Дифтерия Это антропонозная токсикоинфекция вызываемая Corynebacterium diphteriae и

Дифтерия Это антропонозная токсикоинфекция, вызываемая Corynebacterium diphteriae и характеризующаяся n токсическим поражением организма, преимущественно n сердечно-сосудистой n кортико-адреналовой систем n периферических нервов n а также развитием локального воспаления с образованием фибриновой пленки.

История Corynebacteriym diphtheriae открыты в 1883 г. Э. Клебсом. Описаны и получены в чистой культуре в 1884 г. Ф. Леффлером.

n Сем. Таксономическая характеристика Corynebacteriaceae n Род. Corynebacterium (21 вид) Виды: Ø Corynebactertium diphtheriae (патогенный вид) Ø Corynebactertium pseudodiphtheriticum (Hoffmani) Дифтероиды: Ø C. xerosis Ø C. ulcerans Ø C. haemolyticum

Морфология Грамположительные тонкие неветвящиеся полиморфные палочки 0, 3 -0, 8× 1, 5 -8 мкм. Палочки с возможным колбовидным утолщением на полюсах (вид булавы: coryne – булавы). За утолщение ответственны зерна волютина – тельца Бабеша-Эрнста. Коринебактерии относятся к группе коринеформных (“дубинкообразных”) бактерий. Спор, капсул, жгутиков не образуют.

Располагаются под углом или параллельно (“полисадом”). n Патогенные располагаются “рассыпанными спичками” или ”римскими цифрами”. n Аэробы и факультативные анаэробы. n

Биовары C. diphtheriae Gravis Mitis Intermedius Различаются по культуральным, биохимическим и др. свойствам

n По способности продуцировать экзотоксин делятся на Штаммы Токсигенные Нетоксигенные

Биохимическая активность C. diphtheriae ü Ферментируют: крахмал (диастазная активность), глюкозу, мальтозу, галактозу ü Обладают цистиназной активностью (проба Пизу) ü Восстанавливают нитраты в нитриты ü Не расщепляют мочевину (проба Закса)

Проба на цистиназу (Пизу)

Резистентность микроба n n n n 600 С - 10 минут 1000 С - 1 минута в фибриновой пленке жизнеспособны при 900 С в дезинфицирующих растворах (лизол, фенол и др. ) : 5 -10 минут на предметах – до трех месяцев под действием прямых солнечных лучей – несколько часов выдерживают низкие температуры и высушивание

Антигенная характеристика 11 серотипов ( 7 -основных, 4 дополнительных ) n « 0» -ПС природы n Антиген экзотоксина Предполагается наличие перекрестных антигенов с антигенами сердца и нервной ткани.

Некоторые виды коринебактерий способны вызывать раневые инфекционные осложнения и септицемию. В настоящее время встречаются различные формы дифтерии (не только по локализации, но и по тяжести процесса; растет число комбинированных форм)

Эпидемиология Дифтерия встречается повсеместно. n Наиболее интенсивный рост заболеваемости дифтерией отмечается в городах и на территориях с высоким уровнем миграции населения. - 1974 г. вопрос о ликвидации дифтерии. - С 1984 г. рост дифтерии. - За 1990 -1994 гг. заболеваемость по России увеличилась более чем в 30 раз. - С 1990 г. в России отмечается очередной подъем заболеваемости дифтерией. В период 1993 -1995 гг. заболеваемость дифтерией в России выросла по сравнению с 1990 -1992 гг. в 13 раз, смертность от нее – 10 раз. n

Заболеваемость

Современная характеристика заболеваемости n n В последнее время появились высоко токсичные штаммы. Настоящая эпидемия дифтерии характеризуется резким подъемом заболеваемости дифтерии (в 8. 5 раз); преобладанием (70 -80%) в структуре заболевших взрослого населения; высокой заболеваемостью привитых детей (80%); преобладанием легких форм дифтерии у детей и взрослых (90%) при низкой летальности (2%).

Экология n n n Обитатели кожи слизистых оболочек человека и животных (многие виды рода коринебактерий входят в состав резидентной микрофлоры человека). C. xerosis – постоянный обитатель конъюнктивы глаза. Длительность персистенции (носительство) токсигенных дифтерийных бактерий прямо и в сильной степени коррелирует с повышенной активностью факторов персистенции: гидрофобностью, адгезивностью, антилизоцимной активностью дифтерийных штаммов. Затяжное носительство происходит на фоне дисбиоза аэробной микрофлоры ротоглотки и при сниженном содержании секреторных Ig A.

Источники Больной n Бактерионоситель (токсигенной палочки). n Носительство токсигенных коринебактерий обусловлено антитоксическим иммунитетом без антимикробного иммунитета. n Эпидемический процесс поддерживают бактериносители токсигенных коринебактерий Входные ворота слизистые оболочки и поврежденная n

Пути передачи инфекции n Воздушно-капельный n Контактный, трансмиссивный (чаще в тропиках ) n Алиментарный (молочные продукты, кремы)

Восприимчивость n Всеобщая n Заболеваемость выше у лиц без антитоксического иммунитета и с низким уровнем антитоксического иммунитета n У городского населения (в 2, 5 раза выше, чем сельского)

Восприимчивость n. У детей 7 -10 лет (в допрививочный период). Дети 3 -14 лет (особенно 6 -8 лет) составляет 94% больных. n Наиболее тяжелое течение отмечается у детей первых трех лет жизни и у взрослых в возрасте 40 -49 лет, а так же среди лиц, ведущих «антисоциальный» образ жизни (каждый четвёртый умерший злоупотреблял алкоголем).

Факторы патогенности Нейраминидаза(инвазия возбудителя ) n Гиалуронидаза (повышение проницаемости кровеносных сосудов и выход плазмы, отек окружающих тканей ) n Дифтерийный токсин (термолабильный, с молекулярной массой 60 к. Д; включает большой и малый фрагменты). Гистотоксины(блокада синтеза белка в ССС, ЦНС, почках, надпочечниках) n Мощные нейтротоксины n

Патогенез Дифтерия – токсикоинфекция (токсикоз) без бактериемии. n Колонизация носоглотки n Формирование фибриновой пленки.

Токсин вызывает некроз поверхностных слоев слизистых оболочек. Вазодилатация и увеличение проницаемости сосудистой стенки приводит к выходу плазмы крови. Плазма свертывается, осаждается фибрин, формируя пленку.

На слизистых оболочках, покрытых многослойным эпителием (зев, глотка) возникает дифтеритическое воспаление, при котором фибринозная пленка плотно спаяна с подлежащей тканью. n На участках с однослойным эпителием (гортань, трахея, бронхи) развивается крупозное воспаление, при котором фибринозная пленка сравнительно легко отделяется от подлежащей ткани. n

Полиорганная недостаточность Кардиотропность. Паралитическое (повреждение расширение сократительных кровеносных и проводящих сосудов. кардиомиоцитов) Миокардит Нейротропность. Избирательное поражение нервных волокон. Полинейропатия

Иммунитет ●Постинфекционная защита Антитоксический иммунитет ●Постинфекционный иммунитет средней силы (вторично болезнь протекает в более лёгкой форме). ●Поствакцинальный иммунитет ●Состояние ИС во время инфекции увеличивается ФНО-α, ИЛ-1 -β, Ig A, Ig G.

Факторы защиты Неспецифические факторы. 1. Фагоцитозу и завершенности фагоцитоза препятствуют n Токсины микроба n Крупные размеры n Сосредоточение микроба в фибриновой пленке

Неспецифические факторы 2. Система комплемента Комплементарному лизису препятствуют n Бактерии грамположительные, т. е. с толстой клеточной стенкой, которую система комплемента лизирует слабо. n Белки система комплемента в экссудате действуют слабо, так как микробы «замурованы» в фибриновую оболочку

Факторы защиты Специфические факторы n n n Больные разделяются на группы с превалированием либо клеточного (ГЗТ), либо гуморального иммунного ответа. 1)Клеточный иммунитет (-) Инфекция внеклеточная, поэтому HLA I не изменяется. 2)Гуморальный иммунитет Антитоксические тела защищают. Антисоматические антитела «не могут» простимулировать ни фагоцитоз, ни активацию системы комплемента в силу их неэффективности

Клиника n. В продромальный период повышается температура, появляется озноб, недомогание. n При легком течении болезникатаральное воспаление.

n Формируется пленка (псевдомембрана; фибрин). На миндалинах, небных дужках, язычке, иногда на месте прорезывающегося зуба и на слизистой щеки наблюдается при островчатой форме плотно сидящие налеты в виде небольших бляшек или точек белого или сероватобелого цвета. После отторжения фибринозной пленки обнажается резко болезненная кровоточащая поверхность.

Клиника Ведущие синдромы n Кардиопатия (30% больных). n При тяжёлых расстройствах проводимости резко нарастают симптомы сердечной недостаточности: - падение АД - резкое увеличение печени и ее болезненность - рвота - боли в животе n Тяжесть поражения миокарда соответствует тяжести дифтерии. n Нейропатия (спазм аккомадации, парез глотки, тетрапарез и пр. ) n Энцефалопатия n Дифтерийный токсин вызывает нарушения рецепторного аппарата нервной системы, проводникового отдела; вызывает последовательную демиелинизацию сначала вегетативных, затем чувствительных и позже двигательных нейронов).

Признаки тяжелой формы n n n озноб, температура 39 -400 в первый день тошнота и рвота, иногда повторная головная боль, головокружение, энцефалоптия слабость, миалгии (боли в мышцах), затруднение при глотании аритмичные сердцебиения ступор, кома Осложнения: миокардит пневмония, острая дыхательная недостаточность (ОДН) сывороточная болезнь, анафилактический шок острая почечная недостаточность (ОПН) шок

Заболевания: дифтерия зева, гортани, кожи, раны, глаза, уха, половых органов.

Профилактика Дифтерия относится к управляемым инфекциям (массовая вакцинация приводит к выработке поствакцинального иммунитета) Специфическая профилактика вакцинация -АКДС (адсорбированный коклюшнодифтерийно-столбнячный анатоксин). Анатоксин формируется только антитоксический иммунитет. Экстренная профилактика противодифтерийная антитоксическая сыворотка

Календарь профилактических прививок детей и подростков Вид вакцинац ии Сроки вакци нации Против коклюша, дифтерии и столбняка( АКДС), ОПВ –а оральная полиомиел итная вакцина 2 -3 мес. 4 -5 мес. 6 -7 мес. Ревакцинация 1 2 3 4 18 мес через 12 -18 мес. После законч енной вакцин ации 2 года ОПВ 6 лет АДСМ, ОПВ 11 лет АДМ 16, 26, 36, 46 лет. Примечание Вакцинация может проводиться одновременно с вакцинацией против полиомиелита. Далее – 16 -17 лет(АДС-М), взрослые (АДС-М или АД-М) однократно каждые 10 лет. Противопоказание – прогрессирующие заболевания нервной системы, афебрильные судороги в анамнезе(вместо АКДС вводят АДС)

Лечение специфическая детоксикация -противодифтерийная антитоксическая сыворотка n гипербарическая оксигенация - неспецифическая детоксикация n антибактериальная терапия -бензилпенициллин или тетрациклин с олеандомицином n гипосенсибилизирущая терапия - глюкокортикоиды (преднизалон, гидрокартизон) - антигистаминные препараты n антикоагулянты n антигипоксанты n

Лабораторная диагностика выделение возбудителя из очага воспаления n определение токсических свойств возбудителя n определение антитоксических антител в парных сыворотках n Экспресс-диагностика (6 часов) дифтерийной инфекции с помощью ИФА и моноклональных антитоксических АТ (анализ эпителиоцитов ротоглотки). n

n Экспресс-“ориентация” -микроскопия материала с тампона, смоченного (свернутой) сывороткой -ИФМ -растирание пленки между двумя стеклами с добавлением соли теллура – К 2 Те. О 4 (темнеет; пленка не растирается)

Бактериологическая диагностика Материал - пленки (на границе здоровой и воспаленной ткани) - слизь - молоко, мороженое - смывы с различных предметов (игрушек и пр. ) Материал берут двумя тампонами (один для мазка, другой для посева). Исследование материала надо производить не позднее 3 -4 часов после

Микроскопия n простая окраска или по Граму (вид бактерий в виде “рассыпанных спичек”) n окраска корифосфином (краснокоричневое свечение)ИФМ n метахромазия: зерна волютина окрашиваются в цвет, отличный от красителя.

n метод Леффлера (метиленовая синька)

n метод Нейссера (зерна волютина)

Нетеллуритовые среды n Сывороточный агар (среда Ру) -колонии мелкие зернистые не сливающиеся с уплотнением в центре (шагреновый рост) n Среда Леффлера

Теллуритовые среды и свернутая сыворотка являются элективными для дифтерийной палочки, так как обладают бактерицидными свойствами в отношении микрофлоры полости рта. n Теллуритовые агары -Колонии серовато-черные или черные вследствие восстановления теллура. а) Среда Клауберга.

Теллуритовые агары n -Колонии сероваточерные или черные вследствие восстановления теллура. а) Среда Клауберга.

Колонии: C. diphtheriae – круглые черные или темно-серым центром n n биовар гравис: R-формы, крупные серо-черные плоские шероховатые с радиальной исчерченностью (“цветок маргаритки”) биовар митис: S-формы, мелкие черные блестящие, выпуклые гемолитические колонии.

Кровяно-теллуритовый агар

n биовар интермедиус: промежуточные признаки (мелкие блестящие черные с прозрачными краями; R и S- колонии). n C. psedudodiphtheriticum (Hoffmani) – мелкие серые колонии с коричневым центром. n Дифтероиды – выпуклые блестящие колонии серого цвета с черным центром.

в) Среда Тинсдаля (цистин- теллурит-сывороточный агар) Колонии окружены темнокоричневым ореолом, круглые, выпуклые, блестящие черные или темно-коричневые.

Проба на цистиназу (Пизу)

Идентификация В жидкой питательной среде n gravis – пленка на поверхности и золотистый осадок. n mitis – равномерная муть. n intermedius – зернистый осадок

Серологический, биологический метод диагностики РА (агглютинирующая противодифтерийная сыворотка). n Агглютинины (АТ) против дифтерийных коринебактерий обычно появляются в первые дни заболевания и исчезают через 12 -15 дней. n РНГА n ИФА n

Определение токсигенности способом in vivo. а) В/кож введение (заражение) → покраснение → отечность → некроз кожи. б) П/кож введение → гиперемированные надпочечники, отек в месте введения; экссудат в брюшной и грудной полости. n Определение токсигенности способом in vitro. n РП (инкубация 1 -2 суток при 370 С) РП ставят сразу после получения первых колоний коринебактерий. n

Определение токсигенности