ДИФФУЗНЫЙ ТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ Автор зав кафедрой эндокринологии и

ДИФФУЗНЫЙ ТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ Автор: зав. кафедрой эндокринологии и диабетологии КГМУ, д. м. н. , профессор Л. А. Жукова

ЦИКЛ РЕГУЛЯЦИИ СИНТЕЗА ГОРМОНОВ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ гипоталамус TRH передняя доля гипофиза щитовидная железа обмен веществ

ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ ГОРМОНОВ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Рост, развитие Энергетический обмен веществ Рост костной ткани развитие мозга Потребление О 2, клеточный обмен, основной обмен Обмен протеинов и углеводов Синтез гликогена, синтез протеинов Жировой обмен Разложение холестерина и жиров Минутный объем, частота сердечных сокращений Сердце / кровообращение Психика Повышенная возбудимость, апатия

ЭТИОЛОГИЯ ТИРЕОТОКСИКОЗА 1. СОСТОЯНИЯ, СОЧЕТАЮЩИЕСЯ С ГИПЕРПРОДУКЦИЕЙ ТИРЕОИДНЫХ ГОРМОНОВ В ЩЖ q ДТЗ q Токсическая аденома q Многоузловой токсический зоб q ТТГ-секретирующая аденома гипофиза q Йод-индуцированный тиреотоксикоз q Частичная резистентность гипофиза к Т 3 и Т 4 q Врожденный неаутоиммунный гипертиреоз вызванный мутантным рецептором к ТТГ

ЭТИОЛОГИЯ ТИРЕОТОКСИКОЗА 2. СОСТОЯНИЯ, СОЧЕТАЮЩИЕСЯ ГИПЕРПРОДУКЦИЕЙ ТИРЕОИДНЫХ ГОРМОНОВ ВНЕ ЩЖ q Struma ovarii q MTS рака щитовидной железы 3. СОСТОЯНИЯ, СОЧЕТАЮЩИЕСЯ С ДЕСТРУКЦИЕЙ ТКАНИ ЩЖ q Подострый тиреоидит q Аутоиммунный тиреоидит 4. СОСТОЯНИЯ СОЧЕТАЮЩИЕСЯ С ИЗБЫТКОМ ЭКЗОГЕННОГО ТИРЕОИДНОГО ГОРМОНА q Ятрогенный тиреотоксикоз

СТЕПЕНИ УВЕЛИЧЕНИЯ ЩЖ Классификация ВОЗ (1994) 0 - зоба нет I - зоб пальпируется, но не виден (размеры доли щитовидной железы больше дистальной фаланги большого пальца) II - зоб пальпируется и виден на глаз

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ДТЗ КЛАССИЧЕСКАЯ ТРИАДА (БАЗЕДОВ): q зоб q пучеглазие q тахикардия

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ДТЗ ГЛАЗНЫЕ СИМПТОМЫ q РЕПРЕВА-МЕЛИХОВА – «гневный взгляд» q РОЗЕНБАХА – тремор закрытых век q БОТКИНА – мимолетное расширение глазных щелей при фиксации взора q ЖОФФРУА – отсутствие наморщивания лба при взгляде вверх q ГРЕФФЕ – отставание верхнего века от радужки при взгляде вниз q КОХЕРА – образование белой полоски склеры между верхним веком и радужкой при взгляде вверх

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ДТЗ ГЛАЗНЫЕ СИМПТОМЫ q ДАЛЬРИМПЛЯ – широкое раскрытие глазных щелей q МЕБИУСА – нарушение конвергенции q ШТЕЛЬВАГА – редкое мигание q ЕЛИНЕКА – пигментация вокруг век q ЛАГОФТАЛЬМ – невозможность полностью сомкнуть веки q КРАУСА – блеск глаз

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ДТЗ КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ 1. Синдром поражения ЦНС – повыщенная психоэмоциональная возбудимость (конфликтность) 2. Синдром нарушения вегетативной нервной системы – потливость, тремор, тахикардия 3. Синдром увеличения и повышения функции щитовидной железы 4. Синдром глазных признаков 5. Астено-невротический синдром – слабость, утомляемость, снижение работоспособности 6. Синдром поражения ЖКТ – нарушение аппетита, желудочной секреции, поносы, боли в животе

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ДТЗ КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ 7. Синдром поражения кожи и кожных придатков – кожа тонкая, нежная, влажная, выпадение волос, истончение ногтей 8. Синдром мышечных нарушений – слабость мышечная 9. Синдром метаболических нарушений 10. Синдром эндокринных нарушений – гипокортицизм и нарушение менструаций 11. Синдром повышения обмена веществ – дефицит веса, гипертермия, чувство жара, повышение основного обмена > 10%

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ДТЗ КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ 12. Сердечно-сосудистых нарушений: q одышка - «неудовлетворенность вдохом» q постоянная тахикардия – (связана с суммарным действием избытка Т 3 и Т 4 на миокард и повышенной чувствительностью к катехоламинам) q повышение систолического и понижение диастолического АД (повышение систолического объема связано с увеличение ударного и минутного объема крови, понижение диастолического – с увеличением микроциркуляции) q усиление I тона, акцент II тона над легочной артерией

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ДТЗ КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ 12. Сердечно-сосудистых нарушений: q систолический шум на верхушке (результат увеличения скорости кровотока и расширение левого венозного отверстия) q нарушение сердечного ритма в виде экстрасистолии, пароксизмальной а затем и постоянной мерцательной аритмии (связано с повышенной возбудимостью предсердной мышцы и образованием гетеротопных очагов возбуждения) q сердечная недостаточность (возникает перегрузка сердца в результате изменения гемодинамики и снижения сократительной способности миокарда)

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ДТЗ ИЗМЕНЕНИЯ ЭКГ ПРИ ТИРЕОТОКСИКОЗЕ Легкая форма: q высокие зубцы R, P, T, q укорочение PQ Средняя степень тяжести: q снижение вольтажа зубцов ЭКГ Тяжелая форма: q Зубец Т отрицательный и двухфазный, q Сегмент ST ниже изолинии q Замедление внутрипредсердной и внутрижелудочковой проводимости

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ДТЗ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ДТЗ У ДЕТЕЙ 1. Зоб больших размеров 2. Ускорение роста и задержка полового развития 3. Редко развитие сердечной недостаточности и мерцательной аритмии 4. Размашистый тремор 5. Лимфоцитоз АПАТЕТИЧЕСКИЙ ТИРЕОТОКСИКОЗ 1. Возникает у пожилых 2. Сопровождается апатией, депрессией 3. Типичны нарушения ритма (мерцательная аритмия) 4. Частое образование узлов

СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ДТЗ ЛЕГКАЯ ФОРМА: умеренное похудание, тахикардия не выше 100 ударов в минуту без нарушения ритма и признаков нарушения функции других эндокринных желез СРЕДНЯЯ ФОРМА: выраженное похудание, тахикардия 100 -120 в ударов в минуту, кратковременные нарушения ритма, нарушения углеводного обмена, желудочно-кишечные расстройства, постепенно нарастающие симптомы надпочечниковой недостаточности ТЯЖЕЛЫЙ ТИРЕОТОКСИКОЗ: результат длительно нелеченного или плохо леченного тиреотоксикоза. На первый план выступают нарушения работы отдельных органов или систем, похудание достигает степени кахексии

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ГИПЕРТИРЕОЗА СУБКЛИНИЧЕСКИЙ: явная клиническая симптоматика отсутствует, Т 4 св и Т 4 общ в пределах нормы, уровень ТТГ в норме МАНИФЕСТНЫЙ: явная клиническая симптоматика и характерные сдвиги при гормональном исследовании, повышение Т 4 общ и Т 4 св, а ТТГ ниже нормы ОСЛОЖНЕННЫЙ: имеются осложнения, обусловленные дисфункцией щитовидной железы, например, мерцательная аритмия

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ДИФФУЗНОГО ТОКСИЧЕСКОГО ЗОБА 1. Клиническая картина тиреотоксикоза 2. Подавленный ТТГ, повышенный Т 4 3. Диффузное увеличение щитовидной железы на УЗИ 4. В 50% случаев явное ОФ 5. Диффузное усиление захвата радиопрепарата при сцинтиографии 6. Высокий титр антител к рецептору ТТГ и классических антител к щитовидной железе (ТПО, ТГ)

ДИАГНОСТИКА ДТЗ: ПРОБЫ, ОТРАЖАЮЩИЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ Т 3 И Т 4 1. Основной обмен (норма ± 10 %) 2. Гипохолестеринемия 3. Характерные изменения ЭКГ

ДИАГНОСТИКА ДТЗ: ОПРЕДЕЛЕНИЕ РАЗМЕРОВ И СТРУКТУРЫ ЩЖ 1. Сканирование с I 131 или с радиоактивным Tc Равномерное повышение поглощения радионуклида тканью железы

ДИАГНОСТИКА ДТЗ: ОПРЕДЕЛЕНИЕ РАЗМЕРОВ И СТРУКТУРЫ ЩЖ 2. УЗИ ЩЖ (оценивает размеры, объем, структуру, узлы и кисты) Расчет объема щитовидной железы: V = (V 1 + V 2 ) х 0, 5 V 1 = Д 1 х Ш 1 х Т 1 V 2 = Д 2 х Ш 2 х Т 2 В норме объем щитовидной железы: новорожденные - 2 мл 7 - 10 лет - 6 мл пубертат - 15 мл взрослые: женщины - 18 мл мужчины - 25 мл

ДИАГНОСТИКА ДТЗ: ОПРЕДЕЛЕНИЕ РАЗМЕРОВ И СТРУКТУРЫ ЩЖ 3. Рентгенография ЩЖ (локализация и размеры железы, кальцинаты, признаки сдавления трахеи и пищевода) 4. Биопсия с последующим цитологическим исследованием при диффузно – узловой форме зоба

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ДТЗ 1. НЦД 2. АИТ (гипертиреоидная стадия) 3. Йод - индуцированный тиреотоксикоз 4. ТТГ - секретирующая аденома гипофиза 5. Многоузловой токсический зоб 6. Токсическая аденома 7. Частичная резистентность гипофиза к Т 3 и Т 4 8. Послеродовый лимфоцитарный тиреоидит

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ДТЗ ПРИЗНАКИ Тахикардия теплая, влажная НЦД проходящая в покое холодная, влажная Потливость диффузная региональная Похудание резкое выраженное часто маловыраженно е слабое редко понижен норма Кожа Увеличение ЩЖ Глазные симптомы Холестерин ДТЗ постоянная

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ДТЗ ПРИЗНАКИ Т 3 и Т 4 АТ к рецепт. ТТГ ДТЗ НЦД повышены норма + - увеличение Сканирование ЩЖ размера, повышенный захват нуклида норма Сонография (УЗИ) норма увеличение V

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ДТЗ ПРИЗНАКИ Тиреотоксикоз Поверхность ЩЖ Сканирование Антитела ДТЗ АИТ прогрессирующий «волнообразный» мягко-эластичная, гладкая плотноэластичная, бугристая диффузное поглощение нуклида «пестрая скенограмма» К рецептору ТТГ ТПО

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ДТЗ 1. ЙОД-ИНДУЦИРОВАННЫЙ ТИРЕОТОКСИКОЗ при длительном применении, йодистых препаратов возникает деструкция фолликулов. 2. Т 3 -ТИРЕОТОКСИКОЗ При недостатке йода компенсаторно повышается синтез Т 3, происходит ускоренный переход Т 4 в Т 3 (в крови Т 3 повышен, T 4 – в норме) 3. ТТГ-ТИРЕОТОКСИКОЗ При аденоме гипофиза ТТГ-продуцирущая аденома. В крови Т 3, Т 4, ТТГ повышен 4. СИНДРОМ РЕЗИСТЕНТНОСТИ ТТГПРОДУЦИРУЮЩИХ КЛЕТОК К T 3, Т 4 крови Т 3 и Т 4 повышен, ТТГ в норме В

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ДТЗ 5. ТИРЕОТОКСИКОЗ, СВЯЗАННЫЙ С ЭКТОПИЧЕСКОЙ ПРОДУКЦИЕЙ ТЗ И Т 4 (метастазы рака ЩЖ) 6. ПОСЛЕРОДОВЫЙ ЛИМФОЦИТАРНЫЙ ТИРЕОИДИТ у 10% женщин деструкция ЩЖ с исходом в гипотиреоз. Повышение титра антител к микросомальной фракции (ТПО) 7. МНОГОУЗЛОВОЙ ТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ на УЗИ выявляют узлы 8. ТОКСИЧЕСКАЯ АДЕНОМА ЩЖ при сканировании – «горячий» узел на фоне пониженной функции окружающей его ткани

ЭНДОКРИННАЯ ОФТАЛЬМОПАТИЯ ПАТОГЕНЕЗ Т-лимфоциты и макрофаги продуцируют цитокины, которые взаимодействуют с ретобульбарными фибробластами и интерстициальными клетками прямых мышц глаза, что ведет к повышенной секреции ГАГ-отек, набухание мышц, увеличение ретробульбарной ткани

ЭНДОКРИННАЯ ОФТАЛЬМОПАТИЯ ОТЕЧЕСТВЕННАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ 1 стадия – припухлость век, ощущение «песка в глазах» , слезотечение, отсутствие диплопии 2 стадия – диплопия, ограничение отведения глаз 3 стадия – неполное закрытие глазной щели, изъязвление роговицы, стойкая диплопия, атрофия зрительного нерва

Классификация Werner S. C. с соавт. 1 стадия – (неинфильтративная) – ретракция верхнего века, нарушение конвергенции 2 стадия – (инфильтративная) – отек век, хемоз, сухой конъюнктивит 3 стадия – экзофтальм, лагофтальм 4 стадия – изменения глазодвигательных мышц (диплопия) 5 стадия – эрозия роговицы, неполное закрытие глазной щели 6 стадия – компрессия зрительного нерва

ЛЕЧЕНИЕ ДТЗ I. ПРЕПАРАТЫ, БЛОКИРУЮЩИЕ Т 3 И Т 4 1. ТИОНАМИДЫ (метимазол, пропилтиоурацил) 2. ИОДИДЫ 3. КАЛИЯ ПЕРХЛОРАТ (тормозит захват иодида) 4. ГК (тормозит секрецию Т 3, Т 4 и превращение Т 4 в Т 3) II. ПРЕПАРАТЫ БЛОКИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЕ Т 3 И Т 4 НА ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ ТКАНИ 1. БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ (пропранолол, метопролол, надолол, атенолол, бисопролол – тормозят адренергический эффект Т 3 и Т 4 и конверсию Т 4 в Т 3 ). 2. АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ (дилтиазем, верапамил – антиаритмический эффект и устранение тахикардии )

ЛЕЧЕНИЕ ДТЗ III. СПОСОБЫ УДАЛЕНИЯ ЩЖ 1. РАДИОАКТИВНЫЙ ИОД (деструкция ЩЖ -частицами) 2. ОПЕРАЦИЯ ТИОНАМИДЫ 1. Мерказолил 20 -40 мг/день или 200 -400 мг/день ПТУ в течении 4 -6 недель до достижения эутиреоза Варианты после эутиреоза: q Постепенное снижение дозы до поддерживающей q Применение больших доз тионамидов + Т 4 Длительность лечения 12 - 18 месяцев Причины возможного рецидива: При рецидиве Ø большой зоб – радиойодтерапия Ø высокий титр TSA

ЛЕЧЕНИЕ ДТЗ ЙОДИДЫ БЫСТРО БЛОКИРУЮТ ВЫХОД Т 3 И Т 4 ПРИМЕНЯЮТ ДЛЯ КРАТКОВРЕМЕННОЙ ТЕРАПИИ: 1. Подготовка больных к операции 2. Криз 3. В комбинации с тионамидами для ускорения нормализации тиреоидного статуса

ЛЕЧЕНИЕ ДТЗ ОФТАЛЬМОПАТИЯ 1. Преднизолон 40 -80 мг – 3 - 4 месяца 2. Утром капельно 300 мг/cутки три дня подряд каждые 7 дней до получения стойкого эффекта в комбинации с 20 мг преднизолона внутрь с постепенным снижением дозы

РАДИОАКТИВНЫЙ I 131 1. Расчет дозы на 200 – 300 г с учетом объема ЩЖ 2. Может назначаться при послеоперационном рецидиве 3. Отмена тиреостатика за 10 -14 дней 4. Противопоказания – беременность и грудное вскармливание 5. Менее предпочтительно при сочетании большого зоба с тяжелой ЭОП 6. Планирование беременности через год после лечения

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ 1. Предельно субтотальная резекция на фоне эутиреоза, достигнутого тиреостатиками 2. Предпочтительно при зобе больших размеров в сочетании с тяжелой ЭОП 3. Осложнения – парез гортани, гипопаратиреоз

Благодарю за внимание!