Дифузни паренхимни белодробни болести (ДПББ) Интерстициални белодробни болести (ИББ) проф. д-р Д. Костадинов, КЦББ при МФ на
ИНТЕРСТИЦИАЛНИ БЕЛОДРОБНИ БОЛЕСТИ (ИББ) Съставляват около 15% от белодробната патология в клиничната практика. Включват над 200 болестни единици, много от които редки и с неизвестна етиология. Въпреки напредъка в познанието за тях, те остават непознати в общата медицинска практика и специализираната (пулмологична) общност. Напоследък има значителна промяна в подхода към тези болести – има сериозен напредък в дефинирането на идиопатичните форми на ИББ - т. нар. Идиопатични интерстициални пневмонии/ ИИП/.
ИНТЕРНАЦИОНАЛЕН МУЛТИДИСЦИПЛИНАРЕН КОНСЕНСУС - ATS/ERS 2001 ИИП са редки, малко лекари ги познават, но има достатъчно различни доказателства за да се обособят като нозологична единица. По време на диагностичния процес на ИИП, диагнозата може да бъде променяна в зависимост от новополучените данни от анамнеза, лаваж, биопсия. Окончателната диагноза се поставя след консенсус от лекар-клиницист (пулмолог), специалист образна диагностика и специалист по клинична патология след огледат на всички данни. Хистологичните образи лежат в основата на разграничаване на различните ИИП.
INTERNATIONAL MULTIDISCIPLINARY CONSENSUS ATS/ERS - 2001 При пациенти с ИБФ с нетипичен ход и рентгенова картина се препоръчва хирургична биопсия от няколко места. Главната роля на КТ с висока резолюция е да отграничи характерните UIP/ИБФ от нехарактерните, насочващи към други ИИП. ТББ не са от полза в диагнозата на повечето ИИП с изкл. на AIP/DAD и понякога OP/COP. Основната и роля е да изключи саркоидоза и инфекции. Да не се започва лечение, докато не се постави
ИДИОПАТИЧНИ ИНТЕРСТИЦИАЛНИ ПНЕВМОНИИ Международен мултидисциплинарен консенсус на Американската торакална асоциация (ATS) и Европейската респираторна асоциация (ERS) за класификация на идиопатичните интерстициални APPROVED BY THE ATS BOARD OF DIRECTORS, JUNE 2013, AND BY Пневмонии THE ERS STEERING COMMITTEE, MARCH 2013
ДИФУЗНИ ПАРЕНХИМНИ БЕЛОДРОБНИ БОЛЕСТИ (ДПББ) ТЕРМИНОЛОГИЯ ДПББ с известна причина (напр. лекарства) или свързани с колагенози Грануломатозни ДПББ, напр. Саркоидоза Други форми на ДПББ, (LAM, HX и др. ) Идиопатични интерстициални пневмонии (ИИП) Големи ИИП Идиопатична белодробна фиброза (ИБФ) Редки ИИП LIP Некласифи ци-руеми ИИП
НОВА КЛАСИФИКАЦИЯ НА ИДИОПАТИЧНИТЕ ИНТЕРСТИЦИАЛНИ ПНЕВМОНИИ (IIP) 1. Големи: Хронични фиброзиращи • Идиопатична белодробна фиброза /IPF/ • Идиопатична неспецифина интерстициална пневомния /NSIP/ Свързани с тютюнопушене • Респираторен бронхиолит свързан с интерстициална белодробна болест /RB-ILD/ • Десквамативна интерстициална пневмония /DIP/ Остри и подостри • Криптогенна организирана пневмония /COP/ • Остра интерстициална пневмония /AIP/ 2. Редки: • Идиопатична лимфоцитна интерстициална пневмония /LIP/ • Идиопатична плевропаренхимна фиброеластоза /PPFE/ 3. Некласифицируеми идиопатични интерстициални пневмонии
ATS/ERS КЛАСИФИКАЦИЯ НА ИИП № ХИСТОЛОГИЧНА КАРТИНА КЛИНИКО-ОБРАЗНАПАТОЛОГОАНАТОМИЧНА ДИАГНОЗА 1. Обикновена интерстициална пневмония (UIP) Идиопатична белодробна фиброза/ криптогенен фиброзиращ алвеолит (IPF/CFA) 2. Неспецифична интерстициална пневмония (NSIP) 3. Организираща пневмония (OP) Криптогенна организираща пневмония (COP) 4. Дифузно алвеоларно увреждане (DAD) Остра интерстициална пневмония (AIP) 5. Респираторен бронхиолит (RB) Интерстициална белодробна болест, свързана с респираторен бронхиолит (RB-ILD) 6. Десквамативна интерстициална пневмония (IDP) 7. Лимфоидна интерстициална пневмония
ЕПИДЕМИОЛОГИЯ НА ИИП Ниво на заболеваемост при ИИП: • При мъже – 31. 5 на 100 000/годишно; • При жени – 26. 1 на 100 000/годишно. Ниво на заболеваемост при ИБФ (IPF): • От 6. 0 до 14. 6 на 100 000/годишно; • Над 75 -годишна възраст – 17, 5 на 100 000/годишно.
ИДИОПАТИЧНА БЕЛОДРОБНА ФИБРОЗА ИБФ е опустошителна болест с 5 год. преживяемост около 20 - 30%. При ИБФ е увеличена честотата на белодробен карцином. Стриктни хистопатологични критерии. КТ е с много разнообразен образ – само 1/3 е с характерна картина на ИБФ, 1/3 говори за друга диагноза /най-често NSIP/ или находката е некласифицируема. Клиничния ход при ИБФ е различен: дълги периоди на стабилност , постепенно прогресиращ ход с или без периоди на остро влошаване.
ИДИОПАТИЧНА БЕЛОДРОБНА ФИБРОЗА Острата форма се среща при 5 до 20% от случаите с ИБФ, като смъртността надвишава 60% при хоспитализация и 90% през първите шест месеца след поставяне на диагнозата. До 2014 г. се считаше, че бел. трансплантация е единствената възможност, която удължава прежвяемостта при напреднала форма на ИБФ, макар че пет години след
КЛИНИЧНА ОЦЕНКА НА ПАЦИЕНТИ С ИИП Оценката на анамнезата включва като начални симптоми – умора, задух и/или кашлица, които прогресират, отслабване на тегло, тежест в гърдите; наличие на придружаващи заболявания като колагеноза или имунни нарушения (напр. HIV-инфекция), експозиция на професионални вредности (продължителност), лекарства, предшестващи злокачествени болести, фамилност. Физикалното изследване намира наличие на късни инспираторни пукания при аускултация и барабанни пръсти.
ИДИОПАТИЧНА БЕЛОДРОБНА ФИБРОЗА Патогенеза на ИБФ : – свързана с увреждане на алв. епител, с последващо нарушено възстановяване и регенерация. Натрупва се голямо количество извънклетъчен матрикс и се нарушава структурата на паренхима и неговата функция. Фибробластите, които произвеждат матриксни протеини се диференцират в миофибробласти – те са отличителните клетки на белодробна фиброза. Натрупването на миофибробласти води до прогресивно цикатрицизиране. Натрупаният колаген и фибронектин в извънклетъчния матрикс компрометират газообмена. Хистологичната картина е тази на DAD – дифузно алвеоларно увреждане, насложено върху образа на ИБФ (UIP).
ОСТРИ ЕКЗАЦЕРБАЦИИ ПРИ ИБФ ИИП е заболяване с развитие на паренхимна фиброза и алвеоло-капилярен блок, поради което функционално се представят: А. при спирометрия – с рестриктивен синдром на вентилаторна недостатъчност: ФВК < 80%, ФЕО 1 < 80%, ФЕО 1/ФВК > 70%. Б. при изследване на дифузията – със снижен дифузионен капацитет (DLco) < 70%. Средностатистическият пациент с това заболяване претърпява загуба на белодробната функция, която се измерва чрез форсиран витален капацитет (ФВК) от 150– 200 ml годишно.
ИДИОПАТИЧНА БЕЛОДРОБНА ФИБРОЗА КЛИНИЧНО: • Възраст над 50 год. ; • Силно изразена диспнея; • Непродуктивна, понякога пристъпна кашлица; • Барабанни пръсти – 25 -50%; • Наличие на симптомите над 6 мес. преди поставяне на диагнозата;
ATS/ERS КРИТЕРИИ ЗА ДИАГНОЗА НА IPF БЕЗ ХИРУРГИЧНА БИОПСИЯ ГОЛЕМИ КРИТЕРИИ: • Изключване на други познати причини за ИИП • Абнормни функционални белодробни тестове: рестрикция и снижена дифузия • На HRCT: двустранни ретикулерни промени с минимални засенчвания “матово стъкло” • ТББ и БАЛ не показват критерии за алтернативна диагноза МАЛКИ КРИТЕРИИ: • Възраст > 50 год. • Коварно постепенно начало на диспнея при усилие, необяснима с други причини • Продължителност на болестта > 3 месеца • Инспираторни пукания в двете основи
ДИАГНОСТИЧЕН АЛГОРИТЪМ ПРИ ИПП Анамнеза, физикално изследване, образна диагностика, функционално изследване Няма ИИП Възможна ИИП HRCT Сигурна CT диагноза на IPF с типична клиника Атипична клинична или CTкартина за IPF Диагностични признаци за някои ДПББ, напр. HX TББ, БАЛ Недиагностични Суспекция за други ДПББ TББ, БАЛ Хирургична белодробна биопсия UIP NSIP RB DIP DAD OP LIP Липсва ИИП
1. ОБИКНОВЕНА ИНТЕРСТИЦИАЛНА ПНЕВМОНИЯ (UIP) ИДИОПАТИЧНА БЕЛОДРОБНА ФИБРОЗА (IPF) КРИПТОГЕНЕН ФИБРОЗИРАЩ АЛВЕОЛИТ (CFA) Образни методи за диагноза – характерни са периферни и базални ретикулeрни сенки, промени тип “пчелна пита”, а в динамика се явяват нови зони на засенчвания тип „матово
ОБИКНОВЕНА ИНТЕРСТИЦИАЛНА ПНЕВМОНИЯ (UIP) ИДИОПАТИЧНА БЕЛОДРОБНА ФИБРОЗА/КРИПТОГЕНЕН ФИБРОЗИРАЩ АЛВЕОЛИТ (IPF/CFA) HRCT: B. Периферни и базални ретикуларни промени, тракционни бронхиектазии. C. Типични промени тип “пчелна пита”. Хистология: ОБИКНОВЕНА ИНТЕРСТИЦИАЛНА ПНЕВМОНИЯ (UIP) 1. Гъста фиброза с ремоделиране на белодробната архитектоника тип”пчелна пита”. 2. Фибробластни фокуси, пръснати предимно субплеврално и парасептално
IPF
CONFOCAL LASER ENDOMICROSCOPY (CLE) Автоматизираната CLE е възможен и безопасен начин за ин виво анализ на интерстициални белодробни болести в белодробната периферия
CONFOCAL LASER ENDOMICROSCOPY (CLE)
2. НЕСПЕЦИФИЧНА ИНТЕРСТИЦИАЛНА ПНЕВМОНИЯ - NSIP HRCT: Обширни промени “матово стъкло”, свързани с ретикуларни повлекла. КЛИНИЧНО: • Средна продължителност на симптомите преди диагнозата – 18 -32 мес. ; • Диспнея, кашлица и загуба на тегло средно 6 kg. ; • Инспираторни пукания и “писукания”; • По-добра прогназа в сравнение с IPF;
NSIP
3. КРИПТОГЕННА ОРГАНИЗИРАЩА ПНЕВМОНИЯ COP КЛИНИЧНО: • Съотношение непушачи: пушачи – 2: 1; средна възраст 55 год. ; • Средна продължителност на симптомите преди диагнозата – под 3 мес. ; • Диспнея и кашлица със светла и безцветна експекторация; • Продължителна загуба на тегло, потливост, втрисане и интермитентна Т о ; • Липсват барабанни пръсти; изразено ускорено СУЕ и периферна неутрофилия; Ro gr. pulm. и HRCT: субплеврални инфилтрати с въздушна бронхограма
КРИПТОГЕННА ОРГАНИЗИРАЩА ПНЕВМОНИЯ • За първи път за КОП се говори през 1983 г. от Деивидсон и сътрудници. Това са „пъпки” от пролиферираща гранулационна тъкан в терминални бронхиоли и въздушни пространства. Клинично има пневмониоподобни прояви. Организираща пневмония – това е хистологичен образец (patern), а не диагноза. • Термина „криптогенна” ползваме когато се изключат други причини (лекарства, колагенози). През 2002 г. е възприет термина „КОП”. • При редица проучвания за разликата между КОП и вторична организираща пневмония е установено, че КОП се резорбира подобре от ВОП. • КОП реакция се наблюдава при: инфекция – легионела, микоплазма, хламидия, псевдомонас, серация, стафилококи, стрептококи, вируси – херпес, грип, микози, паразити – малария, лекарства – ацетизал, амиодарон, блеомицин, карбамазепин, кокаин, злато, алфа-интерферон, соталол, сулфадалазин и др.
COP
COP
4. ОСТРА ИНТЕРСТИЦИАЛНА ПНЕВМОНИЯ AIP КЛИНИЧНО: • Описана като синдром на Hamman и Rich, 1954 • Средна продължителност на симптомите преди диагнозата – под 3 сед. • Началото прилича на остра вирусна инфекция – миалгия, артралгия, втрисане, фебрилитет • Бързо прогресира до тежка диспнея • Повечето пациенти изпълняват критериите за ARDS: остро начало, Pa. O 2/FIO 2 < 200 mm Hg, дифузни двустранни инфилтрати и пулмокапилярно налягане < 18 mm Hg HRCT: географско разпределение на промени “матово стъкло” с инфилтрат в близост с тях
5. ИНТЕРСТИЦИАЛНА БЕЛОДРОБНА БОЛЕСТ, СВЪРЗАНА С РЕСПИРАТОРЕН БРОНХИОЛИТ RB-ILD КЛИНИЧНО: • Предимно при пушачи на 40 -50 -годишна възраст с експозиция над 30 пакет-година; съотношение мъже: жени – 2: 1 • Сигнификантна диспнея и хипоксемия HRCT: центрилобуларни нодули и нееднакви участъци “матово стъкло”.
6. ДЕСКВАМАТИВНА ИНТЕРСТИЦИАЛНА ПНЕВМОНИЯ - DIP КЛИНИЧНО: предимно при пушачи на 40 -50 -годишна възраст; • Съотношение мъже: жени – 2: 1 и в 50% има барабанни пръсти • Започва с диспнея и суха кашлица за седмици и месеци и може да прогресира до дихателна недостатъчност • Нормални белодробни обеми или лека рестрикция с умерено снижена дифузия; • HRCT: Периферни участъци “матово стъкло”, свързани с кистични промени.
7. ЛИМФОИДНА ИНТЕРСТИЦИАЛНА ПНЕВМОНИЯ -LIP КЛИНИЧНО: предимно при жени в 5 -та декада; бавно начало с кашлица и задух, продължаващи 3 и повече години; понякога има фебрилитет, загуба на тегло, гръдна болка и артралгия; в някои случаи има лимфаденопатия, особено в съчетание със синдром на Sjögren; лека анемия и диспротеинемия с повишени гама-глобулин или моноклонални Ig. G или Ig. M – в 75% от случаите; съчетава се с някои автоимунни заболявания: ревматоиден артрит, синдром на Sjogren, тиреоидит на Hashimoto, пернициозна анемия, хроничен активен хепатит, СЕЛ, автоимунна хемолитична анемия, първична билиарна цироза, миастения гравис и др. HRCT: Дифузно “матово стъкло” с множество белодробни кисти.
ЛЕЧЕНИЕ НА ИДИОПАТИЧНАТА БЕЛОДРОБНА ФИБРОЗА Лечение - на този етап са одобрени: • Кортикостероиди и имуносупресори. • Рirfenidon–антифиброзни и противовъзпалителни свойства. • Nintedanib - тирозин-киназен инхибитор. Терапевтичен отговор се наблюдава в 10 -30% - частичен и преходен. Към момента единствената ефективна терапия на ИПФ е белодробната трансплантация
ЛЕЧЕНИЕ НА ИДИОПАТИЧНАТА БЕЛОДРОБНА ФИБРОЗА Започва се с 40 до 100 mg Prednisolone или Prednisone през устата за 2 до 4 мес. ; следва постепенно снижение на дозата. След 3 -месечно лечение се прави обективна оценка на терапевтичния отговор: диспнея, функционално изследване, рентгенограма и HRCT. Отговорилите на КСт терапия пациенти преминават на постоянно лечение с 15 -20 mg Prednisolone в продължение на 1 -2 години. Лечение с имуносупресори и цитотоксични агенти: при КСт неотговорили пациенти, при сериозни странични ефекти и висок риск от усложнения от КСт (възраст > 70 год. , лош контрол на захарна болест и артериална хипертония, тежка остеопороза или язвена болест). Azathioprine се прилага в доза 100 mg/дневно; комбинирането му с Prednisolone дава по-добър терапевтичен отговор. Cyclophosphamide – високодозова венозна “пулс” терапия с 500 до 1800 mg веднъж на 2 или 4 седмици.
ПИРФЕНИДОН (PIRFENIDONE) Лекарственият продукт Пирфенидон (с търговско наименование „Esbriet“) е средство за потискане на имунната система, подходящо за лечение на възрастни с лека до средна идиопатична белодробна фиброза. Pts да страдат от идиопатична белодробна фиброза с функционален витален капацитет (ФВК) между 50 и 80%. При пациенти с по-малко от 50% от ФВК предписване на лекарството не се препоръчва, тъй като пациентът е в напреднал стадий на болестта. Esbriet е лекарство, което съдържа активното вещество пирфенидон (Pirfenidone). Предлага се под формата на капсули (267 mg). Pirfenidone значимо подобрява очакваната скорост на гломерулна филтрация (e. GFR) при пациентите с диабет тип 1 и тип 2 и спира прогресията на диабетната нефропатия до краен стадий на бъбречно увреждане (терминална бъбречна недостатъчност, нуждаеща се от
НИНТЕДАНИБ (NINTEDANIB) Nintedanib е перорален троен ангиокиназен инхибитор, който блокира едновременно три рецептора на растежния фактор: рецепторите на съдовия ендотелен растежен фактор (VEGFR), рецепторите на тромбоцитния растежен фактор (PDGFR алфа и бета) и фибробластен растежен фактор (FGFR). Всичките три рецептора имат решаващо участие в образуването и поддържането на нови кръвоносни съдове (ангиогенеза); тяхната блокада може да доведе до инхибиране на ангиогенезата, което играе съществена роля за растежа и разпространението на тумора. Лечението с nintedanib в момента се изследва при пациенти с различни солидни тумори, включително клинични изпитвания във фаза III при напреднал недребноклетъчен рак на белия дроб (NSCLC)1, рак на дебелото черво и ректума, рак на яйчниците, втора фаза на проучвания за мезотелиом, рак на бъбреците (бъбречноклетъчен карцином) и рак на черния дроб (чернодробноклетъчен карцином). Richeldi, L. , et al. Efficacy and Safety of Nintedanib in Idiopathic Pulmonary Fibrosis. New England Journal of Medicine. 2014, Vol. 370, pp. 2071 -2082. Published online on
ТЪРГОВСКО НАИМЕНОВАНИЕ OFEV® Нинтеданиб (Vargatef 100 mg) - Boehringer Ingelheim Наскоро Комитетът по лекарствените продукти за хуманна употреба (CHMP) към Европейската агенция по лекарствата (ЕМА) даде положителна оценка за употребата на nintedanib в ЕС при лечение на идиопатична белодробна фиброза (ИБФ). Американската агенцията за храни и лекарства одобри nintedanib капсули за перорална употреба за лечение на ИБФ. Nintedanib забавя прогресията на ИБФ сред широк обхват от пациентски групи, като намалява с около 50% годишния темп на спад на белодробната функция. Това е единствената терапия, която значително намалява риска от остри екзацербации при заболяването с 68%. Те са водещи причини за хоспитализация и смърт при засегнатите хора. Доза 200 – 400 мг/дн.
ИДИОПАТИЧНАТА БЕЛОДРОБНА ФИБРОЗА • Диагнозата и лечението на различните ИББ продължава да е голямо предизвикателство пред клиницистите. • Въпреки това съвременната клинична оценка, заедно с образните и диагностични процедури може да постигне сигурна диагноза и да отхвърли необходимостта от инвазивни процедури. • Лечението на ИББ които се характеризират с възпаление, без налична обширна фиброза може успешно да се лекуват с противовъзпалителни и имуносупресивни средства. • При обширна фиброза това лечение няма ефект , особено при ИБФ. • Пациентите с прогресивна болест за която липсва ефективно лечение, трябва да се окуражават да влизат в клинични проучвания, а подходящите да се насочат за белодробна трансплантация.
Скачать презентацию Дифузни паренхимни белодробни болести ДПББ Интерстициални белодробни болести
08b2736258dfabc3903a9cae29427ea6.ppt