Дифтерия Определение острая инфекционная болезнь протекающая при

Дифтерия • Определение: острая инфекционная болезнь, протекающая при явлениях интоксикации, характеризующаяся воспалительными изменениями слизистых оболочек или кожи с образованием фибринозных пленок.

Географическое распространение • Дифтерия распространена повсеместно • Уровень заболеваемости зависит от социальных условий, качества постановки прививочного дела • В странах с тропическим климатом и с малой плотностью населения болезнь встречается редко • Социальные потрясения ведут к росту заболеваемости • В России последняя вспышка была в 1990 -1993 гг. , в основном среди взрослых: 10, 3 на 100 тыс. • Причина –уменьшение иммунной прослойки населения, из-за отсутствия ревакцинации

Этиология • Возбудитель- Corynobacterium diphtheriae, грамположительные полиморфные бактерии, спор и жгутиков не образуют, факультативные аэробы • Различают несколько типов: гравис, митис и интермедиус • Основным фактором вирулентности является экзотоксин. Патогенность также определяет гиалуронидаза нейраминидаза и эндотоксин • Серологически неоднороден: поверхностные термолабильный и термостабильный антиген • Болезнь вызывают только токсигенные штаммы

Возбудитель дифтерии

Эпидемиология(1) • Источник инфекции – больные(10%) или носители токсигенных дифтерийных палочек • Бактериносители бывают: транзиторные 1 раз выделил возбудителя (60%), кратковременные- до 2 -х недель(10%); средней продолжительности – до 1 месяца(5%); затяжное-1 -6 месяцев (25%) • Длительное носительство связано с сопутствующей бактериальной микрофлорой и уровня антитоксического иммунитета в коллективе • Наиболее опасны больные с дифтерией ротоглотки, в странах тропических – больные с дифтерией кожи

Эпидемиология(2) • Механизм передачи –воздушно-капельный ( капельки слюны, носоглоточная слизь при кашле и чихании), воздушно-пылевой путь. • Контактно-бытовой путь имеет косвенное значение и определяет спорадическую заболеваемость (предметы общего пользования, молоко • При кожной форме- трансмиссивная передача • Восприимчивость зависит от антитоксического иммунитета. Защитный титр антитоксина- 0, 03 АЕ/мл. • У детей реакция Шика определяет иммунитет

Возрастные группы заболевших

Патогенез(1) • Инфицирование, адгезия, колонизация • Выделение экзотоксина – общее и местное действие. • Некроз в месте локализации возбудителя, выход плазмы сосудов и отек тканей • Повышение проницаемости, дилатация, ломкость • Фибриноген плазмы и тромбопластин превращается в фибрин, который образует в слизистой оболочке фибриновую пленку- дифтеритическое воспаление • Блокада тканевого дыхания и гибель клеток ведет к органным поражениям

Патогенез(2) • Нарушения ссс связаны с гемодинамическими нарушениями, а с конца 1 -2 недели –воспалительнодегенеративные процессы в миокарде • В периферической нервной системе- признаки неврита, с вовлечением миелиновой и шванновской оболочек. В поздние сроки- иммунопатологические процессы • Расстройства гемодинамики и деструкция клеток в корковом и мозговом веществе надпопочечников • Дистрофия почечного эпителия

Классификация дифтерии • Дифтерия ротоглотки: 1. локализованная (пленчатая, островчатая, катаральная). • 2. Распространенная • 3. Токсическая ( Субтоксическая, Гипертоксическая, геморрагическая, гангренозная) • Дифтерия гортани: 1. Локализованный круп; 2. Распространенный круп • Дифтерия носа: 1. Катарально-язвенная форма, 2. Пленчатая форма • Дифтерия редких локализаций (глаз, уха, кожи , половых органов, ран)

Дифтерия ротоглотки. Клиническая картина(1). • Инкубационный период от 2 до 10 дней • Локализованная форма. Интоксикация, боли в горле, повышение температуры, увеличение подчелюстных лимфоузлов. • При пленчатой форме- пленка сероватого цвета покрывает всю миндалину, налет плохо снимается, гиперемия неярка с цианотическим оттенком • При островчатой форме – налет в виде островков серовато-белого цвета, интоксикация слабая. • При катаральной( атипичной) форме- только гиперемия и отек миндалин

Локализованная форма

Отторжение пленок

Клиническая картина(2) • Распространенная форма. • Эта форма встречается в 15 -18% случаев • При этой форме налет выходит за миндалины, распространяется на слизистую оболочку небных дужек, язычка и стенки глотки • Интоксикация и отек более выражены • Лимфатические узлы больших размеров и более болезненные • Отек шейной клетчатки отсутствует

Распространенная форма

Клиническая картина(3) • Токсическая форма. • Острое начало, выраженная интоксикация, высокая температура, сильная боль в горле • Выраженная гиперемия и отек миндалин, дужек • Налеты на 2 -3 день грязно-серые, толстые переходят на дужки, мягкое и твердое небо, цианоз • Все шейные лимфоузлы увеличены, болезненные • Отек шейной клетчатки: 1 степени-до середины шеи, 2 степени – до ключицы, 3 степени- ниже ключицы • Токсическая форма иногда сочетается с поражением гортани и носа- комбинированная форма

Токсическая форма

Токсическая форма

Клиническая картина(4) • Субтоксическая форма. • В отличии от токсической формы интоксикация и изменения в ротоглотке менее выражены • Пастозность и отек шейной клетчатки незначительные, часто с одной стороны • Гипертоксическая и геморрагическая форма • Симптомы интоксикации ярко выражены • Пленки обширные, отек ротоглотки и шейной клетчатки прогрессирует. Молниеносное течение • Летальность на 2 -3 день от ИТШ или асфиксии

Токсическая форма

Клиническая картина(5) • При геморрагической форме налеты пропитываются кровью, кровоизлияния на коже, кровотечение из носа, глотки, десен, жкт. • Дифтерия гортани- дифтерийный круп(истинныйможет быть изолированным и комбинированным: • Локализованный( дифтерия гортани), распространенный- гортани, трахеи, • дифтерийный ларинготрахеит- трахея и бронхи • Симптомы. Дисфоническая стадия: интоксикация, высокая температура, грубый лающий кашель и осиплость голоса

Клиническая картина(6) • Стенотическая стадия наступает на 1 -3 сутки • Дыхание шумное, затруднен вдох, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры • Голос осиплый или афоничный, кашель беззвучный • Стадия асфиксии: беспокойство, страх, потливость, цианоз губ, выпадение пульса при вдохе • Дыхание шумное, поверхностное, аритмичное • Кожа бледно-серая, цианоз, снижен тонус мышц, АД снижено, зрачки расширены • Сознание нарушается, судороги, смерть от асфиксии

Трахеостома

Дифтерия носа, глаз, кожи • Дифтерия носа- начало постепенное, интоксикация слабо выражена. Носовые ходы сужены, выделения серозно-гнойные и сукровичные, эрозии, язвочки • Дифтерия глаз- фибриновый налет на конъюнктиве, веки отечны, уплотнены, с гнойным отделяемым • Дифтерия кожи- плотная фибриновая оболочка и отечность кожи в месте повреждений • У привитых течение дифтерии доброкачественное, без осложнений, что связано с остаточным противодифтерийным иммунитетом

Дифтерия носа

Дифтерия носа, глаз, кожи

Дифтерия кожи

Осложнения(1) • Специфические осложнения • 1. Поражение сердечнососудистой системы: токсическое поражение миокарда. Миокардиты ранние- в конце 1 -ой, начале 2 -ой недели болезни. Поздние миокардиты развиваются на 3 -4 -й неделе. • 2. Ранние и поздние периферические параличи. Ранние параличи возникают на 3 -ой неделе болезни: парез мягкого неба и паралич аккомодации. Поздниена 4 -5 неделе болезни: полирадикулоневриты • 3. Нефротический синдром- альбуминурия, цилиндрурия, гематурия, лейкоцитурия

Миокардит

Поражение почек

Осложнения(2) • • • Неспецифические осложнения Пневмония, чаще аспирационная, абсцессы Пролежни в мести трахеостомы Сывороточная болезнь спустя 7 дней после ПДС Анафилактический шок на ПДС Отиты, синуситы, лимфадениты

Диагностика • 1. Бактериологический метод исследования: мазки из носа и глотки • 2. При положительном результате через 24 часа проверяю биохимические и токсигенные свойства • Иммунологические методы- РПГА, РНАт, РТПГА • Иммуноферментный анализ- ИФА • Для отличия дифтерии от носительстваиммунологические методы: определение титра антител в сыворотке крови( защитный титр меньше 0, 03 МЕ/мл)

Дифференциальный диагноз дифтерии • 1. Ангины: лакунарная, фолликулярная, некротическая • 2. Язвенно-некротическая ангина Симановского. Венсана • 3. Паратонзилярный абсцесс 4. Кандидоз полости рта • 5. Сифилитическое поражение ротоглотки • 6. Ангинозная форма туляремии • 7. Туберкулез миндалин • 8. Токсические и химические ожоги миндалин

Лечение дифтерии • Этиотропная терапия. • Специфическая: раннее введение адекватных доз антитоксической противодифтерийной сыворотки (ПДС) от 10000 АЕ/сут при легких формах до 100000 на курс при тяжелых формах дифтерии • Антибактериальная: используются препараты широкого спектра действия • Дезинтоксикационная терапия для улучшения гемодинамики • Лечение миокардита и полинейропатии

Профилактика • Вакцинопрофилактика согласно календарю прививок в России • Проводится постоянно даже в период эпидемического благополучия • Повышение неспецифической сопротивляемости организма к инфекции • Противоэпидемические мероприятия в очаге дифтерии • Организация текущей и заключительной дезинфекции при дифтерии