Дифтерия Дифтерия это антропоноз с аэрозоль-

Дифтерия

Дифтерия – это антропоноз с аэрозоль- ным механизмом передачи, вызываемый токсигенными для человека коринебактериями, клинически представляющий острое инфекционное заболевание, которое характеризуется токсическим поражением организма, преимущественно сердечно-сосудистой, нервной систем и надпочечников, а также формированием фибринозного налета в месте входных ворот инфекции.

Этиология заболевания n n n n Возбудитель - Corynebacterium diphteriae (палочка Леффлера). Род - Corynebacterium, группа коринебактерий. Морфологические признаки – полиморфизм ( палочковидные, коккообразные, ветвящиеся, нитеподобные, клиновидные), наличие зерен волютина. На концах - колбообразные утолщения. Грамположительные, спор и капсул не образуют. По культурально-биохимическим признакам подразделяются на 3 варианта: gravis, mitis, intermedius. Хорошо растут на специальных теллуритовых средах. Основной признак патогенности – способность вырабатывать токсин (относится к сильнодействующим бактериальным), продуцируют нейроминидазу, гиалуронидазу, некротоксин. Устойчивы к воздействию факторов внешней среды – в дифтерийной пленке сохраняется до 15 дней, в молоке выживает до 6 -20 дней. При кипячении погибает в течение минуты, в 10% растворе перекиси водорода – в течение 3 мин.

Культура Corynebacterium diphtheriae gravis на теллуритовом агаре.

Плашка Эклека Токсигенность возбудителя дифтерии можно оценить методом иммунодиффузии. Полоску фильтровальной бумаги, пропитанную антитоксином, помещают на поверхность среды, перпендикулярно полоске производят штриховые посевы Corynebacterium diphtheriae. Токсин, выделяемый бактериями, и антитоксин из фильтровальной бумаги диффундируют навстречу другу, образуя в месте взаимодействия тонкую белую линию преципитации. Исследуемый штамм расположен в центре; по бокам от него - контрольные токсигенные штаммы. По краям контрольные нетоксигенные штаммы. В данном случае исследуемый штамм оказался токсигенным.

Эпидемиология n n n Сезонность – осенне-зимняя. Источник инфекции – больной человек или бактерионоситель токсигенной дифтерийной палочки. Механизм передачи – воздушно-капельный. Факторами передачи являются слюна, посуда, белье, игрушки, книги, молоко. Восприимчивый контингент – в основном дети от 3 до 7 лет, но с 1972 г резко возросло число заболевших взрослых и подростков. После перенесенного заболевания – антитоксический иммунитет.

Классификация дифтерии (по Колтыпину А. А. ) I. Тип: § Типичная; § Атипичная: катаральная, стертая, бактерионосительство. II. Форма: § Локализованная (налет ограничивается поверхностью пораженного органа) § Распространенная; § Комбинированная; § Субтоксическая; § Токсическая I, II и III ст. , гипертоксическая. III. Локализация процесса: § Носоглотка и дыхательные пути (зев, нос, гортань, трахея, бронхи); § Кожа (раны, пупок, половые органы), глаза. IV. Степень тяжести: § Легкая; § Среднетяжелая; § Тяжелая. V. Течение: § Неосложненное; § Осложненное: миокардит, нефрит, ИТШ, надпочечниковая недостаточность, моно- и полирадикулоневриты.

Патогенез дифтерии Corynebacterium diphteriae некротоксин некроз эпителия в месте внедрения возбудителя выход тромбокиназы фибринозная пленка дифтерийный экзотоксин гиалуронидаза дифтер. токсин разрушает соедн. ткань повышение проницаемости сосудов гемолизин проникает в клетки вытесняет цитохром В блок клеточного экссудация плазмы в ткани дыхания и синтеза белка фибрин плазмы гибель клетки отек тканей поражение ССС, НП

Клинические синдромы дифтерии зева Ø Ø Ø Лихорадка – в большинстве случаев кратковременная, не более 3 -5 дней; как правило, температура тела нормализуется после появления налетов. Интоксикация – проявляется вялостью, сонливостью, адинамией, бледностью кожных покровов, сильной головной болью, ломотой в теле; выраженный озноб не характерен. Болевой синдром – незначительный. Боли в горле и регионарных лимфоузлах купируются при появлении первых налетов.

Характеристика местного воспалительного процесса при дифтерии зева: Ø неяркая гиперемия с цианотичным оттенком – застойная; Ø выраженный отек пораженных миндалин (при распространенных формах также окружающих тканей); Ø на пораженных миндалинах - пленчатый налет, который: § выступает над поверхностью слизистой оболочки; § сначала белый , а с 3 -4 дня – грязно-серый или желтовато-серый (при пропитывании кровью коричневый); § плотно спаян с тканями, с тенденцией к распространению на соседние участки; § после удаления налета - кровоточащий дефект слизистой; § дифтерийная пленка не растирается между шпателями, не тонет при погружении в воду, не растворяется и не меняет своей формы.

Дифтерия зева с локализацией дифтерийных пленок на язычке

Распространенная дифтерия зева с геморрагическим пропитыванием дифтерийных пленок

Токсическая дифтерия зева Обусловлена гиперпродукцией экзотоксина, вследствие этого отмечается быстрое нарастание общих и местных проявлений (усиливаются сонливость, адинамия, бледность кожи, нарастает отек тканей ротоглотки, в зеве – распространенные пленчатые налеты). Важный признак – отек подкожной клетчатки шеи, который: § чаще выявляется со 2 дня заболевания; § имеет тестоватую консистенцию, безболезненный; § распространяется от регионарных лимфоузлов на шею с изменением ее конфигурации, иногда на затылочную область и вверх на лицо; § при осмотре - шея короткая и толстая, исчезают подчелюстные, надключичные и подключичные ямки.

Степени тяжести токсической дифтерии: Ø Ø Субтоксическая – отек локализуется над регионарными лимфоузлами (часто односторонний); Токсическая 1 ст. – отек на уровне первой шейной складки (до щитовидного хряща); Токсическая 2 ст. – отек распространяется до ключиц; Токсическая 3 ст. – границы отека ниже ключиц.

Токсическая дифтерия 3 -й степени. Отек подкожной клетчатки шеи и грудной клетки

Дифтерия гортани классификация Локализованный круп (дифтерия гортани); q Распространенный круп: А - Фибринозный ларинготрахеит Б – Фибринозный ларинготрахеобронхит q

Дифтерия гортани клиника В течении дифтерийного крупа выделяют 3 стадии: 1 ст – крупозного кашля – от 1 до 3 дней, проявляется: § осиплостью голоса (дисфонией); § грубым «лающим» кашлем. 2 ст - стенотическая – длится от нескольких час. до 2 -3 дн. : § кашель становится беззвучным; § появляется шумный вдох инспираторного характера и втяжения податливых мест грудной клетки (над- и подключичные, яремные ямки, межреберные промежутки); § при осмотре - больной беспокоен (мечется, испуган), дыхание поверхностное, учащенное. 3 ст - асфиксия : § ребенок очень вялый, бледный, постепенно втяжения грудной клетки ослабевают; § появляется и нарастает акроцианоз; § при отсутствии своевременного лечения наступает смерть.

Осложнения дифтерии обусловлены действием на организм дифтерийного токсина и поэтому чаще наблюдаются при токсических формах заболевания. К осложнениям дифтерии относятся поражение ССС, НС, почек, ИТШ, острая надпочечниковая недостаточность. I. Поражение сердечно-сосудистой системы развиваются в конце первой – начале второй недели заболевания. 1. Для дифтерийного миокардита характерны: Ø Нарастающая общая слабость, бледность кожных покровов; Ø Кардиалгии, тахикардия; Ø Глухость сердечных тонов, систолический шум, небольшое расширение границ сердца влево; Ø Изменения на ЭКГ – снижение вольтажа зубцов, инверсия и расщепление з. Т, смещение сегмента ST, удлинение отрезка PQ (более 0, 2 с).

Осложнения дифтерии (продолжение 1) 2. При диффузном миокардите кроме перечисленных симптомов отмечаются: Ø Различные аритмии, ритм галопа, перепады ЧСС; Ø На ЭКГ – выпадение желудочковых сокращений, асинхронность сокращений предсердий и желудочков, мерцание предсердий, деформация QRS; Ø Быстро присоединяются явления сердечной недостаточности – тахикардия, гипотензия, цианоз кожи и слизистых, боли в животе и рвота, гепатомегалия. Стойкий ритм «галопа» , сопровождающийся болями в животе, и рвота – неблагоприятные прогностические признаки.

Осложнения дифтерии (продолжение 2) II. Поражения нервной системы развиваются во всех отделахцентральном, периферическом и вегетативном. 1. Центральные параличи – очень редкое явление, клинически проявляются внезапным развитием судорог, потерей сознания, развитием гемиплегии (чаще правосторонней). 2. Периферические невриты Ø Ранние : § развиваются на 2 -3 неделе; § обусловлены поражением ЧМН - парез мягкого неба, птоз, паралич аккомодации, косоглазие. Ø Поздние - полирадикулоневриты: § появляются на 4 -6 неделе; § характерны - гипотония, гипорефлексия, гипотрофия мышц и § нарушение чувствительности - ползание мурашек, покалывание § при тяжелом течении возможны параличи мышц шеи и туловища.

Осложнения дифтерии (продолжение 3) Парез (паралич) мягкого неба – самое частое и раннее осложнение (развивается в первые 2 недели), обусловленное поражением IX и X пар ЧМН. Клинические симптомы: Ø носовой оттенок голоса; Ø поперхивание при глотании, жидкая часть пищи выливается через нос; Ø при осмотре зева – мягкое небо свисает, при фонации неподвижно.

Осложнения дифтерии (продолжение 4) III. Инфекционно-токсический шок (I, III ст) часто развивается на фоне нормальной температуры тела. Для него характерны: Ø Бледность, мраморность кожи, акроцианоз; Ø Тахикардия, артериальная гипотензия, олигоурия. Ø Возможен умеренно выраженный геморрагический синдром.

Осложнения дифтерии (продолжение 5) IV. Острая надпочечниковая недостаточность имеет следующие клинические проявления : Ø Сосудистый коллапс – прогрессирующее снижение АД, тоны сердца глухие, тахикардия с последующей брадикардией, акроцианоз, «мраморность» кожи, олигоанурия; Ø Абдоминальный синдром – многократная рвота, обильный жидкий стул без патологических примесей, схваткообразные боли в животе; Ø Неврологические расстройства – резкая слабость, мышечная гипотония, адинамия, в дальнейшем потеря сознания, судороги, гипертермия (в последующем гипотермия); Ø Кожно-геморрагический синдром: геморрагическая сыпь, экхимозы, возможны рвота «кофейной гущей» и кровоточивость из мест инъекций.

Осложнение дифтерии (продолжение 6) V. Поражение почек регистрируются при токсичес-ких формах дифтерии в 50 -60% случаев, достигая при III ст. 100% (преобладающие изменения в тубулоинтерстициальной ткани). Ø Развиваются в острый период болезни на высоте интоксикации; Ø как правило, самые ранние, сохраняются в течение 7 -10 дней и исчезают на фоне терапии; Ø в анализах мочи - протеинурия, цилиндрурия, незначительные лейкоцитурия и эритроцитурия; Ø в большинстве случаев функции почек остаются сохранными; Ø при тяжелом течении возможно развитие ОПН.

Дифференциальная диагностика (часть 1) Клинические симптомы Ангина Островчатая и пленчатая дифтерия зева Начало заболевания Острое с ознобом Постепенное без озноба Проявления интоксикации Озноб, возбуждение, общая слабость, головная боль, ломота в теле, гиперемия лица Вялость, умеренная бледность кожи Продолжительность лихорадки 5 -6 суток 2 -3 дня Характер изменений регионарных лимфоузлов Увеличены и болезненны Увеличены и малоболезненны Эффект от пенициллина Выраженный Отсутствует

Дифференциальная диагностика (часть 2) Клинические симптомы Ангина Островчатая и пленчатая дифтерия зева Проявления тонзиллита: А) боль горле Выраженная Незначительная Б) отек миндалин Незначительный или отсутствует вообще Выражен, особенно на той миндалине, где больше площадь налетов В виде фолликулов белого цвета, размерами 2 -3 мм в диаметре, а также гной в лакунах, снимается шпателем В 1 с. - нежные, белесоватые, легко снимаются, со 2 с. - плотно спаянные с тканями островки белого цвета или пленчатые налеты В) характер налетов

Дифференциальная диагностика (часть 3) Клинические симптомы Токсическая дифтерия зева Эпидемический паротит Начало заболевания постепенное Острое, при вовлечении в процесс других желез – волнообразное повышение t. Картина в зеве Явления тонзиллита, отек, распространенные пленчатые налеты Отека и налетов нет, определяется симптом Мурсона Болевой синдром Боли в горле при глотании Боли при жевании, открывании рта Распространение отека От лимфоузлов вниз на шею с изменением ее конфигурации Отек расположен впереди ушной раковины за счет увеличения паротис, при пальпации боль

Токсическая дифтерия зева. Дифференциальная диагностика «Бычья шея» при токсической дифтерии носа Эпидемический паротит

Дифференциальная диагностика (часть 4) Клинические симптомы Токсическая дифтерия зева Паратонзиллярный абсцесс Начало заболевания Постепенное Проявления интоксикации Заторможенность, вы- Возбуждение, кожа лица гираженная бледость ко- перемирована жи Проявления тонзиллита: А) боль в горле Умеренная, безболез. Сильная с иррадиацией в ухо, ненное открывание рта в нижнюю челюсть, ограничение открывания рта Выражен Б) отек миндалин В) налеты Острое, с ознобом Распространенные пленчатые Отсутствует, определяется нависание мягкого неба над сводом Миндалины свободны от налетов, иногда в лакунах гной

Дифференциальная диагностика (часть 5) Клинические симптомы Возраст Ларинготрахеит ( «ложный круп» ) 1 -3 года Дифтерийный круп Любой Преморбидный фон ЭКД, паратрофия, час- Непривитые (или притые ОРВИ, аллергия виты неправильно) Начало заболевания Острое, чаще в ночные часы Постепенное Интоксикация Связана с ОРВИ Выражена незначительно Голос, кашель Голос сиплый, кашель Осиплость голоса «лающий» афония; «лающий» кашель беззвучный Картина в зеве Яркая гиперемия, налетов нет На миндалинах могут быть налеты

Лабораторная диагностика Ø Ø Бактериологический метод – исследуют слизь и пленки из ротоглотки и носа, в том числе и при редких локализациях (глаза, кожа, рана); Для ускоренной диагностики применяется полимеразная цепная реакция (ПЦР) - позволяет определить наличие гена дифтерийного токсина; Серологические методы – играют роль в расшифровке сомнительных случаев дифтерии. Кровь для исследования необходимо брать не позднее 5 -го дня болезни и до введения противодифтерийной сыворотки. Используют РПГА, РНГА. (Титр антител к дифтерийному токсину 1: 20 считается защитным); Для выявления присутствия дифтерийного токсина в крови в минимальных концентрациях применяют ИФА. Этот метод основан на использовании антител или антигенов, связанных с поверхностью твердофазного носителя.

Доза ПДС при различных клинических формах дифтерии (тыс. МЕ) Клинич. форма заболевания Начальная доза ПДС при различных сроках начала лечения (дней) 1 -2 Курсовая доза препарата 3 и позже Клинич форма заболевания- Начальная доза ПДС при различных сроках начала лечения (дней) 1 -2 Дифтерия зева: Курсовая доза препарата 3 и позже Дифтерия гортани: Катаральная 10 10 10 -20 Локализованная 20 20 40 Локализованная 20 20 20 -40 Распространенная 40 40 80 Поражение бронхов 60 100 120200 ØОстровчатая ØПленчатая Распространен-я 60 60 120 Субтоксическая 80 120 -180 Токсическая 1 ст 100 200 Токсическая 2 ст 150 300 Токсическая 3 ст 200 -400 Гипертоксическая 300 -500 Дифтерия носа, глаза и других локализаций Атипичная 10 10 10 Локализованная 20 20 40 Распространенная 60 60 60120 Токсическая 100 200 100200

Дифтерия носа