ДИФТЕРИЯ Corynebacterium diphtheriae Дифтерия — это острое инфекционное

ДИФТЕРИЯ Corynebacterium diphtheriae

Дифтерия - это острое инфекционное заболевание, которое характеризуется фибринозным воспалением верхних дыхательных путей и токсическим поражением сердечно-сосудистой, нервной и других систем органов.

Исторический очерк В 1901 г. была вручена первая Нобелевская Премия в области медицины. Премии был удостоен немецкий исследователь Эмиль фон Беринг - за разработку нового направления в лечении дифтерии. Он впервые получил антитокси- ческую сыворотку, а способ лечения назвали сывороточная иммунотерапия. Возбудитель впервые обнаружили Клебс (в дифтерийной пленке) и Леффлер (в чистой культуре). Ру и Клауберг разработали питательные среды, Рамон предложил профилактическую вакцинацию анатоксином

Этиология Вобудитель дифтерии- Corynebacterium diphtheriae, токсигенный штамм Наряду с дифтерийной палочкой в организме человека могут присутствовать условно-патогенные коринебактерии C.pseudodiphtheriticum, C.xerosis, С.ulcerans. В настоящее время коринебактерии объединяют в особую группу без указания семейства. Это бактерии Грам+ , крупные, неподвижные, аэробы и факультативные анаэробы.

Морфология Грамположительные палочки с булавовидными утолщениями на концах (зерна волютина, тельца Бабеша-Эрнста) Размеры: ширина 0.6-0.-0,8 μ m, длина 3-6 µm Неспорообразующие Окраска по Нейссеру или Леффлеру - для демонстрации гранул

ОСНОВНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ Возбудитель устойчив к низкой t, сухой среде, погибает через 1 мин кипячения и после обработки 1 %р-ром карболовой кислоты На поверхности присутствует микрокапсула белковой природы, которая содержит К-антиген (по К-Аг устанавливают серовариант). В состав клеточной стенки входят эфиры коринемиколовой и коринемиколиновой к- т демиколат трегалозы (корд - фактор), фосфатиды маннозы и инозита.

Классификация (биовары) Corinebacteria diphtheriae gravis C. d. intermedius C. d. mitis

C. d.Gravis образует крупные колонии с зубчатыми краями и серые колонии (без β-гемолизинов)

C. d. Intermedius Образует мелкие, выпуклые, серые колонии ( требуют для роста добавление сыворотки)

mitis образует крупные, круглые,выпуклые и черные колонии, которые являются β-гемолитическими

Колонии С.d gravis mitis

Биохимическая идентификация C.diphtheriae ферментирует до образования кислоты ( без газа) глюкозу, галактозу, мальтозу. Не ферментирует лактозу, сахарозу, маннит. Не проявляет протеолитическую активность. Не производит гидролиз мочевины и не продуцирует фосфатазу.

Факторы патогенности Микрокапсула и корд-фактор – поверхностные структуры - действуют как антифагоцитарный факторы. Ферменты нейраминидаза, ДНКаза. Корицины - особые вещества, подавляющие рост непатогеных штаммов коринебактерий. Дифтерийный экзотоксин – главный фактор патогенности.

Структура и свойства дифтерийного экзотоксина Дифтерийный токсин (термолабильный белок) – это гистотоксин, который относится к группе токсинов, блокирующих синтез белка. Дифтерию вызывает токсигенный штамм. Штамм, не обладающий токсигенностью, может приобрести токсигенные свойства путем инфицирования бета-фагом (фаговая конверсия). Дифтерийный токсин состоит из 2 субъединиц (фрагментов) A и B. Активация токсина достигается с помощью протеаз,присутствующих в культуре и инфицированной ткани. Субъединица В способствует транспорту в клетку субъединицы А,гдеэтот фрагмент, ответственный за токсический эффект, ингибирует процесс элонгации на рибосомах.

Механизм действия токсина

Механизм действия дифтерийного токсина Токсин (А-фрагмент) проникает в клетку путем эндоцитоза. Его активация происходит в процессе протеолитического расщепления и редукции дисульфидных мостиков. Токсин служит катализатором переноса аденозин-дифосфат-группы ADP с коэнзима NAD на белок-мишень (фактор элонгации-2). EF-2 – это фактор синтеза белка эукариот.

Механизм действия дифтерийного токсина В норме EF-2 катализирует гидролиз GTF, необходимый для транспорта иРНК на рибосомы. Дифтерийный токсин путем ADP-рибозилирования инактивирует EF-2, блокирует синтез белка, что приводит к некрозу клеток. Полагают, что токсин в качестве фермента, присоединяет ADP-рибозу к веществу дифтамиду белка ЕF-2.

Основные фракции дифтерийного токсина Выделяют 4 фракции токсина: Гистотоксин «Истинный токсин», структурно подобный ферменту дыхания цитохрому b Гиалуронидаза Гемолизин

Патогенез дифтерии Входные ворота –область ротоглотки, иногда гортань, глаза, половые органы (у девочек), раны (раневая дифтерия новорожденных в форме поражения пупочной области – грануляция пупочного кольца (покрывается серовато-желтоватым налетом)

Патогенез дифтерии (продолжение) Гистотоксин (Некротоксин) – под его действием развивается некроз поверхностного эпителия, повышается проницаемость сосудов, что приводит к выходу плазмы в окружающую ткань. Фибриноген плазмы при участии тромбопластина некротизированного эпителия переходит в фибрин, который выпадает в виде фибринозной пленки; пленка связана с подлежащей тканью, развивается воспаление и отек.

Патогенез дифтерии (продолжение) Истинный токсин частично структурно подобен ферменту дыхания цитохрому b, замещает его и блокирует дыхание. Гиалуронидаза воздействует на соединительную ткань, что приводит к повышению проницаемости сосудов. Гемолитический фактор приводит к появлению геморрагических явлений. Инфекционно-токсический шок – основное осложнение при дифтерии

Эпидемиология дифтерии Источник инфекции – человек, больной и бактерионоситель. Заболевание передается воздушно - капельным путем. При кашле, чихании, разговоре в окружающее пространство попадают частицы слизи; определенное значение имеют предметы обихода (например, игрушки). Часто встречаются респираторная и кожная клинические формы дифтерии.

Клинические формы(патогенез)

Дифтерия верхних дыхательных путей Инкубационный период cоставляет 2-10 дней. Далее в самом начале появляется боль при глотании (менее выражена чем при ангине) и повышение температуры. На миндалинах видны характерные серовато-беловатые, гладкие, блестящие, плотные пленчатые налеты. Подлежащая ткань кровоточит. Фибринозные пленки располагаются островками или целиком покрывают миндалины, которые из-за отека почти смыкаются, в результате просвет ротоглотки сужается.

Клинические осложнения Дифтерия глаз сопровождается отеком век, обильным гнойным отделяемым. При тяжелой форме появляются плотные налеты не только на конъюнктиве век, но и на конъюнктиве глазного яблока. Последствия –язвенный кератит, возможна потеря зрения. Поражение сердца –токсический миокардит: в кардиомиоцитах развиваются явления мио-кардиодистрофии с последующим некрозом. Поражение капилляров сопровождается инфекционно-токсическим шоком. Поражение нервных клеток сопровождается демиелинизацией нервных волокон.

Кожная форма дифтерии Развитию кожной формы дифтерии часто способствует предсуществующее кожное заболевание. Признаки дифтерийной инфекции могут наблюдаться примерно через 7 дней после появления первичной кожной болезни.secondary infection

Кожные поражения при дифтерии

Diphtheria bull neck

Лабораторная диагностика Бактериологическое исследование Клинический материал( слизь, отделяемое пораженного органа, собранные тампоном) используют для посева на селективных средах (среда Клауберга – кровяной агар с теллуритом). На этой среде (инкубация при 37 С, 15-20ч) коринебактерии дифтерии образуют колонии черного цвета (или с черным центром), а ложно- положительная палочка и другие дифтероиды колонии серого цвета (с коричневым центром).

Комментарий к результатам анализа Предварительный ответ из лаборатории – через 24ч: «Обнаружены палочки дифтерии. Окончательный ответ – через 48ч после анализа -на токсигенность (возможен метод Оухтерлони- иммунно-диффузионный анализ или другие тесты), а также -на биохимическую и серологическую идентификацию. Возбудитель дифтерии – C.diphtheriae, токсигенный штамм.

Лечебные мероприятия Дезинтоксикация. Применение антитоксической противодифтерийной сыворотки или специфического иммуноглобулина. Антибиотики. Рифампицин, пенициллин G Устранение воспалительного отека слизистой оболочки (антигистаминные средства, ингаляция – гидрокортизон). Снятие бронхоспазма. Удаление пленок (электроотсос)

Лечебные мероприятия(продолжение) 6. Устранение явлений гипоксии (ингаляция с применением увлажненного кислорода). 7. По показаниям : антикоагулянты, ингибиторы протеаз, вазоактивные средства. 8. При раннем миокардите проводят дезинтоксикационную терапию.

Профилактика дифтерии Вакцинация АКДС –вакцина, адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная С 3-х-летнего возраста, трехкратно, с интервалом 45 дней (может вводиться одновременно с полиомиелитной вакциной), Ревакцинация через 12-18мес после законченной вакцинации АДС -М –анатоксин (ревакцинация в 6-7 лет) АД- М-анатоксин(однократно, взрослым индивидам)

Legionella pneumophila Возбудитель легионеллеза

Этиология Семейство: Legionellaceae Род : Legionella Вид : L. pneumophila

Морфология Gram –отрицательные палочки Неспорообразующие Некапсульные Подвижные Жгутики (полярно расположенные)

Распространение в природе Легионеллы присутствуют в естественных и искусственных водоемах, часто ассоциируются с сине-зелеными водорослями и потребляют органические вещества, продукты их жизнедеятельности, а также других растений. Легионеллы- клеточные паразиты. Легионеллы заселяют также конструкции систем водоснабжения: контаминируют душевые, краны, средства дыхательной терапии, увлажнители, под-ключенные к кондиционеру(гостиницы, больницы)

Исторический очерк До 1976 года легионелла оставалась неизвестным бактериальным видом, пока не появилась публикация о болезни, поразившей делегатов, собравшихся на съезд Американского легиона в Филадельфии. Одновременно заболели 182 делегата, у 29 из них – инфекция с летальным исходом. Долгое время причина эпидемии не была раскрыта.

Открытие легионелл Исследователи Центра Контроля за вспышками заболеваний вводили ткань легких от погибших больных в перитониальную полость морских свинок. В результате им удалось выделить патоген. Болезнь, вызванная этим патогеном, была названа «Болезнь легионеров», или «Легионеллез». Ранее описанное заболевание (1968 г, Понтиак, штат Мичиган, вспышка хронического бронхита) получило название «Понтиакская лихорадка». Известно 20 видов и 55 серотипов легионелл.

Эпидемиология Легионеллы поражают ограниченную популяцию людей, контактирующих с возбудителем. Во влажной среде формируется аэрозоль и происходит заражение с развитием скоротечной инфекции легких. Существует и другой путь инфицирования нижних дыхательных путей – микроаспирация бактерий из ротоглотки или полости рта в процессе глотания контаминированных порций воды или льда (легионеллы устойчивы к хлорированию).

Эпидемиология (продолжение) Болезнь легионеров – это первичная легочная инфекция, которая не передается от человека человеку. Больной не представляет опасности для окружающих. Инфицируется лишь часть индивидов, факторы риска: курение (заядлые курильщики), солидный возраст и заболевание легких, учитывается и факт иммуносупрессии ( терапия кортикостероидами, трансплантация органов и тканей).

Культуральные свойства Строгие аэробы Требовательны к питательным средам. Рост на питательных средах с добавлением аминокислот (цистеина ), для абсорбции ингибиторов в среду добавляют активированный уголь. Рост бактерий возможен также в куриных эмбрионах и при использовании клеточной культуры. Условия культивирования: 3-5 дней при pH 6.9 и температуре 35oC .

Антигенные и биохимические свойства Антигенный состав: легионеллы содержат 1) жирокислотный комплекс, что может обусловить кожно-аллергические реакции, и 2) белковый комплекс – типоспецифический, обладающий протективными свойствами. Продукция каталазы, желатиназы, бета-лактомазы; отмечена положительная реакция на оксидазу (слабо выраженная).

Патогенез Заражение происходит при ингаляции инфицированной аэрозоли и глотании контаминированных порций воды и льда. Эти патогены способны размножаться в моноцитах и альвеолярных макрофагах. Фагоциты не способны на активный киллинг, так как бактерии подавляют слияние фагосомы с лизосомой и тем самым избегают контакта со свободными радикалами- активными формами кислорода.

Патогенез (продолжение) Возбудитель пролиферирует во внутриклеточных вакуолях и продуцирует Фосфатазу, липазу, нуклеазу, что приводит к клеточной гибели при лизисе вакуолей

Иммунный аспект патогенеза Факторы клеточного иммунитета ограничивают рост легионелл: Т-лимфоциты синтезируют -интерферон, что приводит к активации макрофагов и подавлению роста легионелл в фагоцитах; Синтез цитокинов фагоцитарными клетками может опосредовать киллинг патогенов. Интерферон супрессирует рост легионелл за счет ограничения доступа потребляемого железа внутриклеточными патогенами.

Лабораторная диагностика Бактериологическое исследование мокроты, содержимо- го бронхов Питательная среда с добавлением L-цистеина и солей железа Используют также BCYE - агар (buffered charcoal yeast extract ) и вносят антибиотики. Рост в присутствии 3-5% CO2 при 35°, 3 - 5 дней, pH 6.9.

Лабораторная диагностика ИФА (ELISA) Идентификация антигенов легионелл ИФ (IF) - Прямой метод иммунофлюоресценции Непрямой метод иммунофлюоресценции 3. Серологический метод с выявлением уровня антител в парных сыворотках (4-кратное повышение титра)

Профилактика и лечение Терапия Макролиды(azithromycin, clarithromycin), Фторхинолоны (ciprofloxacin , levofloxacin) Профилактика Контроль за возможной контаминацией Контроль за хлорированием воды Контроль за температурой воды Меры специфи- ческой профилак тики не разработаны

Благодарим за внимание