидетельствует об игнорировании возможности травматизации тканей половых путей при такой тактике.

Существуют закономерности - мертворождения детей с массой свыше 1500 г. напрямую зависят от качества наблюдения за беременными; - в развитых странах около 40% среди всех случаев гибели детей приходится на сроки 22-27 недель беременности, а среди доношенных детей – не более 20%.

Нами обнаружены другие тенденции – преобладание среди погибших более полновесных детей В анализируемых случаях:

Сроки беременности при родах (n, %).

Эти показатели свидетельствуют об упущениях в качестве диспансеризации беременных как на амбулаторном, так и на стационарном этапах

Двоен в 1-й группе было 14, во 2-й группе – 7 Выжили по одному ребенку у 9 из 14 женщин 1-й группе и у 4 из 7 во 2-й Всего погибли в 1-й группе – 291, во 2-й группе – 96 плодов. В т.ч. : Антенатально - - 80,8% и 87,5 Вне лечебного учреждения - - 63,0% и 78,5%).

Варианты гибели детей (n, %)

Особенность: Преобладание случаев антенатальных потерь связано с тем, что основной упор при анализе случаев ПС делали на факты мертворождений

Частота предотвратимости потерь детей,%%

Предотвратимость потерь и средний срок беременности, нед.

Предотвратимостьпотерь и средняя масса плодов, гр.

Таким образом, в обеих группах при не предотвратимых, условно-предотвратимых и предотвратимых потерях средние сроки беременности и масса плодов были практически одинаковыми

Акушерские причины гибели детей

Частота ХФПН, инфекции в плаценте и ВУИ плода (%%)

Вердикты истины Патанатомы основной причиной антенатальной и интранатальной гибели детей указывали «внутриутробная анте (интра) натальная асфиксия», в том числе с проявлениями внутриутробной инфекции (ВУИ) - у 3,0%.

Вердикты истины При гибели детей в первые семь дней жизни, патанатомы в заключениях отмечали: «ишемически-гипоксическое поражение ЦЕС и жизненно важных органов», в том числе с проявлениями ВУИ с исходом в неонатальный сепсис (у 6 из 26; 23,0%).

Особенность При этом и при ранней неонатальной гибели новорожденных у матерей имели место вышеуказанные акушерские причины (ХФПН и пр.), способствующие летальным исходам.

Еще одна особенность Отдельный ранее проведенный нами анализ младенческой смертности (гибель детей до года) также показал прямую связь летальности с акушерскими причинами (преэклампсия, ХФПН и др.)

Основные недочеты акушеров 1) Каждая четвертая женщина не наблюдались, были иногда роды на дому. 2) У большинства женщин с преэклампсией эта патология не диагностируется, не лечится с развитием, чаще вне стационара, тяжелого осложнения в виде ПОНРП

Недочеты (продолжение) 3) Во всех случаях интранатальной гибели детей были акушерские ошибки из-за неправильной оценки состояния женщины и плода; 4) В большинстве случаев не проводится профилактика резус-иммунизации после родов.

Недочеты (продолжение) 5) Имелись случаи родов с тяжелой патологией (двойня, тяжелая преэклампсия) в условиях районной больницы (1 уровень). 6) Патологоанатомические диагнозы не всегда отражали клинику (наличие СЗРП), в ряде случаев не было исследований плаценты и плода

Примеры предотвратимых потерь плода 1/ Пациентка М., 33 лет, родов 2 (преэклампсия), 1 медабот. Первая явка в 31 неделю, по УЗИ был диагностирован синдром ЗВУР плода., не лечили. В 33 недели поступила в роддом в шоке с ПОНРП, погибшим плодом. Срочное КС Патанатом: острая асфиксия плода, в последе – признаки плацентита, острой отслойки

2/ Пациентка А., одни роды – КС по поводу тяжелой преэклампсии. Наблюдалась у терапевта и акушера по поводу ГСД, б-ни Грейвса. Диффузный токсический зоб 2 ст., тиреотоксическая миокардиодистрофия. С 32 недель явления ЗВУР плода. В 37 недель госпитализирована в соматический стационар, переведна в роддом со схватками и мертвым плодом, родоразрешена путем КС (рубец на матке, плод 2900 гр).

«Господа, акушеры, Не кляните меня, Я ведь критик не первый, И последний не я…» В.Ветров

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!