ДИФТЕРИЯ У ДЕТЕЙ Дифтерия – острое инфекционное заболевание,

ДИФТЕРИЯ У ДЕТЕЙ

Дифтерия – острое инфекционное заболевание, вызывается палочкой Леффлера и характеризуется образованием фибринозных налетов в месте инвазии возбудителя, наиболее часто на слизистых оболочках ротоглотки и дыхательных путей, общей интоксикацией, поражением сердечно-сосудистой, нервной систем и почек.

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ДИФТЕРИЕЙ: 1986 г. – активация эпидемического процесса 1992-93 г.г. – 1 8-72 на 100 тыс. детей 1994 г. – 90,8 на 100 тыс. детей (max уровень) 2005 г. –

Corynebacterium diphteriae (семейство коринедифтерийных бактерий. Род Corynebacterium) Грамположительные палочки от 0,8 до 6,0 мкм булавовидной формы с расширениями (зерна волютина) на концах. Спор не образует, жгутиков не имеет.

ТРИ БИОВАРА (различают по способности ферментировать крахмал): gravis intermedius mitis Основной фактор токсигенности и вирулентности – ЭКЗОТОКСИН Продукция токсина детерминирована геном tox+, локализованном в ДНК лизогенного фага.

Источники инфекции: больной человек бактерионоситель Пути передачи: воздушно-капельный контактно-бытовой пищевой прямой контакт Антитоксический иммунитет – от 6 месяцев до 1 года

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ: контакт с больным дифтерией взрослым или ребенком, нарушение календаря прививок против дифтерии, отсутствие вакцинации

ХАРАКТЕРИСТИКИ ДИФТЕРИЙНОЙ ПЛЕНКИ Состоит из почти чистого фибрина, беглого или бело-серого цвета. Плотная, толстая, пружинистая, плотно спаяна с подлежащими тканями. Всегда располагается над слизистой, как бы наползая на ткань, имеет четкие границы. Поверхность пленки гладкая, блестящая, перламутровая, эластичная. Самостоятельно не отторгается, шпателем не снимается или снимается с трудом, после чего поверхность слизистой кровоточит. В воде не растворяется, между стеклами не растирается. При смазывании телуритом - темнеет.

По локализации: а) дифтерия миндалин б) дифтерия носа в) дифтерия гортани г) дифтерия трахеи и бронхов По тяжести: а) субклиническая б) легкая в) средней тяжести г) тяжелая д) гипертоксическая е) бактерионосительство По распространенности: а) локализованная б) распространенная в) комбинированная По характеру процесса: а) катаральная б) островчатая в) пленчатая Классификация клинических форм

Пример формулировки диагноза: Дифтерия ротоглотки, локализованная, пленчатая форма, средней тяжести. Дифтерия ротоглотки, распостраненная, пленчатая форма, тяжелое течение. Дифтерия носа, субклиническая форма, легкое течение.

КЛАССИФИКАЦИЯ ВОЗ І. По проявлениям общей интоксикации 1. Субклиническая 2. Легкая 3. Среднетяжелая 4. Тяжелая 5. Гипертоксическая ІІ. По распространению 1. Локализованная дифтерия (процесс не выходит за границы одного анатомического образования) 2. Распространенная дифтерия (процесс выходит на соседние анатомические области) 3. Комбинированная дифтерия (процесс захватывает несколько анатомических областей) ІІІ. По характеру видимых в месте поражения изменений 1. Катаральная дифтерия – отек преобладает над гиперемией 2. Островчатая дифтерия – на фоне отека и гиперемии отдельные островки не соединяющиеся между собой 3. Пленчатая дифтерия – плохо снимающиеся наложения

Критерии тяжести

МКБ-10 Дифтерия миндалин Назофарингеальная (дифт. назофарингит, дифт. фарингит) Дифтерия передних отделов носа Ларингеальная (дифт. ларингит, дифт. ларинготрахеит) Дифтерия других локализаций Дифтерия неклассифицированная

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ (клинические, лабораторные) Клинические: клинические проявления зависят от клинической формы дифтерии по тяжести и локализации

Дифтерия миндалин легкой степени тяжести: острое начало головная боль, слабость, вялость температура тела нормальная или субфебрильная, продолжается 1-2 дня незначительная боль в горле гипертрофия миндалин шаровидная гиперемия слизистой оболочки миндалин с цианотичным оттенком регионарный подчелюстной лимфаденит

налет фибринозного или частично фибринозного характера располагается на одной или обеих миндалинах в виде островков беловато-серого или белого цвета может быть налет гнойного характера

острое начало температура тела фебрильная, субфебрильная, продолжается 2-3 дня боль в горле умеренная, нередко не отвечает характеру и распространенности процесса равномерное увеличение миндалин гиперемия слизистой оболочки ротоглотки, преимущественно с цианотичным оттенком Дифтерия миндалин средней тяжести:

налет пленчатый, фибринозного характера, плотный, блестящий, сероватого цвета на одной или обеих миндалинах в виде островков или сплошной пленки, тяжело снимается, обнажая поверхность, которая кровоточит, нередко выходит за пределы миндалин

отек миндалин, слизистых оболочек ротоглотки регионарный подчелюстной или шейный лимфаденит головная боль, слабость, вялость, снижение аппетита, тошнота, однократная рвота бледность кожи тахикардия

Дифтерия миндалин, тяжелая форма: острое начало температура тела гектическая, фебрильная в первые часы заболевания, в дальнейшем субфебрильная или нормальная на фоне ухудшения общего состояния головная боль, слабость, вялость, ломота в мышцах и суставах, нарушение сна, снижение или отсутствие аппетита, повторная рвота боль в животе

умеренная боль в горле, ощущение комка в горле, затруднение глотания бледность кожи, периоральный цианоз резко выраженный отек миндалин и мягких тканей ротоглотки диффузного характера

налет фибринозного характера, пленчатый, плотный, серовато-белого или грязно-серого цвета, расположен на миндалинах и за их пределами – на дужках, язычке, мягком и твердом небе, боковой и задней поверхности глотки

гиперемия слизистой оболочки ротоглотки с цианотичным оттенком регионарный подчелюстной и шейный лимфаденит запах изо рта сладко-гнилостный, приторный отек подкожно-жировой клетчатки шеи разной степени выраженности (от подчелюстной области до груди, ограниченный или распространенный, односторонний или симметричный) геморрагии на слизистой оболочке твердого и мягкого неба ранние осложнения

Гипертоксическая форма дифтерии миндалин: острейшее начало боль в горле при глотании боль в области шеи боль при открывании рта боль при пальпации лимфатических узлов температура тела гектическая

прогрессирующая слабость, вялость, угнетение сознания, тошнота, многоразовая рвота, анорексия отек миндалин и слизистых оболочек ротоглотки резко выражен

гиперемия ротоглотки с цианотичным оттенком регионарный подчелюстной, шейный лимфаденит налет на миндалинах пленчатый, фибринозный

ЛАРИНГЕАЛЬНАЯ ДИФТЕРИЯ (дифтерия гортани) (дифтерийный ларинготрахеит, дифтерийный круп): постепенное начало температура тела субфебрильная осиплость голоса в первые часы (сутки) заболевания, потом – афония кашель сначала грубый, лающий, потом – беззвучный быстрое нарастание симптомов дыхательной недостаточности

в разгаре болезни характерное затруднение дыхания во время вдоха, шумное дыхание с продолжительным вдохом, с участием вспомогательной мускулатуры характерна стадийность – катаральная стадия – стенотическая – асфиктическая ларингоскопия – отек, гиперемия слизистой оболочки, сероватые пленки в гортани и на истинных голосовых связках, при обширном крупе пленки в трахее и бронхах часто объединяется с дифтерией миндалин и назофарингеальной дифтерией

СТАДИИ ДИФТЕРИЙНОГО КРУПА (у детей от 1 года до 5 лет)

НАЗОФАРИНГЕАЛЬНАЯ ДИФТЕРИЯ (дифтерийный назофарингит, дифтерийный фарингит): затруднение носового дыхания гнусавость голоса боль в горле с иррадиацией в уши выделения из носа сукровично-гнойные отсутствует видимое воспаление в полости носа при задней риноскопии отек и умеренная гиперемия слизистой оболочки глоточной миндалины и (или) на ее поверхности фибринозных пленок «полоскообразный» налет, который сползает по задней стенке глотки регионарный (заднешейный) лимфаденит проявления общей интоксикации умеренные или значительные (вялость, бледность, анорексия, повышение температуры)

ДИФТЕРИЯ ПЕРЕДНЕГО ОТДЕЛА НОСА: затруднение носового дыхания и сосания у детей первого года жизни, небольшие слизистые, серозно-слизистые или кровянисто-гнойные выделения раздражение кожи вокруг носовых ходов с экскориациями и трещинами температура тела субфебрильная, редко фебрильная вялое продолжительное затяжное течение

риноскопия – типичные фибринозные дифтерити-ческие налеты на перегородке носа, поверхностные эрозии могут быть на раковинах, дне носа, околоносовых пазухах начинается с поражения одной половины носа, затем процесс переходит на другую половину носа отеки в области переносицы, щек, под глазами – при тяжелой форме

ДИФТЕРИЯ ДРУГОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ: поражение глаз, ушей, травмированной кожи, наружных половых органов, пищевода, желудка часто комбинируется с дифтерией ротоглотки, гортани, носа характерны типичные местные изменения – фибринозный налет, под которым в случае его снятия выявляется кровоточащая поверхность регионарный лимфаденит отек окружающей подкожной клетчатки токсикоз выражен незначительно

КОМБИНИРОВАННАЯ ФОРМА: дифтерия миндалин и дифтерийный фарингит (чаще всего) дифтерия миндалин и переднего отдела носа дифтерия миндалин и ларингеальная дифтерия быстрое нарастание клинических симптомов и их динамика токсикоз значительно выражен пиломорфизм клинических проявлений

ОСОБЕННОСТИ ДИФТЕРИИ У ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ Новорожденные и дети первых 3-х месяцев жизни болеют редко. Тяжелая (токсическая) форма дифтерии миндалин до 6-ти месяцев жизни не встречается, от 6 до 12-ти месяцев – возникает очень редко. Нет разнообразия локализации процесса. Чаще – дифтерия носа, кожи, гортани, очень редко – дифтерия миндалин . Клинические проявления зависят от локализации процесса: дифтерия носа: не фибринозный, а катарально-эрозивный процесс; отек затрудняет сосание, падает масса тела, температура тела нормальная; при отсутствии специфической терапии развивается миокардит, полиневрит; дифтерия кожи: по типу импетиго или мелкой гнойничковой сыпи; дифтерийный круп: «лающий» кашель слабый, нет шумного стенотического дыхания и втяжения мускулатуры, темп развития болезни более быстрый, продолжительность стадий укорачивается, в первые сутки болезни – афония и асфиксия. Часто летальный исход.

Дифтерийная кардиопатия Миокардит ОСЛОЖНЕНИЯ

Полинейропатия Дифтерийный моно- и полиневрит

ИТШ Сердечно-сосудистая недостаточность Острая почечная недостаточность ДВС-синдром Токсический нефрозонефрит Метаболическая энцефалопатия Отек головного мозга Иммунокомплексный нефрит Дыхательная недостаточность Полиорганнная недостаточность

НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ: Паратонзиллярный абсцесс Отит Пневмония

Исследования для диагностики осложнений: Коагулограмма – гиперкоагуляция или коагулопатия. Общий анализ мочи – протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия, повышенный удельный вес. Почечные тесты – повышения уровня остаточного азота, мочевины, азота мочевины. ЭКГ – исследования в динамике. Осмотр отоларингологом, кардиологом, неврологом в динамике. Ларингоскопия прямая и непрямая при ларингеальной дифтерии. Риноскопия при назофарингеальной дифтерии.

1. Общий анализ крови – лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг формулы влево, ускорение СОЭ. 2. Бактериоскопия секрета ротоглотки и носовых ходов – наличие бактерий морфологически подобных коринебактериям дифтерии. 3. Бактериологическая диагностика слизи из ротоглотки, носа и других мест поражения – выделение культуры коринебактерий дифтерии и определение ее токсигенных возможностей. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА:

4. РПГА крови с дифтерийным диагностикумом: нарастание титра антитоксичных антител в сыворотке крови в динамике болезни. а) РНА с коммерческим дифтерийным антигеном – выявление дифтерийного токсина в сыворотке крови. б) РПГА крови с эритроцитарным диагностикумом до введения ПДС – определение уровня дифтерийного токсина в сыворотке крови (титр антитоксических антител не выше 0,03 АЕ/мл). Высокий титр антитоксических антител (0,05 АЕ/мл и выше) позволяет исключить дифтерию

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Локализованная и распространенная форма дифтерии миндалин: Острая фолликулярная ангина Острая лакунарная ангина Ангина при инфекционном мононуклеозе Ангина при скарлатине Ангина при лейкозе Ангина Симановского-Венсана Ангина при сифилисе

Инфекционный мононуклеоз: ангина полиадения гепатоспленомегалия

Ложнопленчатая ангина при инфекционном мононуклеозе

Паратонзиллярный абсцесс

Дифференциальный диагноз токсической формы дифтерии миндалин: Ложнопленчатая ангина при инфекционном мононуклеозе Паратонзиллярный абсцесс Эпидемический паротит Лейкоз Лимфогрануломатоз

Эпидемический паротит

Энтеровирусная инфекция: герпангина Визикулы без перехода на мягкое небо

Ветряная оспа Визикулы на слизистых ротовой полости

Оральный кандидоз

Диета – витаминизированная, калорийная, тщательно обработанная еда. ЛЕЧЕНИЕ Госпитализации подлежат все больные, в зависимости от тяжести, в боксовое или реанимационное отделение инфекционного стационара.

Этиотропная терапия – введение противо-дифтерийной сыворотки (ПДС) Доза и кратность введения зависит от степени тяжести и клинической формы дифтерии. После постановки диагноза дифтерии или вероятном подозрении на нее ПДС вводится в первые два часа после госпитализации. ПДС не вводится детям, у которых диагноз дифтерии установлен после 7-го дня заболевания и отсутствуют симптомы интоксикации и наложения на миндалинах. ПДС вводится после постановки внутрикожной пробы.

· При легкой форме – ПДС вводится однократно внутримышечно в дозе от 20 000 до 40 000 МЕ. Повторное введение сыворотки в этой же дозе возможно при сохранении через сутки симптомов интоксикации, и сохранении или распространении налетов на миндалинах. Возможно наблюдение за больным в течение 8-24 часов до окончательной постановки диагноза.

При среднетяжелой форме первая доза ПДС составляет 50000-80 000 МЕ, через 24 часа при необходимости вводится повторная доза.

· При тяжелой форме курсовая доза ПДС составляет 90 000-120 000 МЕ – 120 000-150 000 МЕ. Первая доза должна составлять 2/3 курсовой. В 1 сутки госпитализации - 3/4 курсовой дозы. Интервал введения ПДС – 12 часов, при внутривенном введении – 8 часов. При очень тяжелых формах – внутривенное капельное введение сыворотки. Половину рассчитанной дозы вводят внутривенно, половину – внутримышечно.

Доза ПДС в зависимости от тяжести дифтерии

МЕТОД БЕЗРЕДКО Внутрикожно в сгибательную поверхность предплечья – 0,1 мл разведенной в 100 раз лошадиной сыворотки. Наблюдают за реакцией 30 мин: «–» проба – папула до 0,9 см «+» проба – папула 1 см и более Подкожно в плечо – 0,1 мл неразведенной ПДС при «–» внутрикожной пробе. Наблюдение 30 мин. Внутримышечно – лечебную дозу ПДС при отсутствии симптомов анафилактического шока.

При «+» пробе: 0,1% раствор адреналина антигистаминные препараты гормоны Введение сыворотки по Урбаху или дробный путь десенсибилизации (в условиях реанимационного отделения) 0,5 – 2 - 5 мл ПДС подкожно через 20 мин.

Антибактериальная терапия: при легких формах – эритромицин, рифампицин внутрь при среднетяжелых и тяжелых формах – парентерально полусинтетические антибиотики пенициллинового и цефалоспоринового ряда. Продолжительность курса антибактериальной терапии составляет 10-14 дней. Препараты назначают в высоких дозах.

Местная санация ротоглотки – полоскания и орошения ротоглотки дезинфицирующими растворами. Дезинтоксикационная терапия – глюкозо-солевыми растворами при среднетяжелой и тяжелой формах с учетом суточной потребности в жидкости и патологических потерь.

Глюкокортикостероиды – при среднетяжелой форме в дозе 2-3 мг/кг по преднизолону и тяжелой форме в дозе 10-20 мг/кг по преднизолону.

ИММУНИЗАЦИЯ ПРОТИВ ДИФТЕРИИ 1. АКДС – адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина Состав АКДС 1 доза : коклюшные убитые микробные клетки 10 млрд. дифтерийный анатоксин 30 ME столбнячный анатоксин 60 ME

2. АДС – адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин: дифтерийный анатоксин 30 ME столбнячный анатоксин 40 ME 3. АДС-М – дифтерийно-столбнячный анатоксин с уменьшенным содержанием антигенов

Зарубежные препараты, разрешенные к использованию «Пастер-Мерье» Франция Тетракок – дифтерийный и столбнячный анатоксины, инактиви-рованные вакцины против коклюша и полиомиелита 1 доза – дифтерийный анатоксин 30 ME (15ЛФ) столбнячный анатоксин 60 ME (5 ЕС) коклюшная вакцина - 4 ME полиомиелитная вакцина 1 доза

ДТ-Вакс – адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин ДТ-Адюльт – адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин с уменьшенным содержанием дифтерийного анатоксина

3 мес. – АКДС 4 мес. – АКДС 5 мес. – АКДС 18 мес. – АКДС 6 лет – АДС-М 11 лет – АД-М 16 лет – АДСМ КАЛЕНДАРЬ плановых профилактических прививок против дифтерии