ДИФТЕРИЯ — острое инфекционное заболевание вызываемое токсигенными штаммами

ДИФТЕРИЯ - острое инфекционное заболевание, вызываемое токсигенными штаммами дифтерийной палочки, передающееся преимущественно воздушно— капельным путем и характеризующееся развитием фибринозного воспаления в месте входных ворот, лихорадкой, синдромом интоксикации и частым развитием осложнений со стороны сердечно— сосудистой, нервной и мочевыделительной систем.

Возбудитель дифтерии Corynebacterium diphtheriae Полиморфные прямые или слегка изогнутые палочки 0, 30, 8 х 1, 5 -8 мкм), иногда с булавовидными концами. Располагаются в виде буквы «V» . Грамположительные. По полюсам клеток видны зерна волютина, окрашивающиеся метиленовым синим или по Нейссеру в иной цвет, чем бактерия Ø Имеется три биовара: gravis, mitis, intermedius. Ø

Факторы вирулентности возбудителя дифтерии

Эпидемиологическая характеристика заболевания Ø Ø Ø Ø Механизм передачи — воздушно капельный, контакнобытовой, редко –пищевой. Источник инфекции — больные и носители токсигенных штаммов С. Diphtheriae Инкубационный период - 2 - 7 сут. Индекс контагиозности — 10— 20 %. Заболеваемость. До введения активной иммунизации против дифтерии болели преимущественно дети до 14 лет, реже — старшего возраста. При широком охвате детей активной иммунизацией увеличилась заболеваемость среди взрослого населения. Сезонность наибольшее число случаев заболевания регистрируется в осенне-зимний период. Иммунитет после перенесенной дифтерии нестойкий. Летальность составляет 3, 8 % (среди детей раннего возраста — до 20 %).

Патогенез дифтерии Слизистые оболочки глотки, гортани, носа, половых органов Возбудитель Corinebacterium dypheriae Размножение и накопление возбудителя Экзотоксин нейротоксин, гиалуронидаза, истинный дифтирийный токсин дифтерия гортани интоксикация Острая сердечнососудистая недостаточность Дифтерическое воспаление отек, некроз эпителия, фибриновая пленка круп Осложнения миокардит, полиневрит, нефротический синдром асфиксия Региональный лимфаденит

Классификация дифтерия По типу: 1. Типичные. 2. Атипичные: — катаральная; — бактерионосительство. Ø По локализации: 1. дифтерия частой локализации: — зева(ротоглотки); — гортани; — носа. 2. дифтерия редкой локализации: — глаза; — наружных половых органов; — кожи; - уха; — внутренних органов. Ø По распространенности: 1. Локализованная. 2. Распространенная. Ø По сочетанности: 1. Изолированная. 2. Комбинированная. Ø По последовательности 1. Первичная. 2. Вторичная. Ø По токсичности: 1. Нетоксическая. 2. Токсическая. Ø По тяжести: 1. Легкая форма. 2. Среднетяжелая форма. З. Тяжелая форма. Ø По течению (по характеру): 1. Гладкое. 2. Негладкое: — с осложнениями; — с наслоением вторичной инфекции; — с обострением хронических заболеваний. Ø

Признаки дифтерийного процесса. 1. Фибринозное воспаление - образование пленки серовато-белого цвета (слоновой кости) Ø Она прочно спаяна подлежащими тканями (при дифтеритическом воспалении) Ø Снимается с трудом, оставляя кровоточащую поверхность (симптом «кровавой росы» ) Ø Между предметными стеклами не растирается Ø Тонет в воде

Глоточные миндалины после удаления фибриновой пленки, симптом «кровавой росы»

Дифтерия зева: а) локализованная (легкая), б) распространенная (среднетяжелая) в) токсическую (тяжелую) формы Ø Локализованная форма: островчатая и пленчатую. Ø

2. Другие признаки воспаления выражены незначительно: Ø боль в области местного процесса слабая или умеренная, Ø Ø 3. 4. 5. гиперемия окружающих тканей неяркая, в ротоглотке — застойного характера. регионарные лимфатические узлы увеличенные в размерах, уплотненные, малоболезненные; спонтанные боли отсутствуют. Своеобразная температурная реакция: обычно в пределах 37, 5— 38, 5 °С (при токсических формах может повышаться до 39 °С и более), держится всего несколько дней. Степень общей интоксикации соответствует величине местного процесса. Интоксикация при дифтерии проявляется вялостью, подавленностью, адинамией, бледностью кожи. Динамичность процесса: без введения антитоксической противодифтерийной сыворотки налет в первые дни болезни быстро увеличивается в размерах и утолщается. При введении АПДС наблюдается быстрое уменьшение и исчезновение налетов.

Токсическая форма дифтерии ротоглотки Различают: Ø субтоксическую, Ø токсическую I, III степени, Ø гипертоксическую, Ø геморрагическую Ø гипертоксическую молниеносную

Токсическая дифтерия зева. Ø Ø Ø Выраженный синдром интоксикации, Распространенные фибринозные налеты, Наличие отека зева и подкожной клетчатки шеи Сладковато-приторный запах изо рта Развитие специфических осложнений со стороны сердечно-сосудистой, нервной и мочевыделительной систем

Осложнения токсической формы дифтерии инфекционно-токсический шок. Ø токсическая миокардиодистрофия и миокардиты. Ø дифтерийные нейропатии (поражение языкоглоточного, блуждающего, ресничного отводящего, глазодвигательного, лицевого нервов), полирадикулоневриты Ø токсический нефроз ( поражение тубулоинтерстициальной ткани почек) Ø

Дифтерия гортани Локализованные формы (дифтерийный ларингит) Ø Распространенные (дифтерийный ларинготрахеит или ларинготрахеобронхит). В течении дифтерии гортани выделяют два периода: Ø дисфонический (катаральный, продромальный, стадия крупозного кашля). Ø стенотический. Ø

Четыре степени стеноза гортани I степень - затрудненное дыхание с шумным, удлиненным вдохом (инспираторная одышка) только при волнении, беспокойстве или физической нагрузке. Состояние нарушено незначительно, признаки кислородной недостаточности отсутствуют. Длительность — 18 — 24 ч. II степень — дыхание постоянно шумное и учащенное даже в покое и во время сна, с участием в акте дыхания вспомогательной мускулатуры. Появляются симптомы кислородной недостаточности — периоральный цианоз, бледность кожи, тахикардия. Длительность — 8— 12 ч.

III степень стеноза - очень шумное, затрудненное дыхание, слышное на расстоянии, с удлиненным вдохом. Втяжение всех податливых мест грудной клетки, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, включая грудиноключично-сосцевидную мышцу (симптом Бейо), ребенок беспокоится, мечется; выражен цианоз носогубного треугольника и акроцианоз. В дальнейшем - ложное успокоение, холодный липкий пот, пульс частый, аритмичный, с выпадением пульсовой волны на вдохе ( «парадоксальный пульс» ). Длительность — 3— 5 ч. IV степень стеноза (асфиксическая стадия). Ребенок вялый, адинамичный; цвет кожи бледно-серый, развиваются общий цианоз, гипотония мышц. Сознание затемнено или отсутствует, возможны судороги. Зрачки расширены, отсутствует реакция на инъекции, отмечается гипотермия, дыхание частое или редкое, поверхностное, аритмичное. Пульс нитевидный; непроизвольное отхождение кала и мочи. Длительность — 20— 40 мин. Смерть больного наступает в результате асфиксии.

Атипичные формы дифтерии Катаральная форма характеризуется незначительным увеличением размеров и гиперемией небных миндалин без налета Ø Бактерионосительство: -транзиторное (однократное обнаружение возбудителя); -кратковременное (в течение 2 нед. ); -носительство средней продолжительности (1 мес. ); - затяжное (от 1 до 6 мес. ); - хроническое (более 6 мес. ). Ø

Диагностика дифтерии Ø Ø Ø Бактериологический – выделение возбудителя Реакция латекс-агглютинации, позволяющий обнаружить дифтерийный токсин в сыворотке крови больного в течение 1 -2 часа. Серологическая диагностика - выявление специфических антитоксических антител (реакция пассивной гемагглютинации, непрямой гемагглютинации и нейтрализации), обязательно в парных сыворотках (нарастание титра более чем в 4 раза). Метод ИФА - количественное и качественное определения иммуноглобулинов. В клинический анализ крови: лейкоцитоз, нейтрофиллез, повышенная СОЭ.

Лечение дифтерии Обязательная госпитализация Постельный режим при локализованной форме дифтерии зева следует соблюдать 5— 7 сут. , при токсической дифтерии зева — не менее 30— 45 сут. Ø Питание больных жидкой или полужидкой пищей до исчезновения налетов. Ø Специфическая терапия: Ø антитоксическая противодифтерийная сыворотка. Ø человеческий иммуноглобулин с повышенным содержанием дифтерийного антитоксина Ø гипериммунная противодифтерийная плазма. Ø Ø

Ø Антибактериальная терапия. -макролиды (эритромицин, рулид, азитромицин); -цефалоспорины I-II поколения (цефалексин, цефазолин, цефаклор, цефуроксим). Продолжительность антибиотикотерапии при локализованной форме составляет 5— 7 сут. , при токсических — 7— 10 сут.

При токсической форме дифтерии: Ø В начальный период болезни (1— 4 -е сутки) Ø глюкокортикоиды (дексазон, преднизолон, гидрокортизон) в дозе от 2 до 15 мг/кг/сут. (по преднизолону). Ø инфузионная терапия (альбумин, реополиглюкин, 5 % раствор глюкозы с витамином С) Ø при ДВС-синдроме - ингибиторы протеаз (контрикал, трасилол), гепарин (под контролем коагулограммы), свежезамороженная плазма. При дифтерии гортани: Ø кислородотерапия, Ø глюкокортикоиды Ø седативные средства Ø антигипоксанты Ø санация трахеобронхиального дерева При прогрессировании стеноза применяют продленную эндотрахеальную интубацию или трахеостомию с последующим переводом ребенка на ИВЛ.

Лечение бактерионосителей Антибиотики. Курс лечения — 5— 7 сут. Ø Местная терапия: полоскание зева растворами фурацилина или химотрипсина, орошение слизистой оболочки ротоглотки и полости носа 0, 01 % раствором йодинола, физиотерапевтическое лечение (УФО на небные миндалины). Ø Кодивак (комплекс антигенов клеточной стенки нетоксигенных штаммов коринебактерий) Ø

Профилактика. Неспецифическая Ø ранняя изоляция (госпитализация) больных дифтерией, детей с подозрением на дифтерию и бактерионосителей токсигенных коринебактерий. Ø проведение заключительную дезинфекцию (после изоляции больного). Ø Мероприятия в отношении контактных: - карантин на 7 дней с ежедневным медицинским наблюдением; - однократное бактериологическое обследование - осмотр ЛОР-врачом (однократно); - химиопрофилактика (назначают эритромицин или бициллин).

Специфическая профилактика. 1. Экстренная активная иммунизация. Контактные подлежат немедленной иммунизации в зависимости от их вакцинального статуса. 2. Плановая активная иммунизация проводится детям с 3 -месячного возраста трехкратно с интервалом в 45 дней. Для иммунизации против дифтерии применяют несколько отечественных препаратов: АКДС-вакцину, АДС-анатоксин, АДС-М-анатоксин, АД-М-анатоксин. Ø Возможно применение других отечественных и зарубежных вакцин: «Д. Т. Вакс» — аналог АДС; «Имовакс Д. Т. -Адюльт» — аналог АДС-М; «Тетракок» — для профилактики коклюша, дифтерии, столбняка и полиомиелита; «Бубо-М» — против дифтерии, столбняка и вирусного гепатита В; «Бубо-Кок» и «Тританрикс НВ» — против коклюша, дифтерии, столбняка, вирусного гепатита В. Ø

Скарлатина -острое инфекционное заболевание, характеризующееся лихорадкой, интоксикацией, явлениями острого тонзиллита и обильной точечной сыпью.

Возбудитель -гемолитический стрептококк группы А, способный продуцировать экзотоксин (токсин Дика), относится к Strepococcus pyogenes. Стрептококки — кокки неправильной округлой формы, располагающиеся в виде цепочек или попарно, размеры 0, 5 -2, 0 мкм. Неподвижны, спор не имеют; некоторые образуют капсулы. Грамположительные, факультативные анаэробы, .

Эпидемиологическая характеристика скарлатины Ø Ø Ø Источник инфекции - больные скарлатиной, ангиной (др. формами стрептококковой инфекции) и носители токсигенных штаммов стрептококков (здоровые или реконвалесценты после стрептококковых заболеваний). Пути инфицирования - воздушно-капельный, контактный (через предметы быта, ухода, перевязочный материал) и с пищевыми продуктами. Входные ворота - служат слизистая оболочка ротоглотки или раневая (ожоговая) поверхность, в отдельных случаях - легкие. Иммунитет - стойкий антитоксический, не обладающий типовой специфичностью, при заражении другим типом стрептококка человек, может заболеть какой-либо другой формой стрептококковой инфекции. Инкубационный период - 2— 7 дней, (1 -12 дней).

Кровь лимфа воспаление Входные ворота • миндалины, • кожа • слизистая матки Л/У Токсическое звено ВНС Септическое звено некроз β-гемолитический стрептококк Патогенез скарлатины Другие органы Аллергическое звено

Классификация скарлатины Ø • • • Ø ü ü Типичные формы легкие, среднетяжелые. Атипичные формы стертые экстрабуккальные (ожоговая, раненая, послеродовая) аггравированные (гипертоксические и геморрагические). Осложнения гнойные аллергические

Клиническая картина Начало - острое. Ø повышается температура, Ø возникают рвота Ø боль в горле

Ø Типична яркая гиперемия зева (миндалин, язычка, дужек), не распространяющаяся на слизистую оболочку твердого неба. Скарлатинозная ангина может быть катаральной , фолликулярной, некротической и ложно-фибринозной. Ø Л/у увеличены, плотные, болезненные при пальпации.

Язык вначале густо обложен серо-желтым налетом, Ø со 2— 3 -го дня начинает очищаться с краев и кончика, становится ярко-красным с выраженными сосочками ( «малиновый язык» ). Ø

Ø Сыпь (мелкоточечная на гиперемированном фоне кожи), сгущение сыпи в естественных складках кожи, белый носогубный треугольник

Ø Дермографизм белый, отчетливо выражен.

Сыпь при скарлатине «шагреневы» вид кожи

Ø Симптомы общей интоксикации и высокая температура Ø Сердечно-сосудистые изменения при скарлатине в виде «инфекционного» сердца. Ø Со стороны крови: в начальном периоде - лейкоцитоз нейтрофильного характера со сдвигом влево. СОЭ повышена. По мере нормализации температуры эозинофилия и лейкопения.

Крупнопластинчатое шелушение кожи

Диагностика Эпиданамнез – контакт с больным стрептококковой инфекцией на протяжении последних 12 дней. Ø Особенности клиники Ø Обильный рост бетагемолитических стрептококков при посеве материала из очага инфекции на кровяной агар Ø Нарастание титров антител к стрептококковым антигенам - М-протеину, Аполисахариду, стрептолизину-О и др. Ø

Лечение Заполнение палат больными проводится одновременно в течение 1— 2 дней. Больные одной палаты не должны иметь контакта с больными другой палаты. Этим исключается возможность перекрестного инфицирования стрептококком. Ø Режим больного в течение 5— 6 дней постельный. Ø Пища должна соответствовать возрасту ребенка и содержать все необходимые пищевые ингредиенты. Ø

Ø антибиотикотерапия (антибиотики пенициллинового ряда: феноксиметилпенициллин, ампициллин, ретарпен, амоксициллин, аугментин, амоксиклав) в течение 7 -10 дней. Ø витаминотерапия (витамины группы В, витамин С). Ø В тяжёлых случаях назначают инфузионную терапию (раствор глюкозы или гемодез внутривенно) для уменьшения интоксикации.