Диффузные заболевания соединительной ткани у детей (коллагенозы) группа

Диффузные заболевания соединительной ткани у детей (коллагенозы) группа заболеваний иммунопатологической природы с системной прогрессирующей дезорганизацией соединительной ткани и поражением микроциркуляторного русла. Системная красная волчанка (СКВ) Системная склеродермия Дерматомиозит Узелковый периартериит

Этиологические факторы Генетическая предрасположенность (данные эпидемиологических исследований). Пусковой механизм: вирусы (РНК-содержащие), хроническая персистирующая инфекция, передающаяся трансплацентарно. Разрешающий фактор: стрессовая ситуация, гиперинсоляция, переохлаждение, неоправданное введение белковых и химические препаратов.

Общие признаки в продромальном периоде Немотивированная слабость, гиподинамия; Снижение аппетита и массы тела; Лихорадка, устойчивая к действию антибиотиков, НПВС, и реагирующая на лечение ГК; Поражение кожи и слизистых; Суставной синдром; Лимфоаденопатия; Увеличение печени и селезенки; Стойкие моно- или поливисцериты

Системная красная волчанка (СКВ) системное аутоиммунное заболевание, вызванное генетически обусловленным нарушением иммунной регуляции, приводящим к образованию аутоантител к широкому спектру антигенных компонентов клетки и развитию иммунного воспаления. 4-250 : 100 000 населения. Северная Америка и Европа 1:40000 населения. Чернокожее население Америки более чаще и тяжелее. В 4,5 раза чаще девочки. Пик заболеваемости в 12-14 лет.

Этиология СКВ Генетические факторы: наличие семейных случаев, СКВ у 30% монозиготных и только у 5% дизиготных близнецов; ассоциация между предрасположенностью к СКВ и системой HLA. Факторы внешней среды: индукция СКВ после перенесенной вирусной инфекции; инсоляция (стимуляция апоптоза клеток кожи, экспрессия внутриклеточных АГ на поверхности мембраны); лекарственная индукция (изониазид, D-пеницилламин, гидралазин и др). Гормональный фактор: эстрогены способствуют иммунологический гиперреактивности, андрогены – иммуносупрессивное действие.

Патогенез СКВ Под влиянием пусковых факторов В-клеточная активация и пролиферация Продукция антител, образование иммунных комплексов Условия для персистенции ЦИК (в том числе антиядерные АТ) в высоких титров, отложения их в тканях. Наличие аутоантител к клеткам крови (лейко-, лимфо-, тромбопении, анемия). Отложение ЦИК в нелимфоидных тканях – активация комплемента, хемотаксис лейкоцитов – медиаторы воспаления – повреждение сосудов и развитие васкулита

Клиника СКВ Критерии диагностики по разработке Американской ревматологической ассоциации шифруются первыми буквами сочетания SOAP BRAIN MD: S — серозиты, плевральные или перикардиальные; O — оральные изъязвления слизистой оболочки; А — артриты; Р — фоточувствительность (photosensitivity), сыпь после пребывания на солнце; В — кровь (blood): изменения в анализе крови (гемолитическая анемия, лейкопения, лимфопения, тромбоцитопения); R — почки (renal): протеинурия (> 0,5 г/день) или цилиндрурия; А — антитела антиядерные; I — иммунные тесты (анти-dsДНК-антитела, анти-Sm-антитела, может быть ложная реакция на сифилис, LE-клетки); N — неврологические нарушения: судорожные припадки, психозы; М — сыпь (malar) в виде бабочки в носогубной области; D — дискоидная сыпь с появлением эритематозных пятен. Если есть 4 из 11 перечисленных проявления, ставят диагноз СКВ.

Клиника СКВ Кожа и слизистые (бабочка, капиллярит, люпус-хейлит). Суставы и мышцы: артралгии и артриты без нарушения функции, миалгии и полимиозиты. Серозиты Внутренние органы: миокардит, бородавчатый эндокардит, пневмонит, волчаночный нефрит, эрозии и язвы ЖКТ. Терминальный илеит. Поражение НС: полиневропатии, эпилептические припадки. Антифосфолипидный синдром: тромбоз, антитела к мембранным фофсфолипидам. Тромбоз мелких сосудов.

Диагностические критерии СКВ (E. M. Tan, A. S. Cohen, J. F. Fries et al. The 1982 revised criteria for the classification of systemic lupus erythematotus. Arthritis Rheum. 25: 1271 - 1277, 1982) Диагноз СКВ ставят, если в течение любого периода наблюдения присутствуют 4 из 11 критериев: 1. Эритема типа бабочки: Стойкая эритема (плоская или возвышенная) на скулах, обычно не захватывает носогубные складки 2. Дискоидная сыпь: Возвышающиеся с плотно сидящими чешуйками, закрывающими волосяные фолликулы, впоследствии замещаются атрофическими рубцами 3. Фотосенсибилизация: Сыпь, появляющаяся под действием солнечного света (по данным анамнеза или при осмотре) 4. Язвы слизистой рта и носоглотки: Обычно безболезненные (выявляются при осмотре) 5. Артрит: Без деформаций, поражение не менее 2 суставов, проявляющееся с увеличением их объема, болезненностью и выпотом 6. Серозит: Плеврит (боль в боку при дыхании в анамнезе или шум трения плевры при аускультации, плевральный выпот) или перикардит (изменения на ЭКГ или шум трения перикарда, перикардиальный выпот) 7. Поражение почек: Стойкая протеинурия (более 0,5 г/сут) или цилиндрурия (эритроцитарные, гемоглобиновые, зернистые, эпителиальные и смешанные цилиндры) 8. Поражение ЦНС: Эпилептические припадки или психозы, не связанные с применением лекарственных средств и метаболическими нарушениями: уремией, кетоацидозом, электролитными нарушениями 9. Гематологические нарушения: Гемолитическая анемия с ретикулоцитозом, или лейкопения (число лейкоцитов не более 4000 (мкл в степени -1) не менее чем при двух исследованиях крови), или лимфопения (число лимфоцитов не более 1500 (мкл в степени -1) не менее чем при двух исследованиях крови), или тромбоцитопения (число тромбоцитов не более 100000 (мкл в степени -1)), не связанная с приемом лекарственных средств 10. Иммунные нарушения: Наличие LE-клеток, или антител к нативной ДНК в сыворотке, или антител к Sm-антигену, или положительные нетрепонемные реакции, сохраняющиеся в течение 6 мес. при отрицательных результатах реакций иммунофлюоресценции - абсорбции и иммобилизации бледных трепонем 11. Антинуклеарные антитела: Постоянно повышенный титр антинуклеарных антител, выявляемых иммунофлюоресценции, не связанный с приемом лекарственных средств, вызывающих лекарственный волчаночный синдром.

Лабораторная диагностика СКВ Биохимическое исследование крови, О.АК, ОАМ. Анализ крови на LЕ-клетки, антинуклеарный фактор, антитела к ДНК. Иммунограмма, ЦИК. ЭКГ, ЭхоКГ. УЗИ органов брюшной полости. Проба Реберга. Рентгенография легких, спирография Осмотр глазного дна. Консультация отоларинголога, невролога, окулиста и др.

Лечение СКВ Преднизолон: при высокой активности 1-1,5 мг/кг/сут, при умеренной активности 0,5-1 мг/кг/сут. В течение 4-6 нед., уменьшение до поддерживающей 0,2 мг/кг/сут в течение 6-12 мес. При полисиндромном поражении пульс-терапия: в/в сверхвысокие дозы метилпреднизолона 10-30мг/кг (не более 1000 мг/сут) в течение 3 дней. При волчаночном нефрите – циклофосфамид, в/в пульс-терапия 1 раз в месяц 0,5-0,75 г/м2 в течение 6-12 мес., затем 1 раз в 3 мес. в течение 12-18 мес. При неэффективности циклофосфамида – циклоспорин 5 мг/кг/сут. Плазмаферез. Возможно применение ГК + азатиоприн 1-2 мг/кг/сут внутрь. Лечение АФС: прямые антикоагулянты (нефракционированный гепарин, низкомекулярные гепарины), непрямые антикоагулянты (ацетилсалициловая кислота). Антигипертензивные, антибиотики, симптоматические средства.

Диспансерное наблюдение пациентов с СКВ Диспансерный учет кардиоревматолога пожизненно. Осмотр кардиоревматолога ежемесячно, кардиоревматологический центр – 1 раз в 3 мес. Клинические и биохимические анализ крови ежемесячно. Углубленное исследование пораженных органов, иммунологические исследование не реже 2 раз в год. Освобождение от прививок в неактивную фазу – по эпид. показаниям.

Системная склеродермия (ССД) полисиндромное заболевание из группы диффузных болезней соединительной ткани, характеризующееся прогрессирующими фиброзно-склеротическими изменениями кожи, опорно-двигательного аппарата, внутренних органов и вазоспастическими нарушениями по типу синдрома Рейно. Заболеваемость взрослых 4,5-14 :1000000. Девочки чаще, чем мальчики (3-4:1) Начало в дошкольном и младшем школьном возрасте.

Этиология и патогенез ССД Этиология не установлена. Патогенез не изучен. Клеточный иммунитет, нарушение функции Т-хелперов, высвобождение цитокинов, повреждение эндотелия сосудов, неконтролируемая пролиферация фибробластов и синтез ими коллагена – фиброз. Гуморальный иммунитет: специфические аутоантитела. Нарушение микроциркуляции: деструкция эндотелия, утолщение стенки, сужение просвета, вазоспазм.

Критерии ССД (2 больших +1 малый) «Большие» критерии: склероз/индурация, склеродактилия, синдром Рейно. «Малые критерии»: сосудистые гастроинтестинальные (дисфагия, ГЭР) почечные (почечный криз, АГ) кардиальные (аритмия, сердечная недостаточность) легочные (легочный фиброз) скелетно-мышечные (контрактуры, артрит, миозит) неврологические (невропатия) Серологические (антинуклеарный фактор) Специфические антитела

Лечение ССД Пеницилламин 5-8 мг/кг/сут (тормозит синтез коллагена). ГК: преднизолон или метилпреднизолон 15-25 мг/кг/сут Метотрексат, циклоспорин, циклофосфамид. Улучшение микроциркуляции: препараты никотиновой кислоты, антикоагулянты, троскерутин, рутозид. Парафиновые, грязевые, озокеритовые аппликации.

«кисетный рот» Синдром Рейно

Дерматомиозит заболевание из группы ДЗСТ с преимущественным поражением проксимальных скелетных мышц, развитием мышечной слабости, лиловой эритемы кожи. 1,9:1 000 000 детей в возрасте до 16 лет. Чаще девочки 2:1. Пик заболеваемости в 3-5 и 7-9 лет.

Этиология и патогенез Триггеры: вирусы Коксаки, ЕСНО ВИЧ, тоскоплазмы, боррелии. Генетическая предрасположенность. Клеточный уровень: цитотоксическая активность Т-лимфоцитов в отношении миофибрилл. Гуморальный уровень: миозит-специфические антитела.

Клиника дерматомиозита Поражение кожи: эритематозные высыпания на лице с лиловым оттенком в параорбитальной области («дерматомиозитные очки»), в области декольте, над межфалаговыми суставами кистей. Ксеродермия, ломкость ногтей, алопеции. ПЖК: тестоватый или плотный отек. Поражение мышц: утомляемость, боли в мышцах, «симптом расчески», «симптом рубашки». Гнусавость, охриплость голоса, маскообразность лица, диплопия. Птоз век, нарушение дыхания. Гипотрофия мышц, контрактуры. Поражение суставов: артралгии, полиартрит (мелкие суставы кистей коленные и локтевые. Кальциноз, поражение внутренних органов (миокардит, перикардит, пневмонит, почечный синдром редко, ЖКТ).

Диагностика (Tanimoto etal, 1995). 1. Поражение кожи. а. Гелиотропная сыпь - краснофиолетовые эритематозные высыпания на веках. б. Признак Готтрона - краснофиолетовые шелушащиеся атрофическая эритема или пятна на разгибательной поверхности кистей над пястнофаланговыми и проксимальными межфаланговыми суставами. в. Эритема на разгибательной поверхности конечностей, над локтевыми и коленными суставами. 2. Слабость мышц проксимальных отделов конечностей и туловища. 3. Повышение активности креатинфосфокиназы и/или альдолазы в сыворотке крови. 4. Миалгии или болезненность мышц при пальпации. 5. Изменения на ЭМГ (короткие полифазные потенциалы моторных единиц со спонтанными потенциалами фибрилляции). 6. Обнаружение AT Jo1. 7. Недеструктивный артрит или артралгии. 8. Признаки системного воспаления (лихорадка более 37 С, увеличение концентрации СРБ или увеличение СОЭ более 20 мм/ч). 9. Гистологические изменения: воспалительные инфильтраты в скелетных мышцах с дегенерацией или некрозом мышечных фибрилл, активный фагоцитоз или признаки активной регенерации. При наличии первого и любых четырёх из последующих критериев диагноз дерматомиозита считают достоверным.